YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3227707
E-Mail: stikesekaharap110@yahoo.com

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruang Praktek :
Tanggal Praktek :
Tanggal & Jam Pengkajian :

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Status Perkawinan :
Alamat :
Tgl MRS :
Diagnosa Medis :

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya :
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
 GENOGRAM KELUARGA :

Ket :
:
:
:
:
:
:
:

C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran :
b. Ekspresi wajah :
c. Bentuk badan :
d. Cara berbaring/bergerak :
e. Berbicara :
f. Suasana hati :
g. Penampilan :
h. Fungsi kognitif :
 Orientasi waktu :
 Orientasi Orang :
 Orientasi Tempat :
i. Halusinasi :  Dengar/Akustic √  Lainnya
j. Proses berpikir :  Blocking  Circumstansial  Flight oh
ideas
 Lainnya
 k. Insight : √  Mengingkari  Menyalahkan
orang lain
m. Mekanisme pertahanan diri :  Adaptif √ Maladaptif
n. Keluhan lainnya :

3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T :  Rektal  Oral
b. Nadi/HR :
c. Pernapasan/RR :
d. Tekanan Darah/BP :

4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada :
Kebiasaan merokok :
 Batuk, sejak
………………………………………........
 Batuk darah, sejak
………………………………………........
 Sputum, warna
………………………………………........
 Sianosis
 Nyeri dada
 Dyspnoe nyeri dada  Orthopnoe  Lainnya …….
………..
 Sesak nafas  saat inspirasi  Saat aktivitas  Saat
istirahat
Type Pernafasan  Dada  Perut  Dada
dan perut
 Kusmaul  Cheyne-stokes  Biot
 Lainnya
Irama Pernafasan  Teratur  Tidak teratur
Suara Nafas  Vesukuler  Bronchovesikuler
 Bronchial  Trakeal
Suara Nafas tambahan  Wheezing  Ronchi
kering
 Ronchi basah (rales) 
Lainnya……………
Keluhan lainnya :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
 Nyeri dada  Kram kaki  Pucat
 Pusing/sinkop √  Sianosis
 Sakit Kepala  Palpitasi  Pingsan
 Capillary refill  > 2 detik √
 Oedema :  Wajah  Ekstrimitas atas
 Anasarka  Ekstrimitas
bawah
 Asites, lingkar perut ……………………. cm
 Ictus Cordis  Terlihat  Tidak melihat
Vena jugularis √ T  Meningkat
Suara jantung  Normal,………………….
 Ada kelainan
Keluhan lainnya :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
 ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E :
V :
M :
Total Nilai GCS :
Kesadaran : √  Somnolent 
Delirium
 Apatis  Soporus 
Coma
Pupil : √  Anisokor
 Midriasis  Meiosis
Refleks Cahaya : √ √  Negatif

√ √  Negatif
 Nyeri, lokasi ………………………………..
 Vertigo √  Aphasia 
Kesemutan
 Bingung  Disarthria  Kejang  Trernor
 Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I :
Nervus Kranial II :
Nervus Kranial III :
Nervus Kranial IV :
Nervus Kranial V :
Nervus Kranial VI :
Nervus Kranial VII :
Nervus Kranial VIII :
Nervus Kranial IX :
Nervus Kranial X :
Nervus Kranial XI :
Nervus Kranial XII :
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : √ 
Negatif
√ 
Negatif
Ekstrimitas Bawah : √ 
Negatif
Uji Kestabilan Tubuh : √  Negatif
Refleks :
Bisep : + +/- + +/-
Skala…………. Trisep :
+ +/- + +/-
Skala…………. Brakioradialis :
+ +/- + +/-
Skala…………. Patella :
+ +/- + +/-
Skala…………. Akhiles :
+ +/- + +/-
Skala…………. Refleks Babinski + +/-
+ +/-
Refleks lainnya : ..........................................................................................
Uji sensasi : ..........................................................................................
..........................................................................................
Keluhan lainnya :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
7. ELIMINASI URI (BLADDER) :

Produksi Urine :
Warna :
Bau :
√  Menetes 
Inkotinen
 Oliguri  Nyeri 
Retensi
 Poliuri  Panas 
Hematuri
 Dysuri  Nocturi
 Kateter  Cystostomi
Keluhan Lainnya :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :
Mulut dan Faring
Bibir :
Gigi :
Gusi :
Lidah :
Mukosa :
Tonsil : ...................................................................................................
Rectum :
Haemoroid :
BAB : Warna : Konsistensi :
 √  Diare  Konstipasi 
Kembung
 Feaces berdarah  Melena  Obat pencahar 
Lavement
Bising usus : ..........................................................................................
Nyeri tekan, lokasi : ..........................................................................................
Benjolan, lokasi : ..........................................................................................
Keluhan lainnya :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :

 Kemampuan pergerakan sendi √ 
Terbatas
 Parese, lokasi
 Paralise, lokasi ...................................................................................................
 Hemiparese, lokasi ............................................................................................
 Krepitasi, lokasi .................................................................................................
 Nyeri, lokasi
 Bengkak, lokasi .................................................................................................
 Kekakuan, lokasi ...............................................................................................
 Flasiditas, lokasi ................................................................................................
 Spastisitas, lokasi ..............................................................................................
 Ukuran otot √
 Atropi
 Hipertropi
 Kontraktur
  Malposisi
Uji kekuatan otot :  Ekstrimitas atas 5  Ekstrimitas bawah 5
 Deformitas tulang, lokasi...................................................................................
 Peradangan, lokasi..............................................................................................
 Perlukaan, lokasi................................................................................................
 Patah tulang, lokasi............................................................................................
Tulang belakang √  Skoliosis
 Kifosis  Lordosis

10. KULIT-KULIT RAMBUT

Riwayat alergi  Obat............................................................................
 Makanan....................................................................
 Kosametik..................................................................
 Lainnya......................................................................
Suhu kulit √  Panas 
Dingin
Warna kulit √  Sianosis/ biru 
Ikterik/kuning
 Putih/ pucat  Coklat
tua/hyperpigmentasi
Turgor √  Cukup 
Kurang
Tekstur √  Kasar
Lesi :  Macula, lokasi
 Pustula, lokasi............................................................
 Nodula, lokasi............................................................
 Vesikula, lokasi..........................................................
 Papula, lokasi.............................................................
 Ulcus, lokasi..............................................................
Jaringan parut lokasi..............................................................................................
Tekstur rambut : Halus
Distribusi rambut : Merata
Bentuk kuku √ Simetris  Irreguler
  Clubbing Finger  Lainnya....................
Masalah Keperawatan :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
11. SISTEM PENGINDERAAN :
a. Mata/Penglihatan :
Fungsi penglihatan :  Berkurang  Kabur
 Ganda  Buta/gelap
Gerakan bola mata : √ Bergerak normal  Diam
 Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) :............................................................
Mata kiri (VOS) :.............................................................

Selera √ Normal/putih  Kuning/ikterus 

Merah/hifema Konjunctiva  Merah muda 
Pucat/anemic
Kornea √ Bening  Keruh
Alat bantu  Kacamata  Lensa kontak 
Lainnya…….
Nyeri : .................................................................................................
Keluhan lain :..................................................................................................

…………………………………………………………………

b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran :  Berkurang  Berdengung 
Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk : √ Simetris  Asimetris
 Lesi
 Patensi
  Obstruksi
 Nyeri tekan sinus
 Transluminasi
Cavum Nasal Warna : Merah muda Integritas : Baik
Septum nasal  Deviasi  Perforasi 
Peradarahan
 Sekresi, warna putih
 Polip  Kanan  Kiri  Kanan dan Kiri
Masalah Keperawatan :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE
Massa  Ya √ Tidak
Jaringan Parut  Ya √ Tidak
Kelenjar Limfe  Teraba  Tidak teraba
Kelenjar Tyroid  Teraba  Tidak teraba
Mobilitas leher  Bebas  Terbatas
13. SISTEM REPRODUKSI
a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi......................................................
Gatal-gatal, Lokasi.......................................................
Gland Penis .................................................................
Maetus Uretra ..............................................................
Discharge, warna ........................................................
Srotum ....................................................................
Hernia ....................................................................
Kelainan ……………………………………………
Keluhan lain ………………………………………….
a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi......................................................
Gatal-gatal, Lokasi.......................................................
Perdarahan .................................................................
 Flour Albus ..............................................................
Clitoris .......................................................................
Labis ....................................................................
Uretra ....................................................................
Kebersihan :  Baik  Cukup 
Kurang
Kehamilan : ……………………………………
Tafsiran partus : ……………………………………
Keluhan lain......................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Payudara :
 Simetris  Asimetris
 Sear  Lesi
 Pembengkakan  Nyeri tekan
Puting :  Menonjol  Datar  Lecet 
Mastitis
Warna areola ....................................................................................................
ASI  Lancar  Sedikit  Tidak keluar
Keluhan lainnya.................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
..........................................................................................................................
D. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :

2. Nutrisida Metabolisme
TB :
BB sekarang :
BB Sebelum sakit :
Diet :
 √ Biasa  Cair  Saring  Lunak
Diet Khusus :
 Rendah garam  Rendah kalori √ TKTP
 Rendah Lemak  Rendah Purin 
Lainnya……….
 Mual
 Muntah…………….kali/hari
Kesukaran menelan  Ya √ Tidak
Rasa haus
Keluhan lainnya.....................................................................................................
Pola Makan Sehari- Sesudah Sakit Sebelum Sakit
hari

Masalah Keperawatan
Defrisit nutrisi
3. Pola istirahat dan tidur :

4. Kognitif :

…………………………………………………………………………
………………………
5. Konsep diri :

Masalah Keperawatan
 …………………………………………………………………………
………………………

6. Aktivitas Sehari-hari :

Masalah Keperawatan

…………………………………………………………………………
………………………
7. Koping –Toleransi terhadap Stress :

Masalah Keperawatan

…………………………………………………………………………
………………………
8. Nilai-Pola Keyakinan :

…………………………………………………………………………
………………………

E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi :

2. Bahasa sehari-hari

3. Hubungan dengan keluarga :

4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :

 5. Orang berarti/terdekat :

6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :

7. Kegiatan beribadah :

F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM,

PENUNJANG LAINNYA)

G. PENATALAKSANAAN MEDIS

…. …………..
……………..
Mahasiswa

( ……………………………
…)
 ANALISA DATA
DATA SUBYEKTIF KEMUNGKINAN MASALAH
DAN DATA OBJEKTIF PENYEBAB
DS :

DO :

TTV klien :
1) TD :
2) Nadi :
3) Suhu :
4) RR :
DS :

DO :

TTV :
1) TD :
 2) Nadi :
3) Suhu :
4) RR :
DS :
DO :
TTV :
TD :
Nadi :
Suhu :
RR :

PRIORITAS MASALAH
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien :
Ruang Rawat :
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal Implentasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan
Jam Nama Perawat
S:

O:
1.
2.
3.
TTV klien :
TD :
N :
S :
RR :
A:
P :
1. S:
A:

TTV :
TD :
N :
S :
RR :
A:
P:

S:

O:
TTV :
TD :
N :
S :
RR :
A:

P: