ASUHAN KEPERAWATAN

Ny. H. dengan Penurunan Kesadaran + Enselepati Uremikum

di Ruang Perawatan ICU
RS PENDIDIKAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

Nama Mahasiswa : Rezky

Nim : R0141181005

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) (Tuti Seniawati S.Kep.,Ns.,M.Kes)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR

2019

i
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ................................................................................................................. ii

A. Pengkajian Keperawatan Intensive Care Unit ...................................................... 3

B. Analisa data............................................................................................................ 8

C. Diagnosa keperawatan ..................................................................................... 10

D. Intervensi keperawatan..................................................................................... 10

E. Implementasi dan Evaluasi .............................................................................. 13

ii
A. Pengkajian Keperawatan Intensive Care Unit
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.H Hari/Tgl. Masuk : 23 Maret 2019
NRM : 116782 Jam Masuk : 09.22 WITA
Diagnose : Penurunan Kesadaran ecausa Enselapati Hari/Tanggal pengkajian : 25 Maret 2019, Pukul : 21.00 WITA
Uremikum Dari Ruangan :
J. Kelamin : P IGD IRNA OK/RR
Alergi :- Isolation Precation :
BB : 50 kg Tidak ada HIV TB HbSAg
RIWAYAT
Keluhan Utama : Penuurunan kesdaran
Riwayat Alergi : Ya , Tidak
Riwayat medis : Seorang wanita dengan usia 69 tahun masuk ke RSUH dengan keluhan penurunan kesadaran yang dialami sejak 3
hari yang yang lalu, diawali dengan kondisi lemas, tidak dapat makan makanan/minuman, sebelumnya pasien di
rawat di RS Valley Sorawako selama 8 hari, kemudian pasien dirawat di ICU selama 7 hari, pasien memiliki riawayat
hipertensi kurang lebih 15 tahun, pasien juga ada riwayat ginjal dan telah melakukan HD 2x, riawyat stroke ada sejak
10 tahun yang lalu, riwayat demam, kolesterol, DM tidak ada.

Transfusi darah : Tidak ada Ya,waktu terakhir ………………… Jumlah ……… cc

Jenis PRC WBC FFP Lainnya

Reaksi Transfusi : Tidak ada Ada :

 Status Mental/Kesadaran : CM Apatis Somnolen
Semi koma Koma
 GCS : GCS 9 (E4M3V2)
 Orientasi Waktu : Ya Tidak
Orang : Ya Tidak
Tempat : Ya Tidak
Situasi : Ya Tidak

 Berbicara : Tidak Kuat Afasi Reseptif

Afasia Ekspresif Disfasia

 Nyeri : Tidak nyeri Nyeri, Pemicu ………..

Skala Nyeri
NEUROLOGICAL/BRAIN

 Pupil : Kanan 2, 5 mm Kiri = 2,5 mm

 Refleks Cahaya : Positif +
 Neurovaskuler
Kekuatan Motorik Tonus Otot ROM
0 12 3 4 5 0 1 2 3 4 5 Menurun ↓ Menurun ↓
Pasif Pasif
0 123 4 5 0 1
2 3 4 5 Menurun ↓ Menurun ↓ Pasif Pasif
 Motorik : Desebrasi Dekortikasi
 Memori : Terbaru Ya Tidak
 Reflex Muntah : Ya Tidak
 Facial Drop : Ya Tidak
 Refleks Patella (Ka/Ki) : Ya Tidak
 Refleks Tendon (bisep/trisep) : Sulit dinilai
 Kernig Sign : Ya Tidak
 Chaddock : Ya Tidak
 Brudinsky : Ya Tidak
 Nervus Kranial :
Nervus I: Tidak dapat dikaji Nervus II: Pasien dapat Nervus III,IV,VI : Tidak dapat dikaji
melihat
Nervus V: Tidak dapat dikaji Nervus VII: Tidak dapat dikaji Nervus VIII: Tidak dapat dikaji
Nervus IX: Tidak dapat dikaji Nervus X: Tidak dapat dikaji Nervus XI: Tidak dapat dikaji
Nervus XII
Lain-lain: …………..

 Pernapasan = 12 x/i
RESPIRATORY/B

 Terapi Oksigen : Nasal kanul RM NRM : 10 liter

REATHING

 Irama : Reguler Irreguler

 Bentuk Dada : Normal Pegeon Chest Barrel chest Funnel chest
Simetris Asimetris
 Jalan Napas : Spontan OPA Size Hijau

3
  Pola Napas : Apnea Bradipnea Takipnea Orthopnea
Kusmaul Hiperapnea Chyne Stokes
 Bunyi Napas : Vesikuler Bronkhial Bronkhovesikuler
Ronkhi Wheezing Crackles
 Bau Napas : Tidak bau Asam Amonia Alkohol
 Batuk : Spontan Stimulus dengan suction
Tidak dilakukan
 Warna Bibir/Mukosa : Pink Pucat Sianosis pemeriksaan AGD
Ket :Terdengar bunyi nafas ronchi di kedua lapang paru apex

 TD : 118/98 mmHg
Nadi : 85 x/i Kualitas Nadi : Reguler Ireguler Bradikardi Takikardi
CARDIOVASKULAR/BLOOD

 CRT : <3 dtk Sp02 : 100%

 Bunyi jantung : S1 S2 S3 S4 Murmur Gallop
 Irama : Reguler Irreguler
 Ictus cordis, Lokasi TIDAK ADA
 Kulit : Pink Pucat Jaundice Sianotik Hangat Panas Dingin
 Konjungtiva : Merah Anemis
 Udem : Grde II , Lokasi : Ekstremitas
 NVD Sign : Tidak ada Pale Pulse Parase
 Drain/WSD : ……..cc (Tidak terdapat drain)
Ket :
- Suhu badan : 36,2 0C
 Kateter Urin : Tidak Ya, Ukuran : 18 fr
 Urin : 10-17 cc/jam Warna : Kuning cerah Bau : Amonia
Distensi kandung kemih : Tidak Ya
BLADDER

 Bladder : Tidak ada Nokturia Oliguria Poliuria Proteinuria Urgency

Retensi Enuresis Inkontinensia, Kapan……….
 Hiperprostat : Ya Tidak
 Kebutuhan cairan : 2500 cc/BB
Ket :
Terpasang kateter urine H+9
 Abdomen: Datar Asites, Lingkar perut……cm Distensi Hepatomegali
Timpani Nyeri Tekanis Massa Lain……….
 Mual Muntah TAK Tidak ada
 Bising usus: 4 x/i Tidak ada Hiperaktif
 Diet : Biasa Lunak Khusus, Jenis diet clear fluid Dextrose 5%
BOWEL

 Pemenuhan: Oral NGT, Ukuran : 18 Fr Parenteral

 Stoma : Ya, Diameter Stoma……….cm, kondisi stoma…………………..
Tidak ada
 Konsistensi: Padat Encer Berampas
 Eliminasi Usus : Normal Konstipasi Diare Melena
Flatus Penggunaan Laksatif
 Frekuensi BAB : …………x/hari Warna : ……………..
Ket : Pasien belum BAB sejak masuk RS

4
  Kondisi kulit secara umum : Turgor kulit baik, terdapat luka decubitus pada bagian gluteus, lengan kanan dann
kedua tumit terdapat bulla
 Ekstremitas : Gerak Bebas Parastesia Hermiparase Paraparese
Paralisis Kelelahan Nyeri pada sendi……………………………
 Fraktur : Tidak ada Terbuka Tertutup GIPS Spalak K-Wire
 Kompartemen Syndrom Ya Tidak
 Dekubitus : Ya

Gambaran
Ket :
 Grade II : gluteus kanan (luas luka 4 x3, luka sebagian telah
MUSKULOSKELETAL/KULIT

granulasi dan membentuk jaringan epitel )

 Grade I : gluteus kiri (luas luka 2x3, terdapat nekrotik )
×  Grade II : lengan kanan (luas luka 3x2, luka sebagian telah
×× granulasi dan membentuk jaringan epitel)
 Terdapat bulla pada kedua tumit (bulla berwarna putih, dengan
tinggi bulla 1,5 cm )

××
 Lainnya : Kontraktur pada lengan kanan

5
Mengendalikan 0. Perlu pencahar 1. Kadang perlu 2. Mandiri 0
rangsang BAB pencahar
Mengendalikan 0. Pakai kateter/ tak 1. Kadang tak 2. Mandiri 0
rangsang BAK terkendali terkendali
Membersihkan 0. Butuh bantuan 1. Mandiri 0
diri
Melepas dan 0. Tergantung orang 1. Tergantung 2. Mandiri 0
memakai lain pada setiap pada
celana, kegiatan beberapa
membersihkan, kegiatan
menyiram
jamban
Makan 0. Tidak mampu 1. Perlu dibantu 2. Mandiri 0
memotong
makanan
Berubah posisi 0. Tidak mampu 1. Dibantu 2. Dibantu 3. Mandiri 0
dari berbaring lebih dari 2 1
ke duduk orang atau 2
orang

Berpindah/berj 0. Tidak mampu 1. Dengan kursi 2. Dibantu 1 3. Mandiri 0

alan roda orang
Memakai baju 0. Tergantung 1. Sebagian 2. Mandiri 0
dibantu
Naik turun 0. Tidak mampu 1. Sebagian 2. Mandiri 0
tangga dibantu
Mandi 1. Tergantung 2. Mandiri 1
Total Skor 1
Keterangan : 20 : Mandiri , 12-19 : ketergantungan ringan , 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 :
ketergantungan berat, 0-4 : ketergantungan total

Kesan :
Pasien memiliki ketergantungan total

Riwayat jatuh 3 Tidak = 0 Ya = 25 0

bulan terakhir
Diagnosis Tidak = 0 Ya = 15 15
medis skunder>
1
Alat bantu jalan Dibantu orang Penopang = 15 Furniture = 0
=0 30
Menggunakan Tidak = 0 Ya = 25 25
infus

6
 Cara Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 0
berjalan/berpin 30
dah
Status mental Orientasi sesuai Orientasi tidak sesuai 0
=0 = 15
Ket : 0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, Total Skor: 40
> 50 : resiko tinggi

Kesan: Pasien memiliki risiko jatuh rendah

TERAPI MEDIK

JENIS OBAT RUTE FUNGSI OBAT

Ceftriaxone 2 gram/24 jam/IV Sebagai obat antibiotik yang berfungsi
untuk menghambat pertumbuhan
bakteri
Omeprasole 40 mg/12 jamIV obat yang mampu menurunkan kadar
asam yang diproduksi di dalam
lambung.
Furosemide 40 mg/ 12 Jam/IV obat untuk mengurangi cairan berlebih
dalam tubuh (edema) yang disebabkan
oleh kondisi seperti gagal jantung,
penyakit hati, dan ginjal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. MSCT Kepala : 25 Maret 2019

Kesan :

- Infark luas frontoparietoocipital bilateral

- Chronic small vessel ischemic (Fazekas scale III)
- Brain atrophy
b. Pemeriksaan laboraturium :

TANGGAL HASIL LAB NILAI RUJUKAN

PEMEIRKSAAN
23 /03/2019 Darah Rutin
• WBC : 8,98 u/l 4,50-13.50
• RBC : 3.53 u/l 4.00-5.40 12,0-15,0
• HGB : 10..8 dl 35,0-49,0
• HCT :34.0 % 150-450
• PLT : 104 u/l

23/03/2019 Imunoserologi
 Penanda hepatitis

7
 HBS Ag : 0,00 (non <0,13 (Non
reactive) reactive)

24/03/2019 Kimia darah Fungsi

ginjal

• Ureum : 152 mg/dl 10-50

• Kreatinin : 3.3 mg/dl L (<13) P (1<1)
Elektrolit

• Natrium :152
• Kalium : 3.5 136-145
3.5-5.1
• Klorida : 119
97-111
29/03/2019 Elektrolit
136-145
• Natrium :189 mmol/l
3.5-5.1
• Kalium : 2.4 mmol/l
97-111
• Klorida : 104 mmol/l

B. Analisa data

Masalah keperawatan Diagnosa Tanggal ditemukan

DS : Penurunan kapasitas 25/03/2019
adaptif intracranial

 Keluarga pasien
mengatakan bahwa
pasien tidak sadar sejak 7
hari sebelum masuk RS
Unhas

DO :
 Nampak pasien
mengalami penurunan
kesadaran GCS 9
(E4M3V2) :Samnolen
 Saturasi oksigen 100 %
 Terdapat cedera pada
bagian kepala : Hasil
MSTC 25/03/2019

- Infark luas
frontoparietoocipital
bilateral
- Chronic small vessel
ischemic (Fazekas
scale III)
- Brain atrophy

8
DS :- Kerusakan integritas 25/03/2019
DO : kulit

 Nampak adanya edema

grade II pada bagian
ekstremitas
 Terdapat luka decubitus
pada daerah :
- Pasien bed rest
- Grade II : gluteus
kanan (luas luka 4 x3,
luka sebagian telah
granulasi dan
membentuk jaringan
epitel )
- Grade I : gluteus kiri
(luas luka 2x3, terdapat
nekrotik )
- Grade II : lengan kanan
(luas luka 3x2, luka
sebagian telah
granulasi dan
membentuk jaringan
epitel)
- Terdapat bulla pada
kedua tumit (bulla
berwarna putih, dengan
tinggi bulla 1,5 cm )

Faktor risiko : Risiko gangguan perfusi 25/03/2019

 Usia lanjut : 69 tahun renal tidak efektif

 Penyakit ginjal
 Kulit Nampak pucat
 Hasil lab :
 Fungsi ginjal
Ureum : 152 mg/dl
Kreatinin : 3.3 mg/dl
 Elektrolit

Natrium :152
Kalium : 3.5
Klorida : 119

9
  Darah rutin
WBC : 8,98 u/l
RBC : 3.53 u/l
HGB : 10..8 dl
HCT : 34.0 %
PLT : 104 u/l

C. Diagnosa keperawatan

1. Penurunan kapasitas adaptif intracranial b.d cedera neurologis

2. Kerusakan integritas kulit b.d tekanan pada benjolan tulang
3. Risiko gangguan perfusi renal tidak efektif

D. Intervensi keperawatan
Nama : Ny.H
Tanggal : 25/03/2019
Ruangan : ICU RSP UNHAS

Tanggal Masalah NOC NIC

keperawatan

10
25 /03/2019 Penurunan Setelah dilakukan intervensi Manajemen edema serebral :
kpasitas adaptif 4 x 24 jam, penurunan • Ukur tanda-tanda vital
intrakranial b.d
kapasitas adaptif intrakranial pasien
cedera
neurologis dapat teratasi dengan kriteria Observasi tingkat
hasil : kesadaran

Status neurologis: • Observasi adanya

• Terjadi peningkatan tandatanda peningkatan
kesadaran (GCS 9 menjadi TIK (muntah, sakit kepala,
GCS> 15) papiledema, dan pelsi

• Tidak terjadi tanda-tanda nervus cranial IV)

peningkatan TIK (muntah, • Monitor hasil AGD

sakit kepala, papiledema,
dan pelsi nervus cranial IV) •
• Tekanan darah pasien
dalam batas normal
/Laboraturium
Kolaborasi pemberian O2
• Posisikan kepala 15-30 0C
Pemberian obat
• Kolaborasi pemberian obat
sesuai indikasi
• Perhatikan 6 benar
• Jelaskan kepada keluarga
mengenai jenis dan fungsi
obat

25/03/2019 Kerusakan Setelah dilakukan intervensi Perawatan luka tekan

integritas kulit selama 3x24 jam luka dapat • Catat karakteristik luka
membaik, dengan kriteria tekan setiap hari meliputi
hasil : ukuran, tingkatan luka,

integritas jaringan : kulit & lokasi, eksudat, granulasi

membran mukosa atau jaringan nekrotik dan

epitelisasi.
 Luka ulkus dekubitus
mulai membentuk • Monitor warna, suhu,

jaringan granulasi, edema, kelembaban, dan

pertumbuhan jaringan kondisi area sekita luka,

nekrotik tidak ada, • Jaga agar luka tetap

eksudat tidak ada, dan lembab untuk membantu
luka mulai membentuk proses penyembuhan
epitel
• Berikan pelembab yang
hangat disekitar area luka
untuk meningkatkan
perfusi darah dan suplai
oksigen

11
 • Bersihkan kulit sekitar
luka

• Bersihkan luka dengan

gerakan sirkuler dari
dalam ke luar

• Lakukan pembalutan
dengan tepat

• Monitor tanda dan gejala

infeksi di area luka

• Mobilisasi pasien (ubah

posisi pasien) setiap dua
jam sekali

• Gunakan tempat tidur

khusus anti dekubitus

25/03/2019 Risiko gangguan Setelah dilakukan intervensi Manajemen cairan

perfusi renal selama 4x24 jam risiko • Jaga intake/asupan yang
tidak efektif
gangguan perfusi renal akurat
efektif, dengan kriteria hasil • Monitor asupan dan
Perfusi jaringan : pengeluaran

Fungsi ginjal : • Monitor status hidrasi

• Turgor kulit tidak (membrane mukosa

terganggu lembab, denyut nadi

adekuat, dan tekanan darah
• Edema perifer ringan
ortostatik)
• Warna urine tidak
terganggu • Monitor hasil laboratorium
: (peningkatan berat jenis,
peningkatan BUN,
penurunn hematokrit, dan
peningkatan kadar
osmolalitas urin)

• Monitor tanda vital

• Monitor indikasi kelebihan
cairan : (edema, asites,
distensi vena leher)

• Kaji lokasi dan luas edema

12
 • Monitor makanan/cairan
yang dikonsumsi dan
hitung asupan kalori harian

• Monitor status gizi

• Konsultasikan dengan
dokter jika tanda – tanda
dan gejala kelebihan
volume cairan menetap atau
memburuk.

E. Implementasi dan Evaluasi

Nama pasien : Ny.H

Ruang rawat : ICU RSP UNHAS
Tanggal : Selasa 25/03/2019

13
 Diagnosa Kep. Jam Implementasi Jam Evaluasi (SOAP)
Penurunan kapasitas 21.00 • Mengobservasi tingkat 07.30 S:
adaptif intrakranial kesadaran pasien Hasil O:
dengan GCS 9 • Pasien tidak
(E4M3V2) : samnolen mengalami

• Monitor tanda-tanda tandatanda TIK

21.10
vital pasien (tidak ada muntah)

Hasil : • Pasien mengalami

penurunan
TD : 116/98 mmHg
kesadaran dengan
N : 86 x/menit
S : 36,2 0C GCS 9 (E4M3V2)

P : 12 x/menit : Samnolen

• Memantau O2 NRM • TTV Pasien

21.30
yang terpasang TD : 113/66mmHg
Hasil : terpasang O2 N : 71 x/menit
NRM dengan 10 lt S : 36,0C

22.00 • Mengatur posisi kepala P : 14 x/menit

pasien A: Penurunan kapasitas

adaptif intrakranial
Hasil : posisi kepala
pasien 30 0 C belum teratasi

P:lanjutkan intervensi
06.00 • Monitor tanda-tanda
vital pasien Hasil : • Mengobservasi
tingkat kesadaran
TD : 113/66mmHg
pasien
N: 71 x/menit
S : 36,0C • Melakukan
P : 14 x/menit pengukuran
tandatanda vital
07.00 • Melakukan pemberian
furosemide 40 mg/12 • Pemberian obat
jam/iv jika perlu

Hasil : Tidak ada tanda- • Mengatur posisi

tanda alergi pasien

14
 07.15  Mengobservasi tingkat
kesadaran pasien
Hasil : Pasien tidak
mengalami
peningkatan kesadaran
GCS 9 (E4M3V2) :
samnolen

Kerusakan 21.00 • Mengkaji warna, suhu, 07.30 S : -

integritas kulit kelembaban dan O:

kondisi kulit areah luka • Nampak adanya

balutan luka
Hasil : tidak teraba
decubitus pada
panas areah luka,
bagian gluteus kanan
tampak lembab
23.30 grade II, grade I
• Melakukan mobilisasi
gluteus kiri, lengan
pasien
kanab grade II dan
Hasil : dilakukan terdapat balutan pada
miring kiri & kanan bagian kedua tumit
setiap 4 jam kaki

23.45 • Mengobservasi balutan A : Kerusakan integritas

luka kulit belum teratasi
Hasil : Balutan luka P : Intervensi
pasien tidak merembes
dilanjutkan

• Catat karakteristik
luka tekan setiap hari
meliputi ukuran,
tingkatan luka,
lokasi, eksudat,
granulasi atau
jaringan nekrotik dan
epitelisasi

• Monitor warna,
suhu, edema,
kelembaban dan
kondisi kulit sekitar
luka

• Bersihkan luka dan

kulit sekitar luka

15
 dengan gerakan
sirkuler dari dalam
ke luar

• Lakukan pemblutan
dengan cepat dan
tepat

Risiko gangguan 21.00 • Mengkaji luas dan 21.00 S:

perfusi jaringan renal lokasi edema
tidak efektif
Hasil : terdapat edema
grade II di bagan
ekstremitas
• Mengkaji status hidrasi
Hasil : turgor kulit
21.05
kurang, membran
mukosa lembab, kulit
kering
• Memberikan intake
seuai dengan anjuran
21.10 Hasil : pemberian clear
fluid dextrose 5%
sebanyak 10 ml setiap
jam
• Monitor adanya
kelebihan cairan
Hasil : terdapat adanya
edema grade II pada
23.00 ekstremitas
• Monitor hasil
laboraturium Hasil
24/03/20015
- Ureum : 152 mg/dl
- Kreatinin : 3.3 mg/dl
- Natrium :152 mmol/l
- Kalium : 3.5 mmoll
- Klorida : 119 mmol/l
• Monitor intake dan
output
Hasil : total input 399,
output 374, balance
cairan/10 jam -26 cc
O:
• Edema pasien tidak
mengalami
penurunan, Grade II
pada bagian
ekstremitas
• Membrane mukosa
lembab, turgor kulit
pasien kurang, kulit
kering
A: Risiko gangguan
perfusi jaringan renal
tidak efektif belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi :
• Jaga intake/asupan
yang akurat
• Monitor intake dan
output
• Monitor status
hidrasi
• Monitor hasil
laboratorium
• Monitor indikasi
kelebihan cairan
• Kaji lokasi dan luas
edema

16
Nama pasien : Ny.H
Ruang rawat : ICU RSP UNHAS
Tanggal : Selasa 26/03/2019

Diagnosa Kep. Jam Implementasi Jam Evaluasi (SOAP)

Penurunan kapasitas 21.00 • Mengobservasi tingkat 07.30 S:
adaptif intrakranial kesadaran pasien O:
Hasil : GCS 9 • Pasien tidak

(E4M3V2) : Samnolen mengalami

tandatanda TIK
21.10 • Monitor tanda-tanda
(tidak ada muntah)
vital pasien Hasil :

TD : 115/66mmHg • Pasien mengalami

N : 70 x/menit penurunan

S : 36,4 0C kesadaran dengan

P : 12 x/menit GCS 9 (E4M3V2)

21.30 • Memberikan O2 : Samnolen
dengan simple mask • TTV Pasien
Hasil : terpasang TD : 114/70mmHg
simple mask dengan 5
N : 82 x/menit
lt
S : 36,50C

22.00 • Mengatur posisi kepala P : 15 x/menit

pasien A: Penurunan kapasitas
Hasil : posisi kepala adaptif intrakranial
pasien 30 0 C belum teratasi
06.00
• Monitor tanda-tanda P:lanjutkan intervensi
vital pasien Hasil : • Mengobservasi

TD : 114/70mmHg tingkat kesadaran

N : 82 x/menit pasien

S : 36,50C • Melakukan
P : 15 x/menit pengukuran
07.00 • Melakukan pemberian tandatanda vital
furosemide 40 mg/12
• Pemberian obat
jam/iv
jika perlu
Hasil : Tidak ada tanda-
• Mengatur posisi
tanda alergi
pasien

17
 07.15  Mengobservasi
tingkat kesadaran
pasien
Hasil : Pasien tidak
mengalami
peningkatan
kesadaran GCS 9
(E4M3V2) :
samnolen

Kerusakan 21.00 • Mengkaji warna, suhu, 07.30 S : -

integritas kulit kelembaban dan O:

kondisi kulit areah luka • Nampak adanya

balutan luka
Hasil : tidak teraba
decubitus pada
panas areah luka,
bagian gluteus kanan
tampak lembab
23.30 grade II, grade I
• Melakukan mobilisasi
gluteus kiri, lengan
pasien
kanab grade II dan
Hasil : dilakukan terdapat balutan pada
miring kiri & kanan bagian kedua tumit
setiap 4 jam kaki

23.45 • Mengobservasi balutan A : Kerusakan integritas

luka kulit belum teratasi
Hasil : Balutan luka P : Intervensi
pasien tidak merembes
dilanjutkan

• Catat karakteristik
luka tekan setiap hari
meliputi ukuran,
tingkatan luka,
lokasi, eksudat,
granulasi atau
jaringan nekrotik dan
epitelisasi

• Monitor warna,
suhu, edema,
kelembaban dan
kondisi kulit sekitar
luka

18
 • Bersihkan luka dan
kulit sekitar luka
dengan gerakan
sirkuler dari dalam
ke luar

• Lakukan pemblutan
dengan cepat dan
tepat
Risiko gangguan 21.00 • Mengkaji luas dan 21.00 S:
perfusi jaringan renal lokasi edema
O:
tidak efektif
Hasil : terdapat edema
• Edema pasien tidak
grade II di bagan
mengalami
ekstremitas
penurunan, Grade II
• Mengkaji status hidrasi pada bagian
Hasil : turgor kulit ekstremitas
21.05 kurang, membran
• Membrane mukosa
mukosa lembab, kulit
kering lembab, turgor kulit
pasien kurang, kulit
21.10 • Memberikan intake
kering
seuai dengan anjuran
Hasil : pemberian clear A: Risiko gangguan
fluid dextrose 5% perfusi jaringan renal
sebanyak 10 ml setiap tidak efektif belum
jam teratasi

• Monitor adanya P: lanjutkan intervensi :

23.00
kelebihan cairan
• Jaga intake/asupan
Hasil : terdapat adanya yang akurat
edema grade II pada
• Monitor intake dan
ekstremitas
output
07.00 • Monitor hasil
• Monitor status
laboraturium Hasil
hidrasi
24/03/20015
• Monitor hasil
- Ureum : 152
laboratorium
mg/dl
• Monitor indikasi
- Kreatinin : 3.3
kelebihan cairan
mg/dl
• Kaji lokasi dan luas
- Natrium :152 edema
mmol/l

19
 - Kalium : 3.5
mmoll

- Klorida : 119
mmol/l

• Monitor intake dan

07.30
output
Hasil : input : 233,
output 322, balance/10
jam -293

20
Nama pasien : Ny.H
Ruang rawat : ICU RSP UNHAS
Tanggal : kamis 28/03/2019

Diagnosa Kep. Jam Implementasi Jam Evaluasi (SOAP)

Penurunan kapasitas 07.30 • Mengobservasi tingkat 14.00 S:
adaptif intrakranial kesadaran pasien Hasil O:
: Samnolen dengan • Pasien tidak
GCS 9 mengalami

(E4M3V2) tandatanda TIK

08.00 (tidak ada muntah)
• Monitor tanda-tanda
vital pasien Hasil : • Pasien mengalami

TD : 110/60mmHg penurunan

N :84 x/menit kesadaran dengan

S : 36,5 0C GCS 9 (E4M3V2)

P : 13 x/menit : compos mentis

08.00 • Memantau O2 dengan • TTV Pasien
simple mask Hasil : TD : 132/73mmHg
terpasang simple mask N : 69 x/menit
dengan 5 lt S : 36,50C

• Mengatur posisi P : 17 x/menit

09.00
kepala pasien A: Penurunan kapasitas
adaptif intrakranial
Hasil : posisi kepala
pasien 30 0 C belum teratasi

13.00 P:lanjutkan intervensi

• Melakukan pemberian
obat Furosemide 40 • Mengobservasi

mg/ 24/IV Hasil: tingkat kesadaran

Tidak ada tanda-tanda pasien

alergi • Melakukan
14.00 • Monitor tanda-tanda pengukuran

vital pasien Hasil : tandatanda vital

TD : 132/73mmHg • Pemberian obat jika

N : 69 x/menit perlu
S : 36,50C • Mengatur posisi
P : 17 x/menit pasien

21
 14.00  Mengobservasi tingkat
kesadaran pasien
Hasil : Pasien tidak
mengalami
peningkatan
kesadaran GCS 9
(E4M3V2) :
composmentis

Kerusakan 08.00 • Mencatat karakteristik 14.00 S:-

integritas kulit
luka O:
tekan  Grade II : gluteus
Hasil : kanan (luas luka 4
x3, luka sebagian
- Grade II : gluteus
telah granulasi
kanan (luas luka 4
dan membentuk
x3, luka sebagian
jaringan epitel )
telah granulasi dan
membentuk  Grade I : gluteus

jaringan epitel ) kiri (luas luka

- Grade I : gluteus kiri 2x3, terdapat

(luas luka 2x3, nekrotik )

terdapat nekrotik )  Grade II : lengan

- Grade II : lengan kanan (luas luka

kanan (luas luka 3x2, luka

3x2, luka sebagian sebagian telah

telah granulasi dan granulasi dan

membentuk membentuk

jaringan epitel) jaringan epitel)

 Terdapat bulla
- Terdapat bulla pada
pada kedua tumit
kedua tumit (bulla
(bulla berwarna
berwarna putih,
putih, dengan
dengan tinggi bulla
tinggi bulla 1,5
1,5 cm )
cm )
09.30 • Memonitor warna, suhu,
A : Kerusakan integritas
edema, kelembaban,
kulit belum teratasi
dan kondisi area sekita
P : Intervensi dilanjutkan
luka,
Hasil : luka tampak • Catat karakteristik
lembab, tidak teraba luka tekan setiap hari
panas disekitar luka.. meliputi ukuran,

22
 • Membersihkan luka dan tingkatan luka,
kulit sekitar luka lokasi, eksudat,

Hasil : Luka dan kulit granulasi atau

sekitar luka dibersihkan jaringan nekrotik dan

menggunakan set epitelisasi

perawatan luka dengan • Monitor warna, suhu,

NaCl 0.9% dan luka edema, kelembaban
serta kulit sekitar luka dan kondisi kulit
tampak bersih. sekitar luka
• Melakukan pembalutan • Bersihkan luka
dengan tepat dengn larutan Nacl
Hasil : Luka dan bulla 0,9 %
dibalut dengan kasa
• Balut luka sesuai
bersih dan hipafix
dengan kondisi luka
• Melakukan mobilisasi
pasien
Hasil : dilakukan miring
kiri & kanan setiap 4
jam

Risiko gangguan 07.30 • Mengkaji luas dan 14.00 S:

perfusi jaringan tidak lokasi edema
efektif O:
Hasil : terdapat edema
• Edema pasien tidak
grade I di
mengalami
bagan ekstremitas penurunan, Grade II
08.00 • Mengaji status hidrasi pada bagian
Hasil : turgor kulit ekstremitas
kurang, membran
• Membrane mukosa
mukosa lembab, kulit
kering lembab, turgor kulit
pasien kurang, kulit
• Monitor adanya
08.10 kering
keleibhan cairan

23
 Hasil : terdapat adanya A: Risiko gangguan
edema grade I pada perfusi jaringan renal
ekstremitas tidak efektif belum

09.00 • Monitor hasil teratasi

laboraturium P: lanjutkan intervensi :

Hasil 24/03/20015 • Jaga intake/asupan

- Ureum : 152 mg/dl yang akurat
- Kreatinin : 3.3 mg/dl
- Natrium :152 mmol/l
• Monitor intake dan
- Kalium : 3.5 mmoll output
- Klorida : 119 mmol/l
• Monitor status
11.00 • Melakukan
hidrasi
pemberian SF
Nefrisol 2 sdk + air • Monitor hasil
100 cc laboratorium
Hasil : telah dilakukan
• Monitor indikasi
pemberian fiding,
kelebihan cairan
kebutuhan makanan
• Kaji lokasi dan
pasien
luas edema
terpenuhi
 Monitor intake dan
output

Hasil : total input 413,

output 389, balance
cairan/8 jam

276 cc

24
Nama pasien : Ny.H
Ruang rawat : ICU RSP UNHAS
Tanggal : Jumat 29/03/2019

Diagnosa Kep. Jam Implementasi Jam Evaluasi (SOAP)

Penurunan kapasitas 12.00 • Mengobservasi tingkat 14.00 S:
adaptif intrakranial kesadaran pasien O:
Hasil : GCS 10 • Pasien mengalami

(E4M4V2) : delirium tanda-tanda TIK

(tekanan darah
12.00 • Monitor tanda-tanda
sistiol diastole
vital pasien Hasil :
meningkat)
TD : 181/82 mmHg
N :77 x/menit • Pasien
mengalami
S : 36,5 0C
peningkatan
P : 16 x/menit
kesadaran
• Memantau O2 dengan
12.10 kesadaran GCS 9
simple mask Hasil :
(E4M3V2)
terpasang simple mask
menjadi GCS 10
dengan 5 lt
(E4M4V2)
12.30 • Mengatur posisi :delirium
kepala pasien
• TTV Pasien
Hasil : posisi kepala TD : 132/73mmHg
pasien 30 0 C
N : 69 x/menit
13.00
• Monitor tanda-tanda S : 36,50C
vital pasien Hasil : P : 17 x/menit

TD : 181/86mmHg A: Penurunan kapasitas

N : 98 x/menit adaptif intrakranial
S : 36,60C belum teratasi
P : 14 x/menit P:lanjutkan intervensi
• Mengobservasi
tingkat kesadaran
pasien

• Melakukan
pengukuran
tandatanda vital

• Pemberian obat
jika perlu

25
 14.00  Mengobservasi tingkat  Mengatur posisi
kesadaran pasien Hasil pasien

: Pasien mengalami

peningkatan kesadaran
GCS 10 (E4M3V2)
: composmentis

Kerusakan 12.00 • Mengkaji warna, suhu, 14.00 S : -

integritas kulit kelembaban dan O:

kondisi kulit areah luka • Nampak adanya

balutan luka
Hasil : tidak teraba
decubitus pada
panas areah luka,
bagian gluteus kanan
tampak lembab
grade II, grade I
• Melakukan mobilisasi
12.05 gluteus kiri, lengan
pasien
kanab grade II dan
Hasil : dilakukan terdapat balutan pada
miring kiri & kanan bagian kedua tumit
setiap 4 jam kaki

13.00 • Mengobservasi balutan A : Kerusakan integritas

luka kulit belum teratasi
Hasil : Balutan luka P : Intervensi
pasien tidak merembes
dilanjutkan

• Catat karakteristik
luka tekan setiap hari
meliputi ukuran,
tingkatan luka,
lokasi, eksudat,
granulasi atau
jaringan nekrotik dan
epitelisasi

• Monitor warna,
suhu, edema,
kelembaban dan
kondisi kulit sekitar
luka

26
 • Bersihkan luka dan
kulit sekitar luka
dengan gerakan
sirkuler dari dalam
ke luar

• Lakukan pemblutan
dengan cepat dan
tepat

Risiko gangguan 12.00 • Mengkaji luas dan 14.00 S:

perfusi jaringan lokasi edema O:
ginjal tidak efektif
Hasil : terdapat edema • Edema pasien

grade I di bagian tidak mengalami

ekstremitas penurunan, Grade

I pada bagian
12.10 • Mengkaji status
ekstremitas
hidrasi
Hasil : turgor kulit • Membrane
mukosa lembab,
kurang, membran turgor kulit pasien
mukosa lembab, kulit kurang, kulit
kering
kering
A: Risiko gangguan
• Monitor adanya perfusi jaringan
12.30
keleibhan cairan belum teratasi

Hasil : terdapat adanya P: lanjutkan intervensi :

edema grade I pada
• Jaga
ekstremitas
intake/asupan
• Monitor hasil yang akurat
13.00
laboraturium Hasil
• Monitor intake
29/03/20015
dan output
- Natrium :189 mmol/l
- Kalium : 2.4 mmol/ • Monitor
Korida : 104 mmol/l status hidrasi
• Monitor
13.00 Melakukan pemberian hasil laboratorium
bubur saring 100 cc
• Monitor indikasi
+aval ½ sdk
kelebihan cairan
Hasil : telah dilakukan
• Kaji lokasi dan
pemberian fiding,
luas edema
kebutuhan makanan
pasien terpenuhi • Berikan
terapi
• IV

27
14.00 s Monitor intake dan
output

Hasil : total input 470,

output 689, balance
cairan/8 jam

40 cc

28