LAPORAN KASUS 2

KEPERAWATAN KRITIS
HEMOPTISIS MASIF
MINGGU I

OLEH :
MELYANI TUTI (R014192021)

Preceptor Institusi :
(Yunita Nurmalasari., S.Kep.,Ns.,M.Kep)

PROGRAM STUDY PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASADDUNIN
MAKASSAR
2021
 KASUS

Hemoptisis Masif

Seorang pria berusia 61 tahun dibawa ke unit gawat darurat (UGD) dilaporkan muntah darah. Dia tidak
dapat berbicara karena darah membanjiri orofaring dan gangguan pernapasan parah. Jalan nafas
diamankan dengan intubasi trakea. Bilas lambung tidak menunjukkan perdarahan aktif. Pasien
kemudian batuk dan mengisi sirkuit ventilator dengan darah merah cerah. Pengujian laboratorium
menunjukkan hemoglobin 8 mg/dl (normal: 12,7-17,1 mg/dl), jumlah trombosit 260×10^3/μl (normal:
157-414x10^3/ul), INR 1,1 (normal: ≤ 1,10) dan PTT 35 detik (normal: 25-35 detik). Rontgen dada
menunjukkan area yang mencurigakan untuk bronkiektasis di Lobus Kiri Bawah (LLL) dan konsolisasi
di Lobus Kanan Bawah (RLL) dan Lobus Kanan Atas (RUL) (Gbr. 26.1).

Pasien dipindahkan ke perawatan intensif (ICU). Bronkoskopi fleksibel tidak menunjukkan perdarahan
aktif tetapi darah terlihat di segmen superior dari Lobus kanan bawah. kejadian dari hemoptisis
diperkirakan terjadi 500 ml. Pasien diposisikan di sisi kanan bawah dan secara agresif dilakukan suction
melalui selang endotrakeal. Intubasi bronkus batang kiri tidak berhasil karena visibilitas yang buruk
akibat darah di saluran napas dan penggunaan tabung endotrakeal. CT Scan dengan kontras
menunjukkan konsolidasi lobus kanan bawah terkait atelektasis. Ada penyempitan bronkus lobus kanan
atas oleh kepadatan jaringan lunak (Gbr. 26.2).
Angiografi bronkial dilakukan. Arteri bronkial kanan dan kiri keduanya muncul dari satu batang. Arteri
bronkial kiri relatif kecil tanpa adanya pembuluh darah yang abnormal. Di sebelah kanan, pembuluh
darah dibagi menjadi cabang ke lobus atas dan cabang lobus kanan bawah yang agak membesar dengan
hiperemia (vol. darah meningkat) di lobus bawah, berhubungan dengan area konsolidasi paru-paru.
Arteri bronkial lobus kanan bawah mengalami embolisasi dan setelah embolisasi tidak ada aliran di
arteri bronkial lobus kanan bawah (Gbr. 26.3).

Segera setelah itu, terjadi episode lain dari hemoptisis masif, yang menyebabkan sirkuit ventilator terisi
dengan darah. Hal ini dikaitkan dengan hipotensi yang berhubungan pada vaskular, hipoksemia yang
memburuk, dan bradikardia. Sebuah tabung endotrakeal lumen ganda dipasang, dan kedua sisi kanan
dan kiri diventilasi. Pasien menjadi lebih stabil dengan menurunnya kebutuhan vasopressor (anti
hipotensi). Lobektomi kanan bawah dilakukan.
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN ICU
IDENTITAS KLIEN
NAMA : Tn. Hari/Tgl. Masuk : -

NRM :- Jam Masuk :-

DIAGNOSA : Tgl pengkajian : -

Hemoptisis Masif / batuk darah
Dokter PJ :-
J. KELAMIN : Laki-Laki
Dari Ruangan :
UMUR : 61 Tahun IGD IRNA OK/RR

ALERGI : - Isolation Precation :

HIV TB HbSAg
BB /TB : - Kg/- Cm
Lainnya :

RIWAYAT
Keluhan Utama :
Muntah darah

Riwayat Alergi : Ya , ....... Tidak

Riwayat medis :
Di UGD Jalan nafas diamankan dengan intubasi trakea. Bilas lambung tidak menunjukkan
perdarahan aktif. Pasien kemudian batuk dan mengisi sirkuit ventilator dengan darah merah
cerah. Pengujian laboratorium menunjukkan hemoglobin 8 mg/dl (normal: 12,7-17,1 mg/dl),
jumlah trombosit 260×10^3/μl (normal: 157-414x10^3/ul), INR 1,1 (normal: ≤ 1,10) dan PTT
35 detik (normal: 25-35 detik). Rontgen dada menunjukkan area yang mencurigakan untuk
bronkiektasis di Lobus Kiri Bawah (LLL) dan konsolisasi di Lobus Kanan Bawah (RLL) dan
Lobus Kanan Atas (RUL)

Transfusi darah : Ya,waktu terakhir

Jenis PRC WBC FFP Lainnya

Tidak

Reaksi Transfusi : Tidak ada Ada :……….

 Status Mental/Kesadaran :
CM Apatis Somnolen Semi koma Koma

 GCS : E- M- V-

 Orientasi Waktu : Ya Tidak

Orang : Ya Tidak
Tempat : Ya Tidak
Situasi : Ya Tidak
  Berbicara: Jelas Kuat Afasi Reseptif Afasia Ekspresif Disfasia

 Nyeri : Tidak nyeri Nyeri, Pemicu luka post operasi thyroidektomi

Skala nyeri -
Ket :

RINGAN SEDANG BERAT

 Nyeri Mempengaruhi : Tidur Aktivitas Makan Konsentrasi Emosi

 Pupil : Kanan = - mm Kiri = - mm

 Refleks Cahaya = Kanan + Kiri = +

 Neurovaskuler
Kekuatan Motorik Tonus Otot/ ROM (pasif)
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 Lemah Lemah
01 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 Lemah Lemah

 Motorik : Desebrasi Dekortikasi

 Memori : Terbaru Ya Tidak

NEUROLOGICAL/BRAIN

 Reflex Muntah : Ya Tidak

 Facial Drop : Ya Tidak

 Refleks Patella (Ka/Ki) : +/+ Refleks Tendon (bisep/trisep) : +/+

 Kernig Sign Ya Tidak Babinsky Ya Tidak

 Chaddock Ya Tidak Brudinsky Ya Tidak

Lain-lain : …………….
Ket : -

 Nervus Kranial :
Nervus I: - Nervus II: - Nervus III,IV,VI : -
Nervus V: - Nervus VII: - Nervus VIII: -
Nervus IX: - Nervus X: - Nervus XI: -
Nervus XII
Lain-lain: …………..
  Pernapasan : gangguan pernapasan parah

 Terapi Oksigen : Nasal kanul RM NRM Ventilator

 Irama : Reguler Irreguler

 Bentuk Dada: Normal Pegeon Ches Barrel chest Funnel chest

Simetris Asimetris

 Jalan Napas : Spontan OPA ETT Jarak di mulut Trakeostomi

 Pola Napas : Apnea Bradipnea Takipnea Orthopnea

RESPIRATORY/BREATHING

Kusmaul Hiperapnea Chyne Stokes Dispnea

 Bunyi Napas : Vesikuler Bronkhial Bronkhovesikuler

Ronkhi Wheezing Crackles

 Bau Napas : Tidak bau Asam Amonia Alkohol

 Batuk : Spontan Stimulus dengan suction

INTERPRETASI AGD :
 Warna Bibir/Mukosa : Pink Pucat Sianosis -

Ket :

Rontgen dada bronkiektasis di Lobus Kiri Bawah (LLL) dan konsolisasi di Lobus Kanan
Bawah (RLL) dan Lobus Kanan Atas (RUL). Konsolidasi lobus kanan bawah terkait
atelektasis. Visibilitas yang buruk akibat darah di saluran napas dan penggunaan
endotrakeal. Penyempitan bronkus lobus kanan atas oleh kepadatan jaringan lunak.
Angiografi dengan CT Scan cabang lobus kanan bawah yang agak membesar dengan
hiperemia (vol. darah meningkat) di lobus bawah. Arteri bronkial lobus kanan bawah
mengalami embolisasi (sumbatan) dan tidak ada aliran di arteri bronkial lobus kanan
bawah. Sebuah tabung endotrakeal lumen ganda dipasang, dan kedua sisi kanan dan kiri
diventilasi.
  TD : hipotensi S: -

 Nadi :- x/mnt , Kualitas Nadi: Reguler Ireguler Bradikardi Takikardi

 CRT : - dtk Sp02 : -

 Bunyi jantung : S1 S2 S3 S4 Murmur Gallop

CARDIOVASKULAR/BLOOD

 Irama : Reguler Irreguler

 Ictus cordis, Lokasi : -

 Kulit : Pink Pucat Jaundice Sianotik Hangat Panas Dingin

 Konjungtiva : Merah Anemis

 Udem : Generalisata , Lokasi Sakral Ankle ekstemitas

 NVD Sign : Pain Pale Pulse Parase Parastesia

 Drain/WSD : -

Ket.
Episode lain dari hemoptisis masif, yang menyebabkan sirkuit ventilator terisi dengan
darah. Hal ini dikaitkan dengan hipotensi yang berhubungan pada vaskular, hipoksemia
yang memburuk, dan bradikardia.

 Kateter Urin : Tidak Ya, Ukuran : -

 Urin : -jam Warna : - Bau : -

 Distensi kandung kemih : Tidak Ya

BLADDER

 Bladder : Hematuria Nokturia Oliguria Poliuria Proteinuria Urgency


Retensi Enuresis Inkontinensia, Kapan……….
 Hiperprostat : Ya Tidak

Ket : -
  Abdomen: Datar Asites, Lingkar perut……cm Distensi Hepatomegali

Timpani Nyeri Tekanis Massa Lain……….

 Mual Muntah TAK

 Bising usus: Normal Tidak ada Hiperaktif

 Frekuensi : -

 Diet : Biasa Lunak Khusus

BOWEL

 Pemenuhan: : Oral NGT, Ukuran 14 Parenteral

 Stoma : Ya, Diameter Stoma……….cm, kondisi stoma…………………..

Tidak

 Konsistensi: Padat Encer Berampas

 Eliminasi Usus : Normal Konstipasi Diare Melena

Flatus Penggunaan Laksatif

 Frekuensi BAB : `belum BAB Warna: ………..
Ket : -
  Keadaan Umum klien: Lemah
 Kondisi kulit secara umum : pucat

 Ekstremitas : Gerak Bebas Parastesia Hermiparase Paraparese
Paralisis Kelelahan Nyeri pada sendi

 Fraktur : Tidak ada Terbuka Tertutup GIPS Spalak K-Wire

 Kompartemen Syndrom Ya Tidak

 Dekubitus : Ya, Lokasi: genitalia Luas: - cm

Tidak
Gambarkan
MUSKULOSKELETAL/KULIT

Tidak

 Luka : Ya, Lokasi : -

Gambarkan
Operasi lobektomi kanan dilakukan

Tidak
 PKDM

Hemoptitis masif

Ekspektora darah atau dahak bercampur dari saluran napas bawah dan parenkim paru
Jumlah kuantitas darah ≥ 100 ml/24 jamatau 50 ml/episode batuk disertai ketidakstabilan hemodinamik

Tuberkulosis (35%) Pneumonia (jarang) Bronkitis dan Infeksi Jamur Paru Fibrosis
Bronkiektasis Kistik

Angioinvasi
kerusakan parenkim Pneumococus Hipervaskularisasi
Klebsiella pneumonia Infeksi/penarikan dan anastomisis
paru dan PD
Staphylococus fibrosis alveolar arteri bronkial
Misetoma
(infeksi
Dekstruksi inflamasi granulomatosa)
inflamasi destruksi tulang
lokal Hipertensis
rawan dinding pulmonar
bronkus kerusakan
Peningkatan parenkim dan
Ulserasi bronkus, produksi sputum struktur vaskuler
nekrosis pembuluh bercampur darah Hipertrofi paru
darah alveoli bagian bronkial
distal Infark paru dan
Tekanan sistemik perdarahan
Ruptur aneurisma bronkial meningkat
rasmussen
Pecah pembuluh
darah bronkial
RESIKO Tindakan Darah memenuhi Difusi GANGGUAN
INFEKSI jalan masuk
invasif Syok Hemoragik (batuk darah saluran O2/CO2 PERTUKARAN
kuman/bakteri (lobektomi 500 ml, Hb 8 dan Hipotensi) pernapasan terganggu GAS
)

RESIKO SYOK KETIDAKEFEKTIFAN

SIRKULASI PERIFER
 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH KEPERAWATAN

1 DS :
 klien mengatakan mengalami gangguan
pernapasan/distres pernapasan parah

DO :
 pasien batuk darah
 Rontgen dada : Konsolidasi lobus kanan bawah terkait
atelektasis. Visibilitas yang buruk akibat darah di saluran GANGGUAN PERTUKARAN GAS
napas dan penggunaan endotrakeal. Penyempitan b.d. ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
bronkus lobus kanan atas oleh kepadatan jaringan lunak. dan perubahan membran alveolar-kapiler
 Angiografi dengan CT Scan : cabang lobus kanan bawah
yang agak membesar dengan hiperemia (vol. darah
meningkat) di lobus bawah. Arteri bronkial lobus kanan
bawah mengalami embolisasi (sumbatan).
 klien menggunakan ventilator
 harusnya terdapat nilai AGD tp dikasus tidak disebutkan

2 Faktor risiko :
 Klien mengatakan muntah darah
 Tekanan darah hipotensi
 Klien tampak lemah dan pucat
 sirkuit ventilator terisi dengan darah/hemoptisis
diperkirakan terjadi 500 ml RESIKO SYOK
 hipoksemia yang memburuk f.r. kehilangan darah/hipotensi
 bradikardia
 hemoglobin rendah 8 mg/dl
 harusnya terdapat jumlah status cairan, seperti derajat
dehidrasi, jumlah urine output, dan warna mukosa

3. Faktor risiko :
 klien dilakukan Lobektomi kanan bawah
 hemoglobin rendah 8 mg/dl RISIKO INFEKSI f.r. penurunan Hb
 baiknya terdapat nilai WBC dan pengukuran suhu tp dan prosedur infasif
dikasus tidak disebutkan

4 DS :-
DO :
 hipotensi
 bradikardia KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI
 hemoglobin rendah JARINGAN PERIFER f.r kehilangan
 hipoksemia yang memburuk darah/hipotensi
 harusnya terdapat nilai CRT, nilai jumlah TD, Nadi,
Pernapasan, status sirkulasi perifer dan organ
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

PRIORITAS DIAGNOSA
1 GANGGUAN PERTUKARAN GAS
b.d. ketidakseimbangan ventilasi-perfusi dan perubahan membran alveolar-
kapiler
2 RESIKO SYOK
b.d. kehilangan darah/hipotensi
3 RISIKO INFEKSI
f.r. penurunan Hb dan prosedur infasif
4 KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN PERIFER
f.r kehilangan darah/hipotensi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC

1 GANGGUAN PERTUKARAN GAS PEMANTAUAN RESPIRASI
PERTUKARAN GAS Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor pola napas
b.d. ketidakseimbangan keperawatan 8x24 jam 2. Monitor kemampuan batuk efektif
ventilasi-perfusi dan pertukaran gas meningkat 3. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
perubahan membran dengan kriteria hasil:
4. Auskultasi bunyi napas
alveolar-kapiler 1. Sesak/batuk berkurang
DS : 5. Monitor saturasi Oksigen
2. TTV dalam rentan
 klien mengatakan 6. Atur pemantauan respirasi sesuai
normal
mengalami gangguan kondisi pasien
3. Klien tidak
pernapasan parah gelisah/agitasi MANAJEMEN JALAN NAPAS
/distres pernapasan 4. Warna kulit tidak 1. Monitor bunyi napas tambahan
parah pucat (ronki)
5. Frekuensi napas dalam 2. Monitor jumlah konsistensi dan
DO :
 pasien batuk darah rentan normal 14- warna sputum
20x/mnt 3. Pertahankan kepatenan jalan napas
 Rontgen dada :
6. tidak ada penggunaan seperti head tilt dan selang
Konsolidasi lobus
otot bantu pernapasan ventilator
kanan bawah terkait
7. tidak ada suara napas MANAJEMEN VENTILASI
atelektasis.
tambahan MEKANIK
Visibilitas yang buruk
8. roncki berkurang 1. Monitor efek ventilator terhadap
akibat darah di saluran
9. pola napas normal status oksigenasi
napas dan penggunaan
10. nilai lab (AGD) dalam 2. Monitor penyapihan ventilator
endotrakeal.
batas normal 3. Monitor efek negatif penggunaan
Penyempitan bronkus
ventilator (deviasi trakea, penurunan
lobus kanan atas oleh
curah jantung)
kepadatan jaringan
 lunak. 4. Monitor tekanan darah, diaforesis
 Angiografi dengan CT dan status mental
Scan : cabang lobus 5. Monitor gangguan mukosa oral,
kanan bawah yang agak nasal, trakea dan laring
membesar dengan 6. Atur posisi kepala 45-600 untuk
hiperemia di lobus mencegah aspirasi
bawah. 7. Reposisi pasien tiap 2 jam jika perlu
Arteri bronkial lobus 8. Lakukan perawatan mulut
kanan bawah 9. Siapkan bag valve mask untuk
mengalami embolisasi antisipasi malfungsi mesin
(sumbatan). ventilator
 Klien menggunakan 10. Kolaborasi pemilihan metode
ventilator
ventilator

2 RESIKO SYOK STATUS CAIRAN PEMANTAUAN CAIRAN

f.r. kehilangan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor frekuensi dan kekuatan
darah/hipotensi keperawatan 1x24 jam nadi
cairan meningkat dengan 2. Monitor TTV
faktor risiko kriteria hasil:
3. Monitor elastisitas/turgor kulit
 Klien mengatakan muntah 1. kekuatan nadi perifer
4. Monitor jumlah dan warna urine
darah meningkat
 Tekanan darah hipotensi
5. Monitor hasil lab yang
2. turgor kulit normal
 Klien tampak lemah dan mengindikasikan adanya
3. tekanan darah
pucat kekurangan cairan dan perdarahan
meningkat/normal
 sirkuit ventilator terisi 6. Indentivikasi tanda-tanda terjadinya
4. nadi dalam rentan
dengan darah/hemoptisis hipovolemia
normal 60-100x/mnt
diperkirakan terjadi 500
5. pemeriksaan lab dalam
ml MANAJEMEN HIPOVOLEMIA
rentan normal :
 hipoksemia yang 1. Hitung kebutuhan cairan (data
memburuk
Hb : 12.7-17.1 g/dl
yang terbatas sehingga tidak
 bradikardia Ht : 40- 54 %
dapat ditentukan jumlah berapa)
 hemoglobin rendah 8 Trombosit : 157-
Cairan : 30ml/kkBB/hari
mg/dl 414x10^3/ul
2. Kolaborasi pemberian cairan IV
INR : ≤ 1,10
untuk meningkatkan status cairan
PTT : 25-35 detik
3. Kolaborasi pemberian pengganti
darah/trasnfusi darah
4. Kolaborasi pemantauan dan
pemberian vasokontiksor untuk
meningkatkan tekanan darah jika
tidak ada kontraindikasi

3 RISIKO INFEKSI KONTROL INFEKSI MANAJEMEN INFEKSI

f.r. penurunan Hb dan Selama dilakukan tindakan 1. identifikasi penyebab infeksi
prosedur infasif keperawata infeksi tidak 2. terarapkan teknik aseptik sebelum
terjadi dengan kriteria dan sesudah merawat klien
faktor risiko
  klien dilakukan hasil: 3. monitor suhu tubuh
Lobektomi kanan 1. suhu tubuh dalam 4. longgarkan/lepaskan pakaian yang
bawah rentan normal menghalangi sirkulasi
 hemoglobin rendah 8 2. warna kulit 5. kolaborasi pemberian obat antibiotik
mg/dl normal/tidak jika terjadi infeksi
kemerahan dan tidak 6. kolaborasi pemberian cairan dan
pucat eletrolit sesuai kondisi klien
3. tekanan darah, nadi
dan pernapasan normal

4 KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN MANEJEMEN SIRKULASI

PERFUSI JARINGAN Selama dilakukan tindakan 1. identifikasi penyebab
PERIFER keperawatan 3x24 jam ketidakefektifan perfusi
perfusi jaringan baik 2. bantu klien memenuhi kebutuhan
f.r kehilangan
dengan kriteria hasil:
darah/hipotensi sirkulasi dengan mika miki
1. CTR <3 dtk
3. monitor tekanan darah dan nadi
DS :- 2. Warna kulit tidak
perifer dan saturasi O2
DO : pucat/sianosis
 hipotensi 4. monitor perubahan warna kulit
3. TD meningkat
 bradikardia 5. longgarkan/lepaskan pakaian yang
4. Saturasi 02 meningkat
 hemoglobin rendah menghalangi sirkulasi
 hipoksemia yang 6. kolaborasi pemberian obat
memburuk vasopresor untuk meningkatkan
sirkulasi
7. tingkatkan pemberian cairan dan
eletrolit sesuai kondisi klien

CATATAN DISKUSI

 Keluhan utama singkat/diagnosa medis

 Melengkapi keterangan data yang kurang pada kasus di bagian analisa data
 Pada PKDM untuk risiko infeksi dapat ditarik garis dari masalah prosedur infasi akibat
kerusan/perdarahan di bronkusnya dan menambahkan nilai abnormal pada PKDM kasus yang
menjadi alasan diangkatnya masalah keperawatan
 Menambahkan diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan perifer pada kasus
 Nilai AGD perlu diperhatikan untuk dimasukkan dalam kriteria masalah pada diagnosa gangguan
pertukaran gas
 Tiap mengangkat Resiko syok harus diperhatikan untuk memberikan target outcome tertangani
setidaknya 1x24 jam setelah syok terjadi untuk mencegah komplikasi kerusakan organ akibat
syok yang berkepanjangan yang menyebabkan penurunan sirkulasi sehingga mengakibatkan
disfungsi organ
 Kebutuhan cairan harus dihitung dan dijelakan dalam implementasi (NIC) yang direncanakan
sesuai data yang ada dimana rumus yang digunakan di RS saat ini mengacu pada 30ml/kgBB/hari