F.

010/PPU/2023

PEMERINTAH KOTA
YOGYAKARTA DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KRATON
PENGKAJIAN AWAL
Nama
Jl. Musikanan KT II/ 457 Yogyakarta Kode Pos :55131 Telp.(0274) 380883
Email : puskkt@jogjakota.go.id HOTLINE SMS : 08122780001
HOTLINE EMAIL : upik@jogjakota.go.id WEBSITE : www.jogjakota.go.id No RM

Pemeriksaan Fisik
Tekanan Darah :……………….mmHg Nadi :………………x/menit
Frekuensi Napas :……………….x/menit Suhu :………………0C

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada/tidak tahu  Tidak ada/tidak tahu 
Kejang Demam  Hipertensi 
TB  Diabetes Melitus 
Malaria  Stroke 
Typus  Jantung 
Demam Berdarah  Obesitas 
Jantung  Thalasemia 
Liver  ODGJ Berat 
Kanker  Asma 
Hipertensi 
Diabetes 
Asma 

Alergi
…………………………………………………………………………………………………………………..

Gizi
BB :………….. TB : ………….. LP:…………..
Status Gizi :
□ Underweight < 18,5 kg/m2  Obesitas I 25 – 29,9 kg/m2
□ Normal 18,5 – 22,9 kg/m2  Obesitas II > 30 kg/m2
□ Overweight 23 – 24,9 kg/m2

Apakah pengguna layanan terlihat kurus  Ya  Tidak

Apakah dalam 6 bulan terakhir ada penurunan BB  Ya  Tidak
Penurunan asupan makanan selama 1 minggu terakhir  Ya  Tidak
Pengukuran LILA untuk ibu hamil yang mengalami resiko KEK  Ya  Tidak Apakah pakaian
anda terasa longgar  Ya  Tidak
Apakah anda merasa lemah, loyo dan tidak bertenaga  Ya  Tidak

Faktor Resiko
□ Perokok aktif  Perokok pasif  Mengkonsumsi Alkohol
Psikologis
Riwayat gangguan jiwa di masa lalu  Ya  Tidak

Kondisi Psikologis Perilaku Psikologis

□ Tidak Semangat □ Kekerasan
□ Rasa tertekan □ Halusinasi
□ Depresi □ Waham
□ Sulit Tidur □ Mood Disorder
□ Cepat Lelah □ Gangguan Kesadaran
□ Sulit Konsentrasi □ Gangguan Interaksi Sosial
□ Sulit Berbicara
□ Merasa Bersalah
□ Cemas

Sosial Budaya
Status Pernikahan  Belum Kawin  Kawin  Duda/janda
Tinggal………………………………………………………………………….
Ada keyakinan tentang larangan imunisasi/KB □ Ya □ Tidak
Ada keyakinan larangan berobat di hari tertentu □ Ya □ Tidak
Ada kebiasaan sebelum ke faskes harus ke alternative □ Ya □ Tidak

Spritual
Rutinitas Ibadah  Ya  Tidak

Difabel
Kemandirian  Mandiri  Tergantung sebagian  Tergantung sepenuhnya

Resiko Jatuh
Jalan Sempoyongan □ Ya □ Tidak
Memegang pinggiran kursi/meja saat duduk □ Ya □ Tidak
Jalan Menggunakan alat bantu □ Ya □ Tidak

Pendidikan Kesehatan pada pasien/keluarga

Informasi tentang resiko penyakit 
Informasi tentang resiko tindakan 
Informasi tentang manajemen nyeri 
Informasi tentang diet 
Informasi tentang penggunaan obat 
Informasi tentang cata CTPS/etika batuk 
Informasi tentang jam konsultasi, biaya, tata tertib, fasilitas 

Assesment Nyeri
Yogyakarta, ……………………..

Petugas

(………………………………………)