PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (AUDIT REKAM MEDIS)

Problem Oriented Medical Record (POMR) adalah telaah tentang masalah-masalah

yang dianggap penting dicermati supaya segera dapat diatasi dan tidak berlangsung
terus di proses pelaksanaan pencatatan rekam medis.
Pencatatan berkas RM adalah suatu art (seni) karena ia adalah ekspresi apa yang
dianggap penting oleh pelakunya. Untuk mengurangi kesimpang siuran, Permenkes RM
telah dilengkapi supaya semua sistem pencatatan RM terlaksana secara standar (SOP).
Standarisasi tidak berarti memasung pelaku dengan peraturan yang kaku.
Standarisasi mengarahkan supaya pelaksanaan catatan berkas RM jadi optimal
dilengkapi dengan setidak-tidaknya catatan-catatan pelayanan yang minimal
(standar).
Pencatatan dikatakan seni ekspresi karena dapat dibuat bervariasi oleh setiap pelaku
sesuai dengan apa yang ia anggap tepat, sederhana dalam kecukupan, komunikatif
dilingkungan RS tetapi tetap memenuhi kuota kelengkapan seperti yang diatur dalam
SOP pencatatan.

Masalah Lain-Lain POMR

Selain masalah ketidak lengkapan pencatatan berkas, POMR diarahkan menelususri
problem-problem yang sering dilaporkan menjadi masalah di dalam pelaksanaan
administrasi RM di RS.
Masalah itu antara lain :

Sistem belum dirancang efisien dan efektif dapat memberikan kemudahan

pelaksanaan RM
Sebahagian Manajemen RS masih mengganggap RM sebagai
sistem pelengkap yang masih dapat diberlakukan seperti sistem masa lalu
Pihak manajemen tidak sepenuh hati mau mengembangkan sistem menjadi
lebih handal menghasilkan informasi penting
Sistem RM dirancang per Permenkes masih berorientasi administrasi manual.
Sekalipun ada menyebut komputerisasi, detail IT tidak tampil dalam buku-buku
Depkes.
Depkes sulit membuat standar kompu terisasi RM pada saat ini karena kesulitan
teknik pemerograman yang tidak mudah dimengerti oleh kebanyakan petugas
RM di RS termasuk dokter dan perawat.
Penyebaran IT khas RM di RS masih belum merata karena pemakai (dokter dan
perawat) tidak semua memiliki latar belakang pemakaian komputer di masa
pendidikan sebelumnya.

Makna Pemeriksaan Kelengkapan Berkas

Audit Rekam Medis berarti memeriksa berkas RM dari kemungkinan

ketidak lengkapan berkas dari atribut-atribut pencataan terutama oleh
petugas pelayanan medis (Dokter, Perawat di rumah sakit)
 Pelaksana Audit Kelengkapan berkas RM adalah petugas RM yang
disyahkan melalui SK Direktur RS.
Petugas secara konsisten melakukan pemeriksaan setiap berkas
pasien yang dinyatakan sdh pulang / keluar dari RS.

Temuan difokus
Temuan didaftarkan ke dalam catatan yang distruktur cukup mengandung item-item
yang dianggap penting setidak-tidaknya :
1.Kelengkapan catatan biodata standar RM
2.Pencatatan terbaca dan scientifik diagnosa awal / akhir
3.Nama dan Tanda tangan dokter dibubuhkan jelas
4.Pelaksanaan Informed Consent pada kasus yang memerlukan
5.Renstra dan Askep tercatat konsisten

Temuan boleh berkembang sesuai dengan kebijakan lokal RS tetapi esensinya tetap
memaksimalkan pelaksanaan ketentuan Permenkes 2008 yang berlaku, dan yang di
dukung oleh UUPK 2004.

Tujuan Kelengkapan Berkas Rekam Medis (POMR)

- Memastikan semua pencatatan tentang pelayanan medis/keperawatan terpenuhi
optimal sesuai standar kelengkapan yang tertulis di SOP masing-masing pelayanan.
- Menemukan bila ada kesilapan/kealpaan oleh petugas supaya segera dilengkapi oleh
pelaku yang bertanggung jawab.
- Bahan evaluasi tentang kinerja pelayanan memenuhi tuntutan disiplin pelayananyang
diatur oleh undang-undang.
- Memenuhi persyaratan pelaksanaan pelayanan kesehatan oleh rumah sakit.

Mekanisme Pelaksaan Audit Kelengkapan berkas RM

1.Segera setelah berkas dinyatakan siap pakai di bagian pelayanan,
berkas dikembalikan ke pos RM untuk direasembling
2.Berkas diaudit ttg kelengkapan yang disepakati dalam ketetapan SOP.
3.Bila ada kekurang lengkapan, berkas yang insufisien (tidak lengkap) diregistrasi,
ditulis masalahnya pada lembaran insufisiensi.
4.Berkas kemudian di ekspedisikan ulang ke bagian pelayanan terkait pasien supaya
segera dilengkapi oleh penanggung jawab.
5.Berkas kembali dikirim (ekspedisi) ke pos audit kelengkapan untuk proses
audit ulang sesuai dgn catatan pada insufisensi slip sebelumnya.
6.Semua temuan dicatat dalam buku registrasi berkas untuk rekapitulasi
7.Berkas kemudian diserahkan ke bagian koding , registrasi pelayanan,
indeksing dan simpan di rak berkas.
8.Rekapitulasi proses audit dilaporkan secara teratur, deskriptif untuk dapat
menggambarkan progres perbaikan dari waktu ke waktu.

PRIORITAS KONTRIBUSI REKAM MEDIS

Administrasi Sensus Ranap
Audit Klgkp Pengisian Berkas RM
Laporan Barber Johnson per Ruangan per Bulan.
Laporan 10 Besar Penyakit di Rwt Inap dan Morbiditas RL 6
Laporan RL (rutin) tentang Rwt Inap.