Kasus 2

PENGKAJIAN KEPERAWATAN Ketua TIM :

INTENSIVE CARE UNIT / HIGH CARE
UNIT
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.H.D.R Hari/ Tgl.Masuk : 13 April 2022
NRM :606522 Jam Masuk : 12.00 WIT
Diagnosa :Miastenia Gravis Dokter Pj :
J. Kelamin :Perempuan Dari Ruangan :
Alergi : Tidak ada IRD IRNA OK/RR
BB : 45 Kg, TB : 150 Cm Isolation Precation :
HIV TB HbsAG
RIWAYAT
Keluhan Utama : Sesak napas

Riwayat Alergi : Ya , Tidak

Riwayat Medis :

Transfusi Darah : Ya Tidak

Jenis : PRC WBC FFP
Reaksi Transfusi : Tidak Ada Ada………
  Status Mental/Kesadaran : CM Apatis Somnolent
Semi Koma Koma
 GCS : E: 4 V:X M:6
 Orinetasi : Waktu : Ya Tidak
Orang : Ya Tidak
Tempat : Ya Tidak
Situasi : Ya Tidak
 Berbicara : Jelas Kuat Afasia Reseptif
Afasia Ekspresif Disfasia
 Nyeri : Tidak Nyeri Nyeri, Pemicu : nyeri menelan dibagian leher karena
terpasang ETT
NEUROLOGI/BRAIN

Skala Nyeri : 3 (NRS)

 Nyeri mempengaruhi : Tidur Aktivitas Makan Konsentrasi Emosi

 Pupil : Kanan = 2,5 mm Kiri = 2,5 mm
 Refleks cahaya = Kanan +/- Kiri = +/-
 Neurovaskuler :
Kekuatan Motorik Tonus Otot ROM
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5

 Motorik : Desebrasi Dekordikasi

 Memori : Terbaru : Ya Tidak Masa lalu : Ya Tidak
 Refleks Muntah : Ya Tidak
 Facial Drop : Ya Tidak
 Refleks Patela (ka/ki) Refleks Tendon (biseps/triseps)
 Kernig sign : Ya Tidak, Babinski : Ya Tidak
Chaddock : Ya Tidak, Brudinsky: Ya Tidak
Lain-lain :
 Nervus Kranial :
Nervus I : Pasien hanya diam saja , penciuman Pasien tidak bisa dinilai
Nervus II : Penglihatan Pasien bisa dinilai, ada refleks saat diberi cahaya pada mata kanan
Nervus III,IV,VI : Pasien mampu menggerakan bola mata
Nervus V : Pasien mampu membuka mulut
Nervus VII : Pasien susah mengernyitkan dahi dan mengangkat alis
Nervus VIII : Pasien mampu mendengar bila dipanggil namun susah memberikan respon
Nervus IX : Pasien tidak mampu mengecap rasa
Nervus X : Pasien susah menelan air liur
Nervus XI : Pasien mampu mengangkat bahu
Nervus XII : Pasien susah menggerakan lidah
Lain-lain :
 Alasan Masuk ICU : Sebelum Pasien masuk ke ICU pada tanggal 13 April 2022 Pasien pernah dirawat
dengan sakit yang sama 1 tahun yang lalu. Pasien dirujuk dari RS sebelumnya dengan keluahn sesak
napas dan diagnosa Miastenia Gravis. Pada saat pengkajian kesadaran Pasien Composmentis dengan
GCS : 10. E : 4 VX M 6 terpasang monitor dengan tanda-tanda vital : T : 112/73 mmHG, HR : 58
kali/menit, RR : 12 kali/menit, suhu 36 0C, terpasang kateter dengan jumlah urine, terpasang ETT yang
disambungkan dengan ventilator model sim v
  Pernapasan : 12 x/menit
 Terapi Oksigen : √Nasal Kanul RM NRM Ventilator, jenis SIMV
√
 Irama : Reguler Ireguler
√
 Bentuk Dada : Normal Pigeon Chest Barrel Chest Funnel Chest
Simetris Asimteris
 Jalan Napas : Spontan
ETT size 6,5 .Jarak dimulut 22 cm, Cuf Pres 30cm/H2O
RESPIRATORY/REATHING

 Pola Napas : Apnea Bradipnea Tachipnea Orthopnea

Kusmaul Hiperapnea Chynestoke
 Bunyi Napas: Vesikular Bronkhial Bronkhovesikular
Ronchi Wheezes Krakels
 Bau Napas : Tidak bau Asam Amoniac Alkohol
 Batuk : Spontan Stimulus dengan suction
 Warna bibir /mukosa : Pink Pucat Sianosis

INTERPRETASI AGD :
PH : 7,534
Po2:219.1
Hco3 : 28,2
Be : 5,3

 TD : 112/73 mmHG
 Nadi : 58 kali/menit, Kualitas nadi Reguler dan kuat
 CRT : 2 detik Spo2 : 100%
 Bunyi Jantung : S1 S2 S3 S4 Murmur Gallop
 Irama : Reguler Irreguler
 Ictus Cordis. Lokasi……..
CARDIOVASKULER/BLOOD

 Kulit : Pink Pucat Jaudice Sianotik Hangat Panas Dingin

 Konjuctiva : Merah Anemis
 Udem : Generalisata,lokasi Sakral Ankle Etc,
 NVD sign : Pain Pale Pulse Parase Parastesia
 Drain/WSD :
  Kateter Urine : Tidak, Ya, Ukuran
 Urin : 200 cc, Warna : kuning , Bau : amoniak

BLADDER

Distensi KK : Ya Tidak
 Bladder : Hematuria Nokturia Oliguria Poliuria Protein uria Urgency
Retensi Enuresis Inkontinensia, kapan……
 Hiperprostat : Ya Tidak
 Kebutuhan cairan : 90 cc/BB/Jam ( Rumus : 2 cc/KgBB/Jam)

 Abdomen : Datar Acites, lingkar perut…..cm Distensi

Hepatomegali Timpani Nyeri
Massa Lain-lain
 Mual Muntah TAK
 Bising usus Normal ( 6-7 kali/menit) Tidak ada Hiperaktif
BOWEL

 Diet Biasa Lunak Khusus , Jenis diet :pasien puasa

 Pemenuhan : Oral NGT,ukuran 18 cm Parenteral
 Stoma Ya, diameter stoma……..cm, kondisi stoma…..
Tidak
 Konsistensi Padat Encer Berampas Belum BAB sudah 4 hari
 Eliminasi Usus : Normal Konstipasi Diare Melena Flatus Pengunaan laksatif
 Frekwensi BAB :…………kali/hari, warna…….

Keterangan lain :

Bartel Index : 4 ( ketergantungan total)

Norton scale : 14 (resiko sedang decubitus)
Klien memberi isyarat bahwa oksigen yang diberikan tidak terasa olehnya dan selalu memegang dadanya karena
merasa sesak. Klien diberi posisi duduk dengan 90 0. Terlihat banyak air liur yang keluar dari rongga mulut
klien.
  Kondisi kulit secara umum : baik, tidak ada luka , pucat
 Ektremitas : Gerak bebas Parastesia Hemiparase
Paraparese Paralisis Kelelahan Nyeri pada sendi…….
 Fraktur : Tidak ada Terbuka Tertutup Gips Spalak K- Wire
 Kompartemen Syndrom : Ya Tidak
 Dekubitus : Ya, Grade………Lokasi………..Luas……

Gambarkan :
MUSKULUSKELETAL

 Luka : Tidak, Lokasi :

Gambarkan :

RIWAYAT PENYAKIT :

No Penyakit Lama Menderita Riwayat Rawat Status saat ini

Inap/pemeriksaan/pengobatan
1. Miastenia Gravis 6 tahun 1 minggu Sakit yang sama yaitu Miastenia
Gravis dengan gagal napas
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Rentang normal Interpretasi

3
13/04/2022 WBC 4,9 (10 /UL)
RBC 3,18(106/UL)
HGB 11,4 g/dl
HCT 34 %
PLT 275 (103/UL)
MCV 85 gr/dl
MCH 29
MCHC 34
PLT 275
MPV 6,1
PCT 0.00
PDW 10,0
NEU 83,0
LYM 13,7
MON 3,3
EOS 0.0
BAS 0.0
HEMATOLOGI
PT 10.9
INR 1.06
APTT 19,6
KIMIA DARAH
GDS 153
FUNGSI GINJAL
Ureum 20
Kreatinin 0,51
FUNGSI HATI
SGOT 13
SGPT 14
Bilirubun Total 0,37
Albumin 3,8
ELEKTROLIT
Natrium 139
Kalium 3.9
klorida 112

15/4/2022 PH 7,534
P02 219.1
HCO3 28,2
BE 5,3
PEMERIKSAAN PENUNJANG :

No Tanggal Jenis pemeriksaan Karakteristik hasil Interpretasi Hasil

1 13/4/2022 Foto toraks AP dan  Tampak konsodalitas Pneumonia Dekstra
No PA inhomogen pada lapang kanan
paru bawah
 Cor: CTI Normal,aort normal
 Kedua sinus dan diafragma
baik
 Tulang-tulang intak dan
jaringan lunak disekitarnya
baik

TERAPI (OBAT, CAIRAN, NUTRISI)

Tanggal Obat/Cairan/Nutr Dosis/Rute Mekanisme kerja Tujuan
isi
15/04/2022 KAEN 3 B 1500 cc/24 jam/IV
Mestinon 60 mg/4 jam/NGT
Dexamethazone 5 mg/8 jam/IV
Sucralfat 500 mg/8 jam/ NGT
Levofloxacin 750 mg /24 jam/IV

Fentanyl 30 mcg/jam/ SP
Ranitidin 50 mg/12 jam/ IV
Furosemida 10 mg/8 jam/ IV
Combivent 1 ampul/8 
jam/nebulizer

16/03/2022 Meropenem 1 gr/12 jam/IV

Atropine 1 gr/24 jam/IV

ALAT-ALAT YANG DIGUNAKAN

Tanggal
No Nama alat Hal-hal yang perlu diobservasi Tujuan
dipasang
1 ETT 13/4/2022  
2 NGT 13/4/2022 
3 Kateter 13/4/2022 
urine