PENGKAJIAN KEPERAWATAN Ketua Tim :

……………………………………………………………………
INTENSIVE CARE UNIT /
CARDIO VASCULAR CARE UNIT
IDENTITAS PASIEN
Nama : Hari/TGL Masuk:
NRM : JamMasuk :
Diagnosa : ADHF DokterPJ :
J.Kelamin: Laki DariRuangan :
Alergi : IGD IRNA OK/RR
BB : kg TB : cm Isolation Precation :
HIV TB HbSAg Lainnya………..
RIWAYAT
Keluhan Utama : Sesak Napas
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
RiwayatAlergi : Ya,…………………………………………… Tidak
Riwayat medis :
Riw sesak sebelumnya, Diagnosa Medis ADHF w/w ec HHD old anterior MCI, MR Severe, Hipokalemia Ringan
Transfusidarah: Ya,waktu terakhir ………………… Jumlah ………cc
Jenis PRC WBC FFP Lainnya
Tidak
ReaksiTransfusi: Tidakada Ada ………………..………………………

 Status Mental/Kesadaran: CM Apatis Somnolen

Semi Koma Koma
 GCS : ……… E ………. M……… V……..
 Orientasi Waktu: Ya Tidak
Orang: Ya Tidak
Tempat: Ya Tidak
Situasi: Ya Tidak
 Berbicara: Jelas Kuat AfasiaReseptif
AfasiaEkspresif Disfasia
 Nyeri : Tidak Nyeri Nyeri, Pemicu sesak nafas
Skala Nyeri
NEUROLOGICAL/BRAIN

RINGAN SEDANG BERAT

 NyeriMempengaruhi : Tidur Aktivitas Makan
Kosentrasi Emosi
 Pupil : Kanan=………………..mm Kiri=.......................mm
 Refleks Cahaya = Kanan +/- Kiri + /-
 Neurovaskuler
Kekuatan Motorik TonusOtot ROM
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 45
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 45

 Motorik: Desebrasi Dekortikasi

 Memori:Terbaru Ya Tidak Masa Lalu Ya Tidak
 ReflexMuntah: Ya Tidak
 FacialDrop : Ya Tidak
 Refleks patella (ka/ki):………………. Refleks Tendon (bisep/trisep):…………………
 KernigSign Ya Tidak Babinski Ya Tidak
Chaddock Ya Tidak Brudinsky Ya Tidak
Lain-lain : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
 Nerv Kranial:
Nervus I : …………………………… Nervus II: ………………………… Nervus III, IV, VI :……………………………
Nervus V : …………………………… Nervus VII : ……………………… Nervus VIII :…………………………………..
Nervus IX : ………………………….. Nervus X : ……………………….. Nervus XI :…………………………………….

Critical Care Assessment Forms@Ners UH/2019 Page 19

 Nervus XII : ………………………….
Lain-lain : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 Pernapasan= 16 x/mnt
 TerapiOksigen : NasalKanul RM NRM Ventilator Mode ASV 100%
 Irama: Reguler Ireguler
 BentukDada : Normal Pegeonchest BarrelChest FunnelChest
RESPIRATORY/BREATHING

Simetris Asimetris
 JalanNapas : Spontan OPA Size……
ETT Size ………… Jarak di mulut ……………cm CufPress...............cm/H2O
Trakheostomi Size…………..
 PolaNapas: Apnea Bradipnea Takipnea Orthopnea
Kusmaul Hiperapnea Kusmaul ChyneStokes
 Bunyi Napas : Vesikuler Brokhial Bronkhovesikuler
Ronkhi Wheezes Krakels
 BauNapas : Tidakbau Asam Amonia Alkohol INTERPRETASIAGD:
 Batuk: Spontan Stimulus dengansuction
 WarnaBibir/Mukosa: Pink Pucat Sinosis

 TD : 75/54 mmHg
 Nadi: 153x/mnt Kualitas Nadi: Reguler Ireguler Bradikardi Takikardi
 CRT: SaO2%
 BunyiJantung: S1 S2 S3 S4 Mur-mur Gallop
CARDIOVASKULER/BLOOD

 Irama: Reguler Ireguler

 Ictus Cordis, Lokasisela iga 5 line midclavicula sinistra
 Kulit : Pink Pucat Jaundice Sianotik Hangat Panas Dingin
 Kunjungtiva: Merah Anemis
 Udem: Generalisata,Lokasi Sacral Ankle etc…………………….…………………………….
 NVDSign: Pain Pale Pulse Parase Parastesia
 Drain/WSD..............cc

INTERPRETASI EKG: AF RVR

 Kateter Urin: Tidak Ya, Ukuran :…………..

 Urin:1cc/kgBB/mnt Warna:………………. Bau :……………..
 Distensi KandungKemih: Ya Tidak
BLADDER

 Bladder: Hematuri Nokturia Oliguria Poliuria Proteinuria Urgency

Retensi Enuresis Inkontinensia, Kapan………………………………………………………
 Hiperprostat: Ya Tidak
 Kebutuhancairan.........................cc/BB

 Abdomen: Datar Asites,LingkarPerut..........cm Distensi Hepatomegali

Timpani NyeriTekan Massa Lain …………………………………………………….
 Mual Muntah TAK
 BisingUsus Normal Tidak Ada Hiperaktif
Frekuensi..............x/mnt
 Diet: Biasa Lunak Khusus, Jenis diet…………………………………….
BOWE

 Pemenuhan: Oral NGT,Ukuran……. Parenteral

L

 Stoma: Ya , Diameter Stoma …………..cm, Kondisi Stoma…………………………………………………………….

Tidak
 Konsistensi: Padat Encer Berampas
 EliminasiUsus: Normal Konstipasi Diare Melena
Flatus PenggunaanLaksatif
Frekuensi BAB:……..x/hr Warna :…………………………

Critical Care Assessment Forms@Ners UH/2019 Page 20

  Kondisi kulit secara umum………………………………………………………………………………………………………
 Ekstremitas: GerakBebas Parastesia Hermiparase Paraparese
Paralisis Kelelahan Nyeri pada sendi……………………………………….
 Fraktur : Tidak ada Terbuka Tertutup GIPS Spalak K-Wire
 KompartemenSyndrom: Ya Tidak
 Dekubitus: Ya, Grade ……………….. Lokasi…………………………………… Luas……………………...
Gambarkan
MUSKULOSKELETAL/KULIT

Tidak
 Luka : Ya,Lokasi…………………………………………,Luas.................cm
Gambarkan

Tidak

Masalah Keperawatan :

1. Nyeri
2. Penurunan Curah Jantung
3. intoleransi Aktivitas
4. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
5. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
6. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
7. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

Tanggal Pengkajian : …………………………………… Oleh : …………………………………………Tanda Tangan………………..…………

Dilengkapi tanggal : ……………………………………. Oleh : ………………………………………… Tanda Tangan…………………………

Critical Care Assessment Forms@Ners UH/2019 Page 21

Penyimpangan KDM kasus yang ditangani (Khusus untuk ruangan ICU & CVCU)

Critical Care Assessment Forms@Ners UH/2019 Page 22

 ANALISA DATA
NamaPasien/No.RM :
RuangRawat :
Tanggal :

No Data Etiolog Masalah/Diagnosa Keperawatan

i
1. Data Subjektif Nyeri
-

Data Objektif
 Terpasang ventilator mode ASV
100%
 Gambaran EKG AR RVR
 Post CABG + MVR

2. Data Subjektif Penurunan Curah Jantung

-

Data Objektif
 F1o2 50%
 PEEP 5
 AV RVR 153x/mnt
 TAPSE 0,8 cm
 Hasil ECHO IVC 28/25
Dimensi ruang jantung giant LA,
EF 40%, TAPSE 0,8 cm, CTR
73%
 CVP 11
 PA 35

3. Data Subjektif Intoleransi Aktivitas

-

Data Objektif
 Terpasang ventilator
 Terpasang kateter
 Terpasang drain

Critical Care Assessment Forms@Ners UH/2019 Page 23

 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

NamaPasien/No.RM :
RuangRawat :
Tanggal :

Prioritas Diagnosa keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi

Critical Care Assessment Forms@Ners UH/2019 Page 24

 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien/No.RM :
RuangRawat :
Tanggal :

No.
Diagnosa keperawatan Objektif (NOC) Intervensi keperawatan
Dx

Critical Care Assessment Forms@Ners UH/2019 Page 25

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN & EVALUASI
NamaPasien/No.RM :
RuangRawat :
Tanggal :

No.
Jam Implementasi Jam Evaluasi (SOAP)
Dx

Critical Care Assessment Forms@Ners UH/2019 Page 26

 CATATAN Nama : Umur:
PERAWATAN Ruangan: No. RM:
TANGGAL / CATATAN TANDA TANGAN
JAM (Silahkan tanda tangan pada setiap catatan di akhir shift) (NAMA JELAS)

Critical Care Assessment Forms@Ners UH/2019 Page 27