“KLINIK BUDI LUHUR 3”

Ruko Metland Cibitung Blok 01 NO 8 Des. Telaga Murni

Kec. Cikarang Barat – Bekasi
Telp. (021) 89539532
Email : klinikbudiluhur3@gmail.com
KLINIK BUDI LUHUR 3

FORMULIR SKRINING KESEHATAN USIA 15-59 TAHUN / >60 TAHUN

KLINIK BUDI LUHUR 3

Nomor KTP Tanggal Periksa

Nomor JKN/BPJS Nomor RM
Nama Lengkap Nama Panggilan
Tempat Tgl Lahir Jenis Kelamin
Usia No. Tlp
Alamat Email
Agama
Pendidikan Terakhir Pekerjaan
Status Menikah/ Belum/ Janda/Duda Golongan Darah
DATA PRIBADI

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR

Pada Keluarga Pada Diri Sendiri

Diabetes Ya/Tidak/Tidak Tahu Diabetes Ya/Tidak/Tidak Tahu
Hipertensi Ya/Tidak/Tidak Tahu Hipertensi Ya/Tidak/Tidak Tahu
Penyakit Jantung Ya/Tidak/Tidak Tahu Penyakit Jantung Ya/Tidak/Tidak Tahu
Stroke Ya/Tidak /Tidak Tahu Stroke Ya/Tidak/Tidak Tahu
Asthma Ya/Tidak/Tidak Tahu Asthma Ya/Tidak/Tidak Tahu
Kanker Ya/Tidak/Tidak Tahu Kanker Ya/Tidak/Tidak Tahu
Kolestrol Tinggi Ya/Tidak/Tidak Tahu Kolestrol Tinggi Ya/Tidak/Tidak Tahu
PPOK Ya/Tidak/Tidak Tahu PPOK Ya/Tidak/Tidak Tahu
Thaliasemia Ya/Tidak/Tidak Tahu Thaliasemia Ya/Tidak/Tidak Tahu
Lupus Ya/Tidak/Tidak Tahu Lupus Ya/Tidak/Tidak Tahu

WAWANCARA

Merokok Ya/ Tidak Kurang Sayur dan Buah Ya/Tidak

Upaya Berhenti Merokok Ya/ Tidak Konsumsi Alkohol Ya/Tidak
Kurang Aktivitas Fisik Ya/ Tidak Stres/ SPQ 20 / AMT Ya/Tidak
HASIL PEMERIKSAAN
USIA 15-59 TAHUN USIA ≥60 TAHUN
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik
Tinggi Badan Tinggi Badan
Berat Badan Berat Badan
Lingkar Perut Lingkar Perut
Tekanan Darah Tekanan Darah
Ketajaman Pengelihatan Ketajaman Pengelihatan
Ketajaman Pendengaran Ketajaman Pendengaran
Deteksi Gangguan Mental
Emosional dan Perilaku ( SRQ)
Laboraturium
Gula Darah Sewaktu/Puasa
Kolestrol Total
Kolestrol HDL
Kolestrol LDL
Trigliserida

Cikarang Barat, …………….

Petugas Pasien

(………………………..) (……………….………..)