DATA PRIBADI
Nomor KTP 1708021512870002 Tanggal Periksa 07 Januari 2022
Nomor JKN/BPJS 0002592086286 Nomor RM
Nama Lengkap Hengki Saputra Nama Panggilan Hengki
Tempat Tanggal Suro Lembak, 15/12/1987 Jenis Kelamin Laki-laki
Lahir
Usia 34 No. Telp.
Alamat Suro Lembak Email
Agama Islam
Pendidikan Terakhir SMP Pekerjaan Swasta
Status Menikah / Belum / Janda/ Duda Golongan Darah
WAWANCARA
Merokok Ya / Tidak Kurang Sayur dan Buah Ya / Tidak
Upaya Berhenti Merokok Ya / Tidak Konsumsi Alkohol Ya / Tidak
Kurang Aktivitas Fisik Ya / Tidak Stres / SRQ 20 / AMT Ya / Tidak
HASIL PEMERIKSAAN
USIA 15-59 TAHUN USIA ≥60 TAHUN
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik
Tinggi Badan 167 cm Tinggi Badan cm
Berat Badan 62 kg Berat Badan kg
Lingkar Perut 40cm Lingkar Perut cm
Tekanan Darah 120/80mmHg Tekanan Darah mmHg
Ketajaman Penglihatan Normal / Tidak Ketajaman Penglihatan Normal / Tidak
Ketajaman Pengengaran Normal / Tidak Ketajaman Pendengaran Normal / Tidak
Deteksi Gangguan Mental Normal / Tidak Deteksi Gangguan Mental Normal / Tidak
Emosional dan Perilaku (SRQ) Emosional & Perilaku (AMT)
Laboratorium Laboratorium
Gula Darah Sewaktu/ Puasa mg/dL Kadar Gula Darah mg/dL
Kolesterol Total mg/dL Kadar Kolesterol mg/dL
Kolesterol HDL mg/dL
Kolesterol LDL mg/dL
Trigliserida mg/dL
Urin Rutin/Mikroskopis
Rujukan Ya / Tidak
Dirujuk ke Ujan Mas, 07 Januari 2022
Petugas,
........................................
........................................
........................................
Eki Prantika Sandy, S.Kep
NIP. 19880207 201505 1 001