Ruangan/Bagian : Tanggal Masuk RS : 6 Maret 2022

IGD/Resusitasi
No. RM : Tanggal Pengkajian :9 Maret 2022

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. R
Usia : 60 tahun
JenisKelamin : Laki-Laki
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Diagnosis Medis : Hipoglikemia
Alamat : Tugu Harum
Warna Triage : √ Merah Kuning
Hijau Hitam

2. PENGKAJIAN
PRIMARY SURVEY :

Airway : Jalan Nafas : √ Paten Tidak Paten

Obtruksi : Lidah Cairan Benda Asing Spasme
Suara Nafas : √ Normal Tidak Ada Snoring Gurgling
Stridor Wheezing
Keluhan Lain : --
MK:……….

Breathing Gerakan Dada : √ Simetris Asimetris

Irama Nafas : √ Normal Apneu
Kusmaul Chyene Stoke
Bunyi Nafas : Vesikuler √ Tidakada Ronchi
Pola Nafas : √ Teratur Tidakteratur
Retraksi Otot Dada : √ Ada Tidakada
Penggunaan Otot Bantu : √ Ada Tidakada
Cuping Hidung : Ada √ Tidakada
Sesak Nafas : √ Ada Tidakada
RR : 25 x /menit
KeluhanLain :
Keluhan Lain : --
MK: Pola Nafas tidak efektif
Circulation Akral : √ Hangat Dingin Edema
Pucat : Ya √ Tidak
Sianosis : Ya √ Tidak
CRT : < 2 detik √ > 2 detik
Frekuensi Nadi : 96 x/menit
Nadi : √ Teraba Tidak teraba
Irama : √ Teratur Tidak teratur
Kekuatan : Kuat √ Lemah
Tekanan Darah : 80/60 mmHg
MAP : ………mmHg
Suhu : 36 celcius
Turgor Kulit : Normal √ Sedang Kurang
Pendarahan : Ya…..cc √ Tidak ada
Luka Bakar : Ya √ Tidak
Luas Luka Bakar : ……….% Grade………..
Keluhan Lain :
MK:

Disability Respon : √ Alert Verbal Pain Unrespon

Kesadaran : Composmentis √ Apatis
Delirium
Soporkoma Koma Somnolen
GCS : E3 V4 M 5 (pada pasien dewasa)
A…..V…..P….U….. (pada pasien balita < 5 tahun)
Pupil : √ Isokor Anisokor Miosis
Midriasis Diameter < 3mm
Refleks Cahaya : √ Ada Tidakada
Muntah Proyektil : Ada, berupa……. √ Tidakada
Kejang : Ada, umum/lokal
√ Tidak ada
Fungsi Bicara : √ Normal Pelo
Afasia Mulut mencong
Kekuatan Otot : Ekstremitas atas 4./4
Ekstremitas bawah 4/ 4
Keluhan lain : …………………..
MK:……….

Exposure Deformitas : Ya √ Tidak

Contusio : Ya √ Tidak
Abrasi : Ya √ Tidak
Penetrasi : Ya √ Tidak
Ptekhie : Ya √ Tidak
 Ekomosis : Ya √ Tidak
Laserasi : Ya √ Tidak
Edema : Ya √ Tidak
Keluhan Lain : --
MK:……….

SECONDARY SURVEY
a. Anamnesis
Keluhan Utama : keluarga mengatakan pasien tampak pingsan,
Lemas, dan nafas jadi sesak
Riwayat Penyakit Sekarang : pasien kelelahan karena ada acara keluarga dan
Merasa sesak setelahnya serta pingsan
Riwayat Dahulu : pasien ada riwayat sakit Diabetes melitus dan
Hipertensi,CKD
Riwayat Keluarga : tidak ada keluarga yang sakit sama dengan pasien
Riwayat Alergi Makanan, Obat-Obatan, dll : tidak ada riwayat alergi makanan, obat dll
Riwayat Merokok : sudah berhenti merokok sejak 3 tahun yang lalu

b. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Lemah
2. Tanda vital : 80/60 mmhg RR: 25 x/m T: 36 C N: 80 x/m
3. Kepala
√ Simetris Asimetris Pendarahan
Bengkak Depresi tulang tengkoran
Echymosis Nyeri tekan
Kelainan bentuk tulang
Luka ukuran : ………, Lokasi :………….
Lain-lain : ………

4. Mata
Kebiruan (Lingkaran Mata)
Perdarahan mata, Rupture :……., Lokasi :…….
Anemia √Ananemia Ikterik
Respon pupil :√ Isokor Anisokor
RC Midriasis Miosis
Lain-lain : …………………………….

5. Telinga
Cairan, Warna :…………., jumlah :………..
Lecet/Kemerahan/Laserasi
Benda asing berupa : ………………
√ Lain-lain : Tidak ada Masalah
6. Hidung
Cairan, Warna :…………., jumlah :………..
Lecet/Kemerahan/Laserasi
Benda asing berupa : ………………
√ Lain-lain : tak ada masalah

7. Leher
Penetrasi Benda Asing Nyeri tekan
Deviasi trakea Distensi vena jugularis
Bengkak Kebiruan sekitar leher
Krepitiasi √ Lain-lain : tak ada masalah

8. Dada/Paru
√ Simetris Asimetris Bengkak
√ Ekspansi dinding dada meningkat
Luka tusuk Luka sayat Ukuran :……, Lokasi

RR : 25x/menit, Teratur
√ Penggunaan otot dinding dada

BJ I BJ II Murmur Gallop
Suara Jtg :
Nyeri dada Saat Aktivitas Tanpa Aktivitas
Skala nyeri : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10

Karakteristik nyeri : Skala nyeri : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10

Spt terbakar Seperti tertimpa benda berat
Menjalar Seperti ditusuk-tusuk
√ Lain-lain : Tak ada masalah

9. Abdomen
Dinding abd : √ Simetris Tidak Simetris
Perdarahan/bengkak Laserasi/jejas/lecet
Luka tusuk Luka sayat Ukuran :……….
Distensi abdomen Teraba keras dan tegang
Nyeri tekan Skala nyeri : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
BU : 10 x/mnt, teratur
Lain-lain :………….
10. Genetalia
√ Simetris Asimetris
Benjolan, Ukuran :……., Lokasi :………….
Darah pada rectum , BAB : 1 x/hr, Warna : kuning, Jumlah :………
Nyeri tekan Skala nyeri : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
BAK : 5 x/hr, Warna : jernih Jumlah :………
Lain-lain :………….

11. Ekstremitas
Kelainan bentuk Pendarahan Bengkak
Jejas/luka/laserasi, ukuran :………, lokasi :……………
Jari-jari hilang Keterbatasan gerak
Fraktur, lokasi : …………………………
Nyeri, Skala: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
√ Lain-lain : tak ada masalah

12. Kulit
Ada luka Dekubitas, Ukuran :………, lokasi :……
Echymosis Ptechie
Gatal-gatal/pruritus
Insisioperasi Ukuran :…………………..Lokasi: …………………………
Nyeri, Skala : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
√ Lain-lain : tidak ada kelainan

3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, SOSIAL, BUDAYA, SPRITUAL

Psikologis : - pasien merasa sedih karena sakitnya tak kunjung sembuh
- Klienn hanya berpasrah kepada yang kuasa ttg penyakitnya
- Klien selalu berobat supaya sakitnya sembuh
- Pasien belum tahu apa penyebab spesifik penyakitnya ini

Sosial : - pasien memiliki hubungan baik dengan lingkungan sekitar

- Tak ada masalah sosial

Budaya : - pasien selalu mengikuti kebiasaan budaya sekitarnya

- Masalah terkait budaya: tak ada masalah

Spiritual : - Aktivitas ibadah biasanya pasien ke masjid untuk sholat berjamaah

- Tak ada masalah spiritual, klien taat beribadah sesuai ajaran agamanya
4. KEBUTUHAN EDUKASI
Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
√ Tidak Ya, Jika ya Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa
Lain-lain : ………………………

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan
a. Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Gula darah 39 mg/dl 80 – 200 mg/dl
sewaktu

b. EKG
Hasil rekaman EKG dan Interpretasinya.
Irama teratur, Hate Rate 80x/m, irama sinus (di lead II gelombang P selalu diikuti oleh QRS
komplek), gelombang P lebar 0,08 detik dan tinggi 0,2mV. PR interval 0,24detik. QRS komplek
0,12detik. T inverted di lead III, AVF. Left ventrikuler hipertropy

c. Rontgen (tanggal 23-9-2011)

Cor :agak membesar, sinuses dan diafragma normal
Pulmo : hill normal, corakan bronchovaskuler normal, tidak tampak infiltrate
Kesan :
- Pembesaran jantung ringan

d. Pemeriksaan Penunjang Lainnya (USG, MRI, Hasil Biopsi, dll)

Tidak ada pemeriksaaan

6. PENATALAKSANAAN
1. Ventilasi Mekanik (Ventilator) : tidak terpasang ventilator
2. Cairan IVFD D10 gtt 30x/m
3. O2 5 lpm
Inisial Pasien
Nama Obat Dosis Cara Pemberian Fungsi/Indikasi
Citicoline 500mg Injeksi IV Vitamin untuk syaraf, mempertahankan fungsi
otak secara normal
Ondansentron 8mg Injeksi IV Untuk mencegah dan mengobati mual muntah
Ozid 2mg Injeksi IV Mengatasi nyeri lambung dengan kerja lebuh
cepat
D40% Fls Injeksi IV Cairan yang berisi larutan dextrose yang dapat
digunakan untuk memenuhi kebutuhan glukosa
 dalam tubuh demi menjaga keseimbangan
cairan dan elektrolit.

7. FORMAT ANALISA DATA

Data (Symptoms) Kemungkinan Penyebab (Etiology) Masalah

(Problem)

DS:
- keluarga mengatakan pasien Diabetes Pola nafas tidak
kelelahan karena ada acara efektif
keluarga Penurunan plasma glukosa
- keluarga mengatakan pasien
pingsan Penurunan konsentrasi insulin
DO:
- pasien tampak lemas dan Peningkatan konsentrasi glucagon
pucat dan epineprin
- akrak teraba dingin
- tampak berkeringat Respon neuroendokrin
- pola nafas reguler, RR: 25x/m
Timbul gejala neurolgi (penurunan
kesadaran)

Depresan pusat pernafasan

Pola nafas tidak efektif

DS:
- keluarga mengatakan pasienn Penurunan plasma glukosa Penurunan
tiba-tiba pingsan, lemas kadar glukosa
- Keluarga mengtakan pasien Penurunan konsentrasi insulin darah
meiliki riwayar penyakit DM dan
hipertensi Glikogenolisis

DO: Defisit glikogen pada hepar

- Pasien tampak lemas, pingsan
- Kesadaran menurun Penurunan energi
- TD: 130/90 mmhg RR: 25
x/m T: 36 C N: 80 x/m, Spo2: Ketidakstabilan kadar glukosa darah
96 %
- GDS : 39 mg/dl Penurunan kadar glukosa
8. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
1. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan depresan pusat pernafasan (kelelahan)
2. Penurunan kadar glukosa darah berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik

9. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan depresan pusat pernafasan (kelelahan)
2. Penurunan kadar glukosa darah berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik
3. FORMAT NURSING CARE PLAN
N Diagnosa Rencana Keperawatan
o Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
1 Pola Nafas tidak Setelah dilakukan tindakan Airway management:
efektif berhubungan keperawatan selama x 24 jam pola - Buka jalan nafas - Memudahkan proses
dengan depresan pusat nafas menjadi efektif pernafasan
pernafasan (kelelahan) Dengan kriteria : - Berikan posisi semi fowler - Memaksimalkan ventilasi
- Lakukan fisioterapi dada - Membuka jalan nafas dari
KH A T sekret
Suara nafas bersih 3 5 - Auskultasi suara nafas, catat - Mengetahui adanya
Irama dan frekuensi 3 5 adanya suara tambahan penyulit proses pernafasan
nafas dalam batas
normal (16-20 x/m) Oxygen therapi: - Memudahkan proses
Saturasi oksigen 3 5 - Pertahankan jalan nafas ventilasi yang maksimal
dalam batas normal paten - Membantu memenuhi
- Berikan terapi oksigen kadar oksigen dalam
sesuai order paru-paru
- Observasi adanya tanda- - Untuk mengetahui
tanda hipoventilasi adanya hambatan dalan
proses ventilasi.
2 Penurunan kadar Setelah dilakukan tindakan Management hipoglikemia - mengetahui kadar
glukosa darah keperawatan selama x24 jam kadar - Monitor kadar glukosa glukosa
berhubungan dengan glukosa dalam darah dalam batas - Monitor tanda dan gejala - untuk meminimalisir
penurunan produksi normal dengan kriteria hasil : hipoglikemia resiko terjadinya
energi metabolik - Memberikan terapi hipoglikemia
KH A T glukosa memalui - menstabilkan kadar
intravena glukosa dalam darah
Peningkatan kadar 2 5
glukosa darah dalam
batas normal
 Tidak terjadi 2 5
kelemahan secara
fisik.

4. FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Tanggal dan Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
Waktu

Pola Nafas tidak efektif 09.00 - membuka jalan nafas Jam Evaluasi Andi
berhubungan dengan 09.05 - Memberikan posisi semi fowler
depresan pusat 09.10 - Melakukan fisioterapi dada S : pasien mengatakan lebih
pernafasan (kelelahan) 09.15 - mengaskultasi suara nafas, catat adanya nyaman dalam bernafas
suara tambahan
09.20 - mempertahankan jalan nafas paten O : klien tampak lebih nyaman
09.25 - Memberikan terapi oksigen sesuai order dengan posisi semifowler, klien
09.30 - mengobservasi adanya tanda-tanda terpasang oksigen 3 Lpm
hipoventilasi RR: 22x/m

A :masalah teratasi sebagian

P : internsi diteruskan

Penurunan kadar 09.00 -Memeriksa kadar glukosa secara berkala S: pasien mengtakan lemas
glukosa darah 09.05 -mengobservasi tanda dan gejala hipoglikemia berkurang
berhubungan dengan 09.10 - Memberikan terapi glukosa memalui
penurunan produksi intravena (D40) O: mukosa bibir tampak
energi metabolik lembab, terpasang ivfd D40 gtt
30x/m , GDS: 105 mg/dl,
 A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan

Palembang, 10 Maret 2022

Perawat Pelaksana

Andi Andoko