PEMERIKSAAN TAHAP PERTAMA CALON JEMAAH HAJI

PUSKESMAS ……………………….
KABUPATEN KAPUAS HULU

Tanggal Pemriksaan : …………………………………………………………………..

Tempat Pelaksanaan : …………………………………………………………………..
Nama Dokter : …………………………………………………………………..
NIP : …………………………………………………………………..
Nama Jemaah : …………………………………………………………………..
Nomor Porsi : …………………………………………………………………..
Estimasi Keberangkatan : …………………………………………………………………..
Tanggal Lahir : …………………………………………………………………..

I. ANAMNESA
1 Keluhan Saat Ini
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
2 Riwayat Penyakit
Tekanan Darah Tinggi Ya/ Tdk Stroke Ya/ Tdk Sakit Jantung Ya/ Tdk

Batuk Lama Ya/ Tdk Hemoptoe Ya/ Tdk Asma Ya/ Tdk

Hipertiroid Ya/ Tdk Kencing Manis Ya/ Tdk Gastritis Ya/ Tdk

Appendisitis Ya/ Tdk Hematuria Ya/ Tdk Urolitiasis Ya/ Tdk

Piouri Ya/ Tdk Eksim Ya/ Tdk Alergi Ya/ Tdk

Hematochezia Ya/ Tdk Haemorroid Ya/ Tdk Kusta Ya/ Tdk

Malaria Ya/ Tdk Epilepsi Ya/ Tdk Keganasan Ya/ Tdk

CKD / Gagal
Gangguan Jiwa Ya/ Tdk Tumor Ya/ Tdk Ginjal / Cuci Ya/ Tdk
Darah
3 Riwayat Kebiasaan
Merokok Ya/ Tdk Minum Alkohol Ya/ Tdk Penyalahgunaan Ya/ Tdk
Narkoba
4 Riwayat Penyakit Keluarga
Tekanan Darah Tinggi Ya/ Tdk Eksim Ya/ Tdk Stroke Ya/ Tdk

Alergi Ya/ Tdk Sakit jantung Ya/ Tdk Kusta Ya/ Tdk

Batuk Lama Ya/ Tdk HIV/ AIDS Ya/ Tdk Batuk Berdahak Ya/ Tdk

Gangguan Jiwa Ya/ Tdk Asma Ya/ Tdk Keganasan Ya/ Tdk
CKD / Gagal
Hipertiroid Ya/ Tdk Kencing Manis Ya/ Tdk Ginjal / Cuci Ya/ Tdk
Darah

II. PEMERIKSAAN FISIK

Nadi (Kali/Menit) Pernafasan (kali/menit) Tekanan Darah (Sistol) Tekanan Darah (Distol)
Tinggi Badan (cm) Berat Badan (kg) Lingkar Pinggang (cm) Kekuatan Otot Tangan Kanan

Kekuatan Otot Tangan Kiri Kekuatan Otot Kaki Kanan Kekuatan Otot Kaki Kiri IMT (kg/m2)

Suhu (oC) Reflek Patologis (Positif/ Negatif)

Kepala Keterangan
Normal/ Abnormal

Mata Keterangan
Normal/ Abnormal

Telinga Keterangan
Normal/ Abnormal

Hidung Keterangan
Normal/ Abnormal

Tenggorokan Keterangan
Normal/ Abnormal

Gigi Keterangan
Normal/ Abnormal

Leher Keterangan
Normal/ Abnormal

Dada Keterangan
Normal/ Abnormal

Paru Keterangan
Normal/ Abnormal

Jantung Keterangan
Normal/ Abnormal

Abdomen Keterangan
Normal/ Abnormal

Anus/Rektum Keterangan
Normal/ Abnormal

Genitalia External Keterangan

Normal/ Abnormal

Ekstremitas Atas Keterangan

Normal/ Abnormal

Ekstremitas Bawah Keterangan

Normal/ Abnormal

Kelenjar Getah Bening Keterangan

Normal/ Abnormal

Kulit Integumentum Keterangan

Normal/ Abnormal

Kuku Keterangan
Normal/ Abnormal
III. PEMERIKSAAN JIWA
Demensia Keterangan
Ada Resiko/ Tidak Ada Resiko

Gejala-Gejala Psikotik Keterangan

Ada Resiko/ Tidak Ada Resiko

Episode Depresi Keterangan

Ada Resiko/ Tidak Ada Resiko
 Episode Manik Keterangan
Ada Resiko/ Tidak Ada Resiko

Gangguan Ansietas Keterangan

Ada Resiko/ Tidak Ada Resiko

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium
Darah Lengkap
Golongan Darah Kadar Hb (g/dL) Hit. Leukosit (mm3) Trombosit (mm3)

Eritrosit (mm3) Hit. Jenis Leukosit Netrofil (%) Hit. Jenis Leukosit Limfosit (%)

Hit. Jenis Leukosit Monosit (%) Hit. Jenis Leukosit Eosinofil (%) Hit. Jenis Leukosit Basofil (%)

Urin Lengkap
Warna (Kuning Muda, Kuning, Coklat Bau (Tidak Menyengat, Tajam Kejernihan (Jernih, Keruh)
Hijau/Biru, Putih, Merah, Hitam) Amis, Manis)

Bilirubin (Tidak Dilakukan, Darah Samar (Tidak Dilakukan, Glukosa (Tidak Dilakukan,
Positif, Negatif) Positif, Negatif) Positif, Negatif)

Protein (Tidak Dilakukan, - , +, ++, +++, ++++) Urobilinogen (mg/dl) Berat Jenis

Keton (Tidak Dilakukan, Positif Negatif) Sedimen

Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu (mg/dl) Kreatinin (mg/dl) SGOT (U/L)

SGPT (U/L) Kolesterol Asam Urat (mg/dl)

Pemeriksaan Laboratorium Tambahan *) Bila diperlukan

Serologi
TPHA (Tidak Dilakukan, Positif, Negatif) HBsAG (Tidak Dilakukan, Positif, Negatif)

VDRL (Tidak Dilakukan, Positif, Negatif) Anti HIV (Tidak Dilakukan, Positif, Negatif)

Napza
Opiat Canabis (Tidak Dilakukan, Positif, Negatif) Lainnya

Lainnya
BTA FESES
2. Pemeriksaan Radiologi
X Ray Thorax

Pemeriksaan Radiologi Lainnya *) Jika diperlukan

Radiologi Lainnya Status Keterangan
Normal/ Abnormal
 Radiologi Lainnya Status Keterangan
Normal/ Abnormal

Radiologi Lainnya Status Keterangan

Normal/ Abnormal

3. Pemeriksaan EKG
EKG

Pemeriksaan Lainnya *) Jika diperlukan

USG Treadmill

Lainnya Status Keterangan

Normal/ Abnormal

Lainnya Status Keterangan

Normal/ Abnormal

Lainnya Status Keterangan

Normal/ Abnormal

V. KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN

Kesimpulan Pemeriksaan

VI. DIAGNOSIS
Diagnosis(maks. 5)

VII. PENETAPAN TINGKAT RISIKO KESEHATAN

Risiko Tinggi Kesehatan
YA - Usia =< 60 + Penyakit

YA - Usia > 60 + Penyakit

YA - Usia > 60

VIII. SARAN
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….