PELAYANAN REKAM MEDIS

No.Dokumen : P.10201/
/UKP.04 /14-LU/2023
SOP No. Revisi : 0
Tgl. Terbit : 26/01/2023
Halaman : 1/3
UPTD Ditandatangani oleh Ka.Puskesmas :
PUSKESMAS Siti Regina Anggraini, SKM.M.Kes
ULAK RENGAS NIP. 19860420 200804 2 002

1. Pengertian Berkas rekam medis adalah catatan informasi yang akurat

tentang data pasien yang meliputi catatan identitas pasien,
anamnesis riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, diagnosis, tindakan medis dan proses pengobatan
yang diberikan kepada pasien.

Pelayanan rekam medis adalah suatu proses kegiatan pencatatan

klinis dimulai pada saat pasien datang berobat hingga pasien
pulang

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan

pelayanan rekam medis.

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Nomor P.10201/021/UKP/15-

LU/2023 Tentang Penyelenggaraan Rekam Medis.

4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 tahun 2008

tentang Rekam Medis
2. Permenkes Nomor 43 tahun 2019 tentang Puskesmas.

5. Prosedur A. Alat dan Bahan

1. Rekam Medis
2. Alat tulis
3. Buku Register Pendaftaran
4. Tracer
B. Petugas
1. Petugas Pendaftaran
2. Petugas Rekam Medis
C. Langkah-Langkah
1. Petugas menyiapkan formulir dan catatan yang perlu
disiapkan yaitu;
a. Formulir-formulir dokumen rekam medis rawat jalan
b. Buku register pendaftaran pasien rawat jalan yaitu
 buku yang berisikan catatan identitas pasien sebagai
catatan pendaftaran
c. Tracer, yaitu sarana yang digunakan untuk mengontrol
penggunaan dokumen rekam medis, sebagai penanda
menggantikan rekam medis yang keluar dari rak filling.
2. Menanyakan kepada pasien yang datang apakah sudah
pernah berobat? Jika belum berarti pasien baru dan jika
sudah berarti pasien lama.
3. Pelayanan kepada pasien baru:
a. Petugas menanyakan identitas pasien secara lengkap
untuk dicatat pada formulir rekam medis pasien rawat
jalan yaitu kartu jaminan kesehatan (JKN), atau kartu
identitas (KTP atau KK)
b. Petugas membuat KIB (Katu Identitas Berobat) dengan
menempelkan nomer rekam medis pada kartu JKN atau
kartu identitas pasien, sebagai identitas pasien tersebut
saat kunjungan berikutnya
c. Petugas menanyakan keluhan utama pasien untuk
menentukan ruang pemeriksaan yang sesuai
d. Petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu
diruang tunggu yang sudah disediakan
e. Petugas mengantar dokumen rekam medis ke meja
tensi
f. Petugas meja tensi mengantar dokumen rekam medis
ke ruang pemeriksaan yang dituju.
4. Pelayanan kepada pasien lama:
a. Petugas menanyakan identitas dan KIB pasien.
b. Petugas mencari dokumen rekam medis di rak filling.
c. Petugas mengantar dokumen rekam medis ke meja
tensi
d. Petugas meja tensi mengantar dokumen rekam medis
ke ruang pemeriksaan yang dituju.

3/3
6. Diagram Alir

Petugas menyiapkan formulir dan catatan yang

perlu disiapkan yaitu;

Formulir-formulir dokumen RM
Buku register pendaftaran pasien
Tracer,

Menanyakan kepada pasien apakah sudah pernah berobat?

Pasien Baru/ Pasien Lama

Pelayanan kepada pasien baru:

Petugas menanyakan kartu JKN, kartu identitas (KTP atau KK) dan
mencatat di buku register dan RM baru
Petugas membuat KIB (Katu Identitas Berobat)
Petugas menanyakan keluhan utama pasien untuk menentukan
ruang pemeriksaan yang sesuai
Petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu diruang tunggu

Pelayanan kepada pasien lama:

Petugas menanyakan identitas dan KIB pasien.
Petugas mencari dokumen rekam medis di rak filling.

Petugas mengantar dokumen rekam medis ke meja tensi

Petugas meja tensi mengantar dokumen rekam

medis ke ruang pemeriksaan yang dituju.

7.Unit Terkait 1. Ruangan Pendaftaran

2. Ruangan Rekam Medis
3. Ruangan Pemeriksaan Umum
4. Ruangan Pemeriksaan Khusus
5. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
6. Ruangan KIA, KB,
7. Ruangan Tindakan

8. Dokumen 1. Rekam Medis

Terkait 2. Buku Register
3. Buku Transfer Pasien

2/3
9. Rekaman Historis Perubahan

No. Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl Mulai Diberlakukan

1. Kebijakan

2. Prosedur

3/3