PELAYANAN REKAM MEDIS

No Dokumen : 63/UKP/KR.II/2023
No Revisi :-
SOP
Tanggal Terbit : 30/01/2023
Halaman : 1/3
dr. I GEDE PUTU
UPTD
DERA EKA ADNYANA
PUSKESMAS
NIP. 19870903 201503
KARANGASEM II
1 001

Pengertian Berkas rekam medis merupakan catatan infomasi yang akurat tentang data
pasien yang meliputi catatan identitas pasien, anamnesis, penetuan fisik,
perjalanan penyakit, pemeriksaan penunjang, diagnosis, tindakan medis, dan
proses pengobatan yang diberikan kepada pasien. Informasi yang ada pada
berkas rekam medis bersifat rahasia sehingga harus dijaga keamanan dan
kerahasiaannya
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah Pelayanan Rekam Medis

Kebijakan Surat keputusan Kepala UPTD Puskesmas Karangasem II Nomor

48/KR.II/2023 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat.
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam
Medis.
Alat dan Bahan 1. ATK

Langkah – 1. Petugas menyiapkan formulir dan catatan serta nomor rekam medis yang
langkah diperlukan untuk pelayanan. Formulir dan catatan yang perlu disiapkan
yaitu :
• Formulir-formulir dokumen rekam medis rawat jalan baru yang telah
diberi nomor rekam medis, yaitu formulir rekam medis yang belum
berisi catatan pelayanan pasien yang lalu.
 • Buku register pendaftaran pasien rawat jalan, yaitu buku yang berisi
catatan identitas pasien sebagai catatan pendaftaran.
• Buku ekspedisi, yaitu buku yang digunakan untuk serah terima
dokumen rekam medis agar jelas siapa yang menerimanya.
• KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien), yaitu kartu indeks yang digunakan
sebagai petunjuk pencarian kembali identitas pasien.
• KIB/KTPP (Kartu Identitas Berobat/ Kartu Tanda Pengenal Pasien),
yaitu kartu identitas pasien yang diserahkan kepada
2. Petugas menanyakan kepada pasien yang datang, apakah sudah pernah
berobat? Bila belum berarti pasien baru dan bila sudah berarti pasien lama
3. Pelayanan kepada pasien baru meliputi:
• Petugas menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk dicatat
pada formulir rekam medis pasien rawat jalan, KIB dan KIUP.
• Petugas menyerahkan KIB kepada pasien dengan pesan untuk
membawa kembali bila datang berobat berikutnya.
• Petugas menyimpan KIUP sesuai urutan nomor.
• Petugas menanyakan keluhan utamanya guna memudahkan
mangarahkan pasien ke poliklinik yang sesuai.
• Petugas menanyakan apakah membawa surat rujukan.
• Petugas menempelkan pada formulir rekam medis pasien rawat jalan.
• Petugas membaca isinya ditujukan kepada dokter siapa atau
diagnosisnya apa guna mengarahkan pasien menuju ke poliklinik yang
sesuai.
• Petugas mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu poliklinik
yang sesuai. Mengirimkan dokumen rekam medis ke poliklinik
4. Pelayanan kepada pasien lama meliputi :
Menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk dicatat pada formulir
rekam medis pasien rawat jalan, KIB dan KIUP
5. Setelah akhir pelayanan kegiatannya adalah :
• Petugas mencatat identitas pada buku register pendaftaran pasien
rawat jalan.
 • Petugas mencocokkan jumlah pasien dengan jumlah pendaftaran
pasien rawat jalan dengan kasir rawat jalan.
• Petugas mengantisipasi penggunaan nomor rekam medis, agar tidak
terjadi duplikasi.
• Petugas menggunaan formulir rekam medis, untuk pengendalian
penggunaan formulir rekam medis.
Petugas merekapitilasi jumlah kunjungan pasien baru dan lama, untuk
keperluan statistic puskesmas.
Bagan Alir -

Hal-hal yang perlu 1. Memastikan rekam medis dalam keadaan utuh, tidak rusak maupun
diperhatikan robek
2. Memastikan mencatat data pada rekam medis dengan benar dan tepat.
Unit terkait 1. Ruang pendaftaran
2. Ruang pemeriksaan umum
3. Ruang Unit Gawat Darurat (UGD)
4. Ruang Rawat Inap
5. Ruang Apotek
6. Ruang pemeriksaan KIA
7. Ruang pemeriksaan gigi
8. Ruang Imunisasi
9. Ruang Kebidanan/VK
10. Ruang KB
Dokumen terkait 1. Berkas Rekam Medis
2. Kertas kunjungan pasien
Rekaman Histori No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Perubahan diberlakukan