KUESIONER

GAMBARAN PENGETAHUAN MASYARAKAT

MENGENAI PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BUNGAH

IDENTITAS RESPONDEN
Nama :
Umur :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :

1. Apakah anda pernah mendengar tentang Perilaku Hidup Bersih dan

Sehat (PHBS)?
a. Pernah
b. Tidak pernah
2. Apakah anda mengetahui tentang PHBS?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda setuju mengenai PHBS?
c. Ya
d. Tidak
4. Apakah anda mengetahui apa saja Perilaku Hidup Bersih dan
Sehat?
(jawaban boleh lebih dari 1)
a. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
b. Memberi bayi ASI eksklusif
c. Menimbang bayi dan balita di posyandu
d. Menggunakan air bersih untuk keperluan Rumah Tangga
e. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
f. Menggunakan jamban sehat
g. Memberantas jentik dirumah
h. Makan buah dan sayur setiap hari
i. Melakukan aktifitas fisik setiap hari
j. Tidak merokok di dalam rumah

1
Centang pertanyaan dibawah ini yang menurut anda benar.

Jawaban
No. Pertanyaan
Ya Tidak
1. Pada saat Ibu melahirkan ditolong oleh tenaga kesehatan.
Setelah melahirkan Ibu tetap berkonsultasi kepada tenaga
2.
kesehatan.
Ibu memberikan ASI eksklusif pada bayi sampai usia 6
3.
bulan.
Ibu memberikan MP-ASI setelah bayi berusia lebih dari 6
4.
bulan.
5. Bayi atau balita selalu di timbang rutin setiap bulan.
Untuk keperluan mandi dan mencuci, keluarga
6.
menggunakan air bersih.
Air terlebih dahulu dimasak sampai mendidih sebelum
7.
diminum.
Sumber air bersih berjarak minimal 10 meter dari tempat
8.
pembuangan kotoran.
Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun sebelum
9.
makan.
Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun setelah
10.
BAB.
Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun setelah
11.
mencebok anak.
12. Keluarga memiliki jamban dirumah.
Jamban dirumah dilengkapi unit penampungan kotoran
13.
dan air.
Keluarga rutin melakukan pemberantasan jentik nyamuk
14.
khususnya pada tempat terbuka dan tergenang air.
Pemberantasan nyamuk dilakukan dengan cara 3M
15.
(Menguras, Menutup, Mengubur)
Anggota keluarga mengkonsumsi buah setiap hari selama
16.
1 bulan terakhir.
Anggota keluarga mengkonsumsi sayur setiap hari selama
17.
1 bulan terakhir.

2
 Anggota keluarga rutin melakukan aktivitas fisik /
18.
berolahraga minimal 3 kali / minggu.
Anggota keluarga tidak ada yang merokok didalam
19.
rumah.
Anggota keluarga tidak pernah merokok saat bersama
20.
bayi atau balitanya.