ASESMEN PASIEN RAWAT INAP Nama : MUHAMAD SUTAN LUBIS

NO RM : 00-72-24-99

RS SUMBER Tgl Lahir / Umur : 15 Feb 1985 / 37 tahun 10 bulan 16 hari

WARAS
Tempelkan barcot / stiker identaitas pasien bila tersedia

ASESMEN AWAL MEDIS

ANAMNESIS

Keluhan Utama
Penurunan kesadaran dan gelisah sejak kemarin.

Riwayat Penyakit Sekarang

Penurunan kesadaran dan gelisah sejak kemarin tidak disertai
kejang/muntah/diare/demam.

Riwayat Penyakit Dahulu

Sirosis Hepatis Dekompensata e.c. Hep C kronik, Pansitopenia, Hipoalbumin

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Alergi
A. Obat         Tidak Ya, Sebutkan

B. Makanan        Tidak Ya, Sebutkan

C. Lainnya       

Riwayat Transfusi Darah

Belum Pernah Pernah, Tahun 2022

          Timbul Reaksi Alergi

Tidak Ya, Reaksi alergi yang timbul

Riwayat Kemoterapi
Belum Pernah Pernah, Kapan Berapa kali ?

Riwayat Radiologi
Belum Pernah Pernah, Kapan Berapa kali ?

Keadaan Umum Tampak sakit berat

Kesadaran Sopor

GCS
E: 1     M : 5     V :

2  

Informasi Pasien
BB TB/PB
60      kg      cm

LK LP
     cm      cm

LLA LD
     cm      cm

Tanda-tanda vital
TD Nadi
125/86      mmHg 130       x/menit

RR Suhu
40       x/menit 36.8       °C    
Pemeriksaan penunjang
sebelum rawat inap : CT scan kepala, CXR, Swab Ag C19, EKG cek DL, GDS, elektrolit, Ur, Cr, SGPT, Alb, AGD, Trop i,

Pemeriksaan Fisik
Kepala Normal       Mata Normal

THT Normal Leher Normal

Mulut Normal Thorax Normal

Paru-paru Simetri Pergerakan Normal

Pernapasan Normal Ronchi Normal

+/+
Wheezing Normal Irama jantung Normal
wh +/+
     Bunyi Jantung Normal Abdomen Normal
Bising Usus

     Umbilicus Normal Kulit & Sistem Normal

Limfatik

Tulang Belakang & Normal Sistem syaraf Normal

Anggota tubuh

     Penis Normal      Testis Normal

     Labia Minor Normal       Anus Normal

Ekstremitas Atas Normal      Bawah Normal

Lain lain

DIAGNOSIS

1. Diagnosis Kerja
ARDS, ALO, Efusi pleura kan

2. Diagnosis Banding
Hepatorenal Syndrome, Varis

PERENCANAAN PELAYANAN

1. Tindakan Medis atau

Operasi Ventilator, CVC, CDL, HD

2. Pemeriksaan Penunjang

3. Obat-obatan
Meropenem, omeprazole

4. Lain-lain

Diisi oleh dokter yang melakukan pemeriksaan Tanda tangan Dokter

Tanggal :    03-01-2023  

Waktu selesai, pukul : 08:01 Ferry, dr.