2. Nomor Porsi : 0
3. N I K (16 Digit) :
I. ANAMNESA
Keluhan Medis Saat ini
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
RIWAYAT KEBIASAAN
Ya Ya Ya
Minum Menyalahgunakan
Merokok
Alkohol Narkoba
Tidak Tidak Tidak
RIWAYAT PENYAKIT
Kepala Hidung
Keterangan Keterangan
o Normal o Normal
o Abnormal o Abnormal
Mata Tenggorokan
Keterangan Keterangan
o Normal o Normal
o Abnormal o Abnormal
Telinga Gigi
Keterangan Keterangan
o Normal o Normal
o Abnormal o Abnormal
Leher Dada
Keterangan Keterangan
o Normal o Normal
o Abnormal o Abnormal
Paru Jantung
Keterangan Keterangan
o Normal o Normal
o Abnormal o Abnormal
Abdomen Anus/Rectum
Keterangan Keterangan
o Normal o Normal
o Abnormal o Abnormal
o Abnormal o Abnormal
o Abnormal o Abnormal
1. Pemeriksaan Laboratorium
VI. DIAGNOSIS
Diagnosa : ICD – X
1. ………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………………
2. RESIKO TINGGI
A. PENGUKURAN B. PENGUKURAN
KEBUGARAN I KEBUGARAN II
Metode Kebugaran 1 Metode Kebugaran 2
Rock Port Rock Port
Baik Baik
Cukup Cukup
Kurang Kurang
C. PENDAMPINGAN
1. OBAT
X. SARAN – SARAN
1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PKU – BTH
PEMANTAUAN K3JH
1.2.34.
5.
6.
7.
8..910.
. 11. TANGGAL ………………………………. NAMA DOKTER :
:
PEMERIKSAAN
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.22. HARI KE : ……………………………….
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.33. KATEGORI :
Non Suspect
Suspect
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.44. GEJALA Demam Lbh 38°C Mual Kaku Kuduk
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.55. DIAGNOSA : ………………………………………………………………… ICD – X
………………………………………………………………… ICD – X
………………………………………………………………… ICD – X
Pas Photo
NAMA : ………………………………………………………………………………..
NIK : ………………………………………………………………………………..
NO. PORSI :
PUSKESMAS : ………………………………………………………………………………..