LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

“ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.H DENGAN COMBUSTIO

LUKA BAKAR DI RUANG IGD RS X PALEMBANG”

Oleh :

NAMA : Tiara Imelda

NIM : 21219076

Pembimbing : Efroliza, S.Kep.,Ners.,M.Kep

PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG
TAHUN 2020
 RESUME IGD

Asuhan Keperawatan Pada Tn.”H” dengan Luka Bakar

di Ruang IGD RS X Palembang

Ruangan/ Bagian : IGD/Resusitasi Tanggal Masuk RS : 18 April 2020

No RM : 123456 Tanggal Pengkajian : 18 April 2020

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.”H”
Usia : 25 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Diagnosis Medis : Combustio/Luka Bakar
Alamat : Silaberanti, Plaju
Warna Triage :
─ Merah √ Kuning

Hijau Hitam
─ ─

2. PENGKAJIAN

PRIMARY SURVEY :

Airway : Jalan Nafas : √ Paten  Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing

 Spasme

Suara Nafas : √ Normal Tidak ada Snoring Gurgling

Stridor  Wheezing

Keluhan Lain: Tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Breathing : Gerakan dada : √ Simetris  Asimetris

Irama Nafas : √ Normal  Apneu  Dispnea  Takipnea

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 1

  Kusmaul  Chyene Stokes

Bunyi nafas :  Vesikuler √ Tidak ada  Ronchi

Pola Nafas : √ Teratur  Tidak Teratur

Retraksi otot dada :  Ada √ Tidak ada

Penggunaan otot bantu :  Ada √ Tidak ada

Cuping hidung :  Ada √ Tidak ada

Sesak Nafas :  Ada √ Tidak ada

RR : 21 x/mnt

Keluhan Lain: Tidak ada keluhan lain

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Circulation : Akral : √ Hangat  Dingin  Edema

Pucat :  Ya √ Tidak

Sianosis :  Ya √ Tidak

CRT : √ < 2 detik  > 2 detik

Frekuensi nadi : 87 x/menit

Nadi : √ Teraba  Tidak teraba

Irama :  Teratur √ Tidak teratur

Kekuatan : √ Kuat  Lemah

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Suhu : 35,7 ◦C

Turgor kulit :  Normal √ Sedang  Kurang

Pendarahan :  Ya………….. cc √ Tidak ada

Luka Bakar : √ Ya  Tidak

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 2

 Luas Luka Bakar : 72 % Grade : 2
- Badan bagian depan : 18%
- Kedua tangan : Kanan : 9%, kiri : 9%
- Kedua kaki : Kanan : 18%, Kiri : 18%

Keluhan Lain: Klien mengeluh nyeri pada area luka bakar

Masalah Keperawatan : Nyeri akut

Disability : Respon : Alert √ Verbal  Pain  Unrespon

Kesadaran: √ Composmentis  Apatis  Delirium

 Soporkoma  Koma  Somnolen

GCS : E : 4 V : 5 M : 6 (pada pasien dewasa)

Pupil : √ Isokor  Anisokor  Miosis

 Midriasis  Diameter <3 mm

Refleks Cahaya: √ Ada  Tidak Ada

Muntah proyektil :  Ada, berupa......................... √ Tidak Ada

Kejang :  Ada , umum / lokal

√ Tidak Ada

Fungsi Bicara : √ Normal  Pelo

 Afasia  Mulut mencong

Kekuatan otot : Ektremitas atas : 5/5

Ektremitas bawah : 5/5

Keluhan Lain: Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Exposure: Deformitas :  Ya √ Tidak

Contusio :  Ya √ Tidak
Abrasi :  Ya √ Tidak

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 3

 Penetrasi :  Ya √ Tidak
Ptekhie :  Ya √ Tidak

Ekimosis :  Ya √ Tidak

Laserasi :  Ya √ Tidak

Edema :  Ya √ Tidak
Keterangan:
Tanda (X) ganguan tersebut
pada gambar anatomi

Keluhan Lain: Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

SECONDARY SURVEY
a. Anamnesis
Keluhan utama : Klien mengeluh nyeri pada area luka
bakar, dengan PQRST :
P : Luka bakar
Q : Nyeri seperti di iris-iris
R : Nyeri bagian area luka bakar : dibadan
bagian depan, kedua tangan, kedua kaki
S : Skala nyeri 9
T : Nyeri terasa terus-menerus
Riwayat Penyakit Sekarang : Klien mengatakan tidak mempunyai
penyakit apapun
Riwayat Penyakit Dahulu : Klien mengatakan dahulu hanya
mengalami sakit biasa seperti demam, flu
Riwayat Keluarga : Klien mengatakan ibunya mengalami
hipertensi
Riwayat Alergi Makanan, obat : Klien mengatakan tidak ada alergi
obatan, dll makanan, serta obat-obatan
Riwayat Merokok : Klien mengatakan tidak merokok

b. Pemeriksaan Fisik

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 4

c. 1. Keadaan Umum : Baik
2. Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg, N : 87 x/menit,
RR : 21 x/menit, T : 35,7 ◦C

3 Kepala
  √ Simetris  ─ Asimetris  ─ Perdarahan
  
  ─ Bengkak ─ Depresi tulang tengkorak
  
  ─ Echymosis ─ Nyeri tekan
  ─ Kelainan bentuk tulang
  ─ Luka, ukuran: ,Lokasi:
  Lain-lain:
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4 Mata
Kebiruan (Lingkaran
  ─ mata)
Perdarahan mata, Ruptur:………, Lokasi:
  ─ …………..
  ─ Anemia ─ Ananemia ─ Ikterik
  Respon pupil: √ Isokor ─ Anisokor  
  ─ RC ─ Midriasis ─ Miosis
  ─ Lain-lain :
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Teling
5 a
─ Cairan, Warna: ……………., jumlah:
  …………….
  ─ Lecet/kemerahan/laserasi
  ─ Benda asing, berupa:…………………….
  ─ Lain-lain :
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

Hidun
6 g
─ Cairan, Warna: ……………., jumlah:
  …………….
  ─ Lecet/kemerahan/laserasi
  ─ Benda asing, berupa:…………………….
  ─ Lain-lain :
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 5

 7 Leher
  ─ Penetrasi benda asing ─ Nyeri tekan
  ─ Deviasi trakea ─ Distensi Vena Jugularis
  ─ Bengkak ─ Kebiruan sekitar leher
  ─ Krepitiasi ─ Lain-lain:
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

8 Dada/Paru
─ Asimetri ─
√
  Simetris s Bengkak
  ─ Ekspansi dinding dada meningkat/turun
Ukuran:……..,
─
  Luka tusuk Lokasi
  RR: 22 x/menit, teratur/ tidak teratur
  ─ Penggunaan otot dinding dada
    BJ I   BJ II ─ Murmur ─ Gallop
─
  Nyeri dada Saat aktivitas
  ─ Skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
  Karakteristik nyeri: Skala : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
  ─ spt terbakar ─ spt tertimpa benda berat
  ─ Menjalar ─ spt ditusuk-tusuk
  ─ Lain-lain :
Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah Keperawatan

9 Abdomen
  Dinding abd: √ Simetris ─ Tidak simetris
  √ Perdarahan/bengkak  ─
─ Luka
  Luka tusuk  ─ sayat Ukuran: …………
  ─ Distensi abdomen  ─ Teraba keras & tegang
  ─ Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
  BU: 10 x/mnt, teratur
   √ Lain-lain : Terdapat luka bakar
Masalah Keperawatan : Nyeri
akut

10 Genetalia
  √ Simetris ─ Asimetris
  ─ Benjolan, ukuran:……, lokasi: ……
─ Darah pd
  rektum,
  ─ Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 6

 10
  BAK:4 x/hr, warna : orange
  ─ Lain-lain :
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

11 Ekstremitas
  ─ Kelainan bentuk ─ Perdarahan ─ Bengkak
  ─ Jejas/luka/laserasi, Ukuran:……………, Lokasi:……..
  ─ Jari-jari hilang ─ Keterbatasan gerak
Fraktur, Lokasi:
  ─ ……… Kaku sendi
  ─ Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
  √ Lain-lain : Terdapat luka bakar di kedua tangan dan kedua kaki

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

12 Kulit
Dekubitus, Ukuran:…….,
√ ─
  Ada luka Lokasi:…….
  ─ Echymosis ─ Ptechie
  ─ Gatal-gatal/pruritus
Insisi operasi, Ukuran:…………….., Lokasi:
─
  ……………
  ─ Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Lain-lain : Terdapat luka bakar di badan bagian depan : 18%,
√
  di kedua tangan : 18% dan kedua kaki : 36%  
Masalah Keperawatan : Kerusakan intergitas kulit

3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, SOSIAL, BUDAYA, SPIRITUAL

Psikologis : - Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini
Klien mengatakan ini pertama kali ia mengalami luka bakar,
ia merasa khawatir dengan keadaannya
- Cara mengatasi perasaan tersebut
Klien mengatakan istigfar dalam hati untuk menenangkan
perasaannya
- Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan
Klien mengatakan akan lebih berhati-hati lagi terhadap
sumber panas agar tidak mengalami luka bakar k2 kalinya
- Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan
Klien mengatakan ikhlas dan tawakal apa yang terjadi
- Pengetahuan pasien tentang masalah/penyakit yang ada
Klien mengatakan tidak mengetahui cara merawat luka
bakarnya
Sosial : - Aktifitas/peran pasien di masyarakat

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 7

 Klien mengatakan sehari-hari ia bekerja seorang swasta
- Masalah sosial
Klien mengatakan tidak mempunyai masalah sosial

Budaya : - Budaya yang diikuti pasien dengan aktifitasnya

Klien mengatakan ia menganut budaya Sumatera Selatan
- Masalah terkait budaya
Klien mengatakan tidak memiliki masalah tentang budaya
yang di jalaninya
Spiritual : - Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang biasa
dilakukan sehari-hari
Klien mengatakan menganut agama islam, menjalankan
sholat dan puasa
- Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang sekarang tidak
dapat dilaksanakan
Klien mengatakan jika sakit belum dapat melaksanakan
sholat jumat berjamaah dimasjid
- Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan hal tersebut
Klien mengatakan ia ikhlas karena ini bagian dari cobaan
- Upaya pasien mengatasi perasaan tersebut
Klien mengatakan selalu berpikit positif
- Keyakinan pasien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang
sekarang sedang dialami
Klien mengatakan luka bakar yang dialaminya sekarang ini
merupakan teguran dari Allah agar lebih berhati-hati lagi

Masalah Keperawatan : Defisien Pengetahuan

4. KEBUTUHAN EDUKASI
Terdapat hambatan dalam pembelajaran:
√ Tidak  Ya, Jika Ya  Pendengaran  Penglihatan  Kognitif  Fisik
 Budaya  Emosi  Bahasa
Dibutuhkan penerjemah : Ya √ Tidak
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia)
√ Diagnosa dan manajemen penyakit √ Obat-obatan/ terapi √ Diet dan nutrisi
√ Tindakan Keperawatan.............................√ Rehabilitasi √ Manajemen nyeri
Masalah Keperawatan : Defisien Pengetahuan

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Tidak ada)

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 8

6. PENATALAKSANAAN

1. Therapi cairan : Rumus Baxter :

pada pasien luka 4 ml x berat badan (kg) x luas luka bakar %
bakar
= 4 ml x 70 kg x 72% (badan bagian depan : 18%, kedua
tangan 18%, kedua kaki 36%)
= 20.160 ml
= 20,16 liter
Artinya, kebutuhan cairan klien adalah 20.160 ml / 20,16 liter
selama 24 jam

Tahapan pemberian untuk klien luka bakar :

Pada 8 jam pertama : 10.080 ml atau 10,8 liter
Pada 16 jam berikutnya : 10.080 ml atau 10,8 liter

Fungsi/
Nama obat Dosis Cara pemberian Cara Kerja
indikasi
Ringer 500 ml - Membersihkan Ringer Laktat adalah - Untuk menambah
Lactat luka bakar komposisi elektrolit dan elektolit tubuh
- Secara intravena konsentrasinya yang - Untuk
sangat serupa dengan yang mengembalikan
dikandung cairan keseimbangan
ekstraseluler. Natrium tubuh
merupakan kation utama
dari plasma darah dan
menentukan tekanan
osmotik. Klorida
merupakan anion utama di
plasma darah. Kalium
merupakan kation
terpenting di intraseluler
dan
berfungsi untuk konduksi
saraf dan otot.
Elektrolit-elektrolit ini
dibutuhkan untuk
Ringer laktat menjadi
kurang disukai
karena menyebabkan
hiperkloremia
dan asidosis metabolik,
karena akan

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 9

 menyebabkan
penumpukan asam
laktat yang tinggi akibat
metabolisme anaerob.
Edema jaringan pada
penggunaan volume yang
besar, biasanya paru-
paru.
menggantikan kehilangan
cairan pada dehidrasi
dan syok hipovolemik
termasuk syok
perdarahan.

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 10

7. FORMAT ANALISA DATA
Kemungkinan Penyebab
Data (Symptoms) Masalah (Problems)
(Etiology)

DS : Sumber panas, listrik, zat Nyeri akut

- Klien mengeluh nyeri kimia, radiasi
pada area luka bakar :
badan bagian depan, Trauma kulit
kedua tangan, kedua
kaki Combustio
- Klien mengatakan skala
nyerinya 9 Terputusnya continuitas
jaringan
DO :
Merangsang pelepasan
- Klien tampak ekspresi
histamin, bradikinin,
wajah nyeri serotin, dan prostaglandin
- Klien tampak fokus pada
diri sendiri Perangsangan nosiseptor
- TTV:
TD : 120/80 mmHg, Saraf afferen
N : 87 x/menit,
Kornudorsalis
RR : 21 x/menit,
T : 35,7 ◦C Medula spinalis
- PQRST
P : Luka bakar Hipotalamus
Q : Nyeri seperti di iris-
iris Perangsang nyeri, nyeri
dipersepsikan
R : Nyeri bagian area
luka bakar : dibadan Nyer akut
bagian depan, kedua
tangan, kedua kaki
S : Skala nyeri 9
T : Nyeri terasa terus-
menerus
- Tampak luka bakar
dibadan bagian depan
18%, kedua tangan 18%,
kedua kaki 36%

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 11

 Kemungkinan Penyebab
Data (Symptoms) Masalah (Problems)
(Etiology)

DS : Sumber panas, listrik, zat Kerusakan integritas kulit

- kimia, radiasi

DO : Trauma kulit
- Tampak terdapat luka
bakar pada tubuh bagian Combustio
depan, kedua tangan,
Kerusakan jaringan
dan kedua kaki kulit
- Klien tempak nyeri
- TTV: Jaringan kulit
TD : 120/80 mmHg, hipertropi
N : 87 x/menit,
RR : 21 x/menit, Elastisitas kulit
menurun
T : 35,7 ◦C
- Tampak luka bakar Kerusakan
dibadan bagian depan integritas kulit
18%, kedua tangan 18%,
kedua kaki 36%

DS : Sumber panas, listrik, zat Defisien pengetahuan

- Klien mengatakan baru kimia, radiasi
pertama kali mengalami
luka bakar dan tidak Trauma kulit
mengerti tentang
perawatannya Combustio

DO : Kurang tepapar
- Klien tampak kurang Informasi
mengetahui tentang luka
Kurang mengetahui
bakar
tentang penyakit
- TTV:
TD : 120/80 mmHg, Defisien pengetahuan
N : 87 x/menit,
RR : 21 x/menit,
T : 35,7 ◦C

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 12

8. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
a. Kerusakan integritas kulit
b. Nyeri akut
c. Defisien pengetahuan

9. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan permukaan kulit
b. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (luka bakar)
c. Defisien pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 13

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 14
10. INTERVENSI KEPERAWATAN

Rencana Keperawatan
N0 Diagnosa Keperawatan
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional

1 Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan luka : luka bakar Perawatan luka : luka bakar
berhubungan dengan kerusakan selama.......diharapkan penyembuhan 1. Monitor tingkat kesadaran pada pasien 1. Kesadaran adalah kesiagaan
permukaan kulit, ditandai dengan luka membaik. Dengan kriteria hasil : yang mengalami luka bakar luas seseorang terhadap peristiwa-
: Peyembuhan Luka Bakar 2. Evaluasi luka, kaji kedalaman, peristiwa dilingkungannya
DS : Pemulihan Luka Bakar pelebaran, lokalisasi, nyeri, agen (Zeman, 2011).
- penyebab, eksudat, jaringn granulasi 2. Pengkajian yang dilakukan
DO : No Kriteria A T atau nekrosis, epitelisasi, dan tanda- adalah pengkajian kulit,
- Tampak terdapat luka bakar Pesrsentasi tanda infeksi pengkajian holistik yang meliputi
pada tubuh bagian depan, 1 kesembuhan luka 3. Gunakan tindakan isolasi fisik untuk : kerusakan kulit, durasi/lama
kedua tangan, dan kedua bakar mencegah infeksi (masker, gaun, luka, fokus pengkajian luka,
kaki 2 Nyeri sarung tangan steril, topi, dan lokasi anatomi, luasnya jaringan
- Klien tempak nyeri 3 Granulasi jaringan pembungkus kaki) dan persentasi, dan tipe jaringan
- TTV: 4 Kulit melepuh 4. Aplikasikan agen topikal pada luka dasar luka (Ekaputra, 2013).
TD : 120/80 mmHg, Indikator : 5. Berikan informasi kepada pasien 3. Untuk menghindari infeksi
N : 87 x/menit, 1. Tidak ada mengenai prosedur yang harus diikuti menggunakan APD, Alat
RR : 21 x/menit, 2. Terbatas selama perawatan pelindung diri adalah alat yang
T : 35,7 ◦C 3. Sedang 6. Berikan pengontrolan nyeri yang mempunyai kemampuan untuk
- Tampak luka bakar dibadan 4. Besar adekuat dengan mengaplikasikan melindungi seseorang dalam
bagian depan 18%, kedua 5. Sangat besar tindakan farmakologi dan non pekerjaan yang fungsinya
tangan 18%, kedua kaki 36% farmakologi mengisolasi tubuh dari bahaya
7. Rekomendasikan pada pasien tempat bekerja (Depnaker, 2012)
mengenai metode-metode untuk 4. Agen topikal berupa salep, krim
melindungi bagian tubuh yang terkena yang bertujun untuk
8. Berikan penerimaan dan dukungan mempercepat proses
emosi selama menjalani perawatan penyembuhan luka
(Ratnaningtyas, 2015).
5. Perawat memberikan informasi
untuk membantu pasien
membuat suatu keputusan dalam
pelayanan kesehatan yang
dijalaninya (Kozier, 2016).
6. Teknik non farmakologis
 Rencana Keperawatan
N0 Diagnosa Keperawatan
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional

merupakan salah satu intervensi

keperawatan secara mandiri
untuk mengurangi nyeri yang
dirasakan pasien. Macam-
macam terapi non farmakologis
yaitu : distraksi, teknik relaksasi,
kompres hangat/dingin, imajinasi
terbimbing, hipnosis (Risnah,
2019)
7. Perlindungan terhadap
lingkungan untuk menghindari
komplikasi dan membantu proses
penyembuhan luka
8. Perawat memberikan dukungan
dalam pelayanan kesehatan yang
(Kozier, 2016).
2 Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri
agens cedera fisik (luka bakar), selama.......diharapkan pasien 1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Nyeri merupakan sebuah
ditandai dengan : menyatakan penurunan nyeri. Dengan komprehensif termasuk lokasi, pengalaman sensori serta
DS : kriteria hasil : karakteristik, durasi, frekuensi, emosional yang tidak
- Klien mengeluh nyeri pada Kontrol Nyeri: kualitas dan faktor presipitasi menyenangkan yang berkaitan
area luka bakar : badan 2. Observasi adanya petunjuk non-verbal pada kerusakan jaringan, aktual,
bagian depan, kedua tangan, No Kriteria A T 3. Gunakan strategi komunikasi maupun potensial (Wahyudi,
kedua kaki Mengenali kapan terapeutik untuk mengetahui 2016). Pengukuran skala nyeri
1
- Klien mengatakan skala nyeri terjadi pengalaman nyeri bisa menggunakan : Numeric
nyerinya 9 Menggunakan 4. Gali bersama pasien faktor-faktor Ranting Scale (NRS) didasari
teknik pengurangan yang dapat menurunkan dan pada skala angka 1-10, Verbal
2
DO : nyeri tanpa memperberat nyeri Rating Scale (VRS)
- Klien tampak ekspresi wajah analgesik 5. Berikan informasi mengenai nyeri menggunakan kata-kata untuk
nyeri Melaporakan nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama menggambarkan nyeri, Visual
3
- Klien tampak fokus pada diri yang terkontrol nyeri akan dirasakan, dan antisipasi Analog Scale (VAS) rentang
sendiri Indikator : dari ketidaknyamanan akibat prosedur nyeri diwakili sebagai garis
1. Tidak pernah menunjukkan 6. Ajarkan penggunaan teknik non sepanjang 10 cm, Wong Baker

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 14


N0 Diagnosa Keperawatan
- TTV:
TD : 120/80 mmHg,
N : 87 x/menit,
RR : 21 x/menit,
T : 35,7 ◦C
- PQRST
P : Luka bakar
Q : Nyeri seperti di iris-iris
R : Nyeri bagian area luka
bakar : dibadan bagian
depan, kedua tangan, kedua
kaki
S : Skala nyeri 9
T : Nyeri terasa terus-
menerus
- Tampak luka bakar dibadan
bagian depan 18%, kedua
tangan 18%, kedua kaki 36%
Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis
Rencana Keperawatan
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
2. Jarang menunjukkan farmakologi untuk menurunkan nyeri Faces Pain Rating Scale dengan
3. Kadang-kadang menunjukkan 7. Monitor TTV melihat ekspresi wajah.
4. Sering menunjukkan 8. Anjurkan klien untuk meningkatkan (Yudiyanta dkk, 2015)
5. Secara konsisten menunjukkan istirahat untuk menurunkan nyeri (Kozier, 2011).
9. Kolaborasi dalam pemberian obat 2. Nyeri dapat dilihat dari non
analgesik verbal dengan menggunakan
skala WBPS yaitu skala nyeri
dengan penilaian mimik wajah
dengan rentang skala 1-10.
Sedangkan skala NVPSR yaitu
skala yang terdiri dari penilaian
terhadap wajah, aktivitas, posisi
tubuh, fisiologi, dan pernapasan
dengan rentang nilai 1-10. (Wati
dkk, 2012)
3. Komunikasi terapeutik adalah
komunikasi yang mendorong
mendorong dan membantu
proses penyembuhan klien.
Komunikasi terpautik yang
diterapkan oleh perawat dalam
berhubungan dengan pasien
untuk meingkatkan rasa saling
percaya antara perawat dan
pasien (Kusumo, 2017).
4. Faktor yang memperberat nyeri
dapat dari lingkungan,
lingkungan yang asing, tingkat
kebisingan yang tinggi,
pencahayaan dan aktivitas yang
tinggi akan dapat memperberat
nyeri. Nyeri dapat berkurang jika
mendapat dukunga dari keluarga
Page 15
 Rencana Keperawatan
N0 Diagnosa Keperawatan
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional

dan orang-orang terdekat

(Wijaya, 2014).
5. Nyeri merupakan sebuah
pengalaman sensori serta
emosional yang tidak
menyenangkan yang berkaitan
pada kerusakan jaringan, aktual,
maupun potensial (Wahyudi,
2016).
6. Teknik non farmakologis
merupakan salah satu intervensi
keperawatan secara mandiri
untuk mengurangi nyeri yang
dirasakan pasien. Macam-
macam terapi non farmakologis
yaitu : distraksi, teknik relaksasi,
kompres hangat/dingin, imajinasi
terbimbing, hipnosis (Risnah,
2019)
7. Tanda-tanda vital merupakan
cara yang cepat dan efisien
dalam memantau kondisi klien
atau mengindentifikasi masalah
dan mengevaluasi respons
terhadap intervensi yang
diberikan (Kusmiati, 2010)
8. Isitrahat adalah mekanisme
sederhana untuk mengatasi nyeri
9. Analgesik merupakan golongan
obat yang digunakan untuk
meredakan nyeri.(Handayani
dkk, 2019).

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 16

 Rencana Keperawatan
N0 Diagnosa Keperawatan
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional

3 Defisien pengetahuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pendidikan Kesehatan Pendidikan Kesehatan
berhubungan dengan kurang selama.......diharapkan pengetahuan 1. Tentukan pengetahuan kesehatan dan 1. Pengetahuan adalah informasi
informasi, ditandai dengan : pasien tentang penyakit meningkat. gaya hidup perilaku saat ini pada yang diberikan makna dan
DS : Dengan kriteria hasil : individu, keluarga, atau kelompok terintegritas dengan konten
- Klien mengatakan baru Pengetahuan : Perawatan sasaran. pemahaman lain (Notoatmodjo,
pertama kali mengalami luka 2. Bantu individu, keluarga untuk 2012).
bakar dan tidak mengerti No Kriteria A T memperjelas keyakinan dan nilai-nilai 2. Pola hidup sehat merupakan
tentang perawatannya 1 Manfaat perawatan kesehatan. kebiasaan hidup yang berpegang
Prosedut yang 3. Rumuskan tujuan dalam program pada prinsip menjaga kesehatan
2
DO : dianjurkan pendidikan kesehatan (Suharjana, 2012);
- Klien tampak kurang Manfaat 4. Identifikasi sumber daya 3. Pendidikan kesehatan merupakan
mengetahui tentang luka 3 manajemen 5. Tekankan manfaat kesehatan positif suatu bentuk tindakan mandiri
bakar penyakit yang langsung atau jangka pendek keperawatan untuk membantu
- TTV: Indikator : yang bisa diterima klien baik individu, kelompok,
TD : 120/80 mmHg, 1. Tidak ada pengetahuan 6. Identifikasi kemungkinan penyebab, maupun masyarakat dalam
N : 87 x/menit, 2. Pengetahuan terbatas dengan cara yang tepat mengatasi masalah kesehatannya
RR : 21 x/menit, 3. Pengetahuan sedang 7. Sediakan informasi pada pasien (Suliha, 2014).
T : 35,7 ◦C 4. Pengetahuan banyak tentang kondisi, dengan cara yang 4. Sumber daya suatu nilai potensi
5. Pengetahuan sangat banyak tepat yang dimiliki suatu materi atau
8. Sediakan bagi keluarga informasi unsur tertentu dalam kehidupan.
tentang kemajuan pasien dengan cara 5. Manfaat kesehatan dapat
yang tepat meperpanjang kehidupan serta
9. Diskusikan pilihan terapi atau dalam menjalankan aktivitas
penanganan sehari-hari (Niven, 2013).
6. Mengidentifikasi penyebab dapat
mengetahui faktor-faktor yang
menjadi penyebab
7. Perawat memberikan informasi
tentang keadaan klien (Yusyaf,
2013).
8. Perawat memberikan informasi
untuk membantu pasien
membuat suatu keputusan dalam

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 17

 Rencana Keperawatan
N0 Diagnosa Keperawatan
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional

pelayanan kesehatan yang

dijalaninya (Kozier, 2016).
9. Terapi yang digunakan
umumnya disesuaikan dengan
keadaan pasien (Niven, 2013).

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 18

11. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal & Tindakan

Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf
Waktu Keperawatan
Kerusakan integritas kulit 18-04-2020 1. Melakukan monitor tingkat kesadaran pada S: - Tiara
berhubungan dengan kerusakan 14.0 WIB pasien yang mengalami luka bakar luas Imelda
permukaan kulit 2. Mengavaluasi luka, kaji kedalaman, pelebaran, O:
lokalisasi, nyeri, agen penyebab, eksudat, - Tampak luka bakar pada badan bagian depan,
jaringn granulasi atau nekrosis, epitelisasi, dan kedua tangan, dan kedua kaki
tanda-tanda infeksi - Luas luka bakar pada badan bagian depan :
3. Menggunakan tindakan isolasi fisik untuk 18
mencegah infeksi - Luas luka kabar kedua tangan : 18%
4. Memberikan agen topikal pada luka - Luas luka bakar kedua kaki : 36%
5. Memberikan informasi kepada pasien (Metode Rule of Nine, Sumber :
mengenai prosedur yang harus diikuti selama Purwaningsih, 2014)
perawatan
6. Memberikan pengontrolan nyeri yang adekuat A: Masalah teratasi sebagian
dengan mengaplikasikan tindakan farmakologi No Kriteria A T
dan non farmakologi Pesrsentasi
7. merekomendasikan pada pasien mengenai 1 kesembuhan luka 2 3
metode-metode untuk melindungi bagian tubuh bakar
yang terkena 2 Nyeri 2 3
8. Memberikan penerimaan dan dukungan emosi 3 Granulasi jaringan 2 3
selama menjalani perawatan 4 Kulit melepuh 2 3

P: Intervensi dilanjutkan

Nyeri akut berhubungan dengan 18-04-2020 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S: - Tiara
agens cedera fisik (luka bakar) 14.30 WIB komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, O: Imelda
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitas - Tindakan untuk mengatasi nyeri, dengan
2. Melakukan observasi adanya petunjuk non- terapi non farmakologi. Salah satunya yaitu :
verbal distraksi. Hasil penelitian menunjukkan
3. Menerapkan komunikasi terapeutik untuk rerata skala nyeri responden sebelum
mengetahui pengalaman nyeri diberikan terapi murottal yaitu sebesar 5,73
4. Mendiskusikan bersama pasien faktor-faktor sedangkan setelah diberikan terapi murottal
yang dapat menurunkan dan memperberat menjadi 3,73 (Rantiyana, Miranti, Suratun,
nyeri 2017).
5. Memberikan informasi mengenai nyeri seperti

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 19

 Tanggal & Tindakan
Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf
Waktu Keperawatan
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan A: Masalah teratasi sebagian
dirasakan, dan antisipasi dari ketidaknyamanan No Kriteria A T
akibat prosedur Mengenali kapan
6. Mengajarkan penggunaan teknik non 1 2 4
nyeri terjadi
farmakologi untuk menurunkan nyeri Menggunakan
7. Melakukan pemantauan TTV teknik pengurangan
8. Menganjurkan klien untuk meningkatkan 2 2 4
nyeri tanpa
istirahat untuk menurunkan nyeri analgesik
9. Melakukan kolaborasi dalam pemberian obat Melaporakan nyeri
analgesik 3 2 4
yang terkontrol

P: Intervensi dilanjutkan

Defisien pengetahuan berhubungan 18-04-2020 1. Mengidentifikasi pengetahuan kesehatan dan S:- Tiara
dengan kurang informasi 14.45 WIB gaya hidup perilaku saat ini pada individu, Imelda
keluarga, atau kelompok sasaran. O : Ada perbedaan pengetahuan pada kelompok
2. Membantu individu, keluarga untuk eksperimen sebelum dan setelah diberikan
memperjelas keyakinan dan nilai-nilai pendidikan kesehatan (Utari dkk, 2014)
kesehatan.
3. Mengidentifikasi sumber daya A : Masalah teratasi
4. Memberitahukan manfaat kesehatan positif No Kriteria A T
yang langsung atau jangka pendek yang bisa 1 Manfaat perawatan
diterima Prosedut yang
5. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab, 2
dianjurkan
dengan cara yang tepat Manfaat
6. Memberikan informasi pada pasien tentang 3 manajemen
kondisi, dengan cara yang tepat penyakit
7. Memberikan informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat P : Intervensi dihentikan
8. Mendiskusikan pilihan terapi atau penanganan

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 20

 DAFTAR PUSTAKA

Eka Putra. (2013). Evolusi Manajemen Luka. Jakarta : Trans Info Media
Depnaker. (2012). Sistem Manajeman Keselamatan dan Kesehatan Kerja. Jakarta : Trans
Info Media
Handayani, dkk. (2019). Kajian Penggunaan Analgetik Pada Pasien Pasca Bedah Fraktur di
Trauma Centre RSUP DR.M Djamil Padang. Jurnal Sains Farmasi & Klinis, Agustus
2019
Kusumo. (2017). Pengaruh Komunikasi Terapeutik Perawat Terhadap Kepuasaan Pasien di
Rawat Jalan RSUD Yogyakarta. Jurnal Medicoeticolegal dan Manajemen Rumah Sakit,
6 (1) : 72-81, Januari 2017.
Kusmiati. (2010). Keterampilan Dasar Praktik Klinik Keperawatan. Yogyakarta : Fitramaya
Notoatmodjo. (2012). Promosi Kesehatan Teori & Aplikasi. Jakarta : Rineka Cipta
Purwaningsih. (2014). Respon Adaptasi Fisiologis dan Psikologis Pasien Luka Bakar yang
Diberikan Kombinasi Alternative Moissture Balance Dressing dan Seft Terapi di RSUP
Dr. Sadjiro Yogyakarta
Rantiyana, Miranti, Suratun. (2017). Pengaruh Terapi Murottal Al-Quran Terhadap Nyeri
Pada Pasien Luka Bakar. Journal Kebidanan dan Keperawatan, Volume 13 Nomor 2
Desember 2017
Ratnaningtyas. (2015). Penelitian Retrospektif : Pengobatan Topikal Pada Pasien Dermatitis
Atopik
Risnah. (2019). Terapi Non-Farmakologi Dalam Penanganan Diagnosis Nyeri Pada Fraktur
: Sistematic Review. Volume 4 Nomor 2, Desember 2019
Suliha. (2014). Pendidikan Kesehatan Dalam Keperawatan. Jakarta : EGC
Wati, dkk. (2012). Validitas Skala Nyeri Non Verbal Pain Scale Reevised Sebagai Penilai
Nyeri di Ruang Perawatan Intensif Anak. Jurnal Volume 14 Nomor 1, Juni 2012.
Wijaya. (2019). Analasis Faktor-faktor yang Mempernagruhi Intensitas Nyeri Pasien Pasca
Bedah Abdomen Dalam Konteks Asuhan Keperawatan Di RSUD Badung Bali. Jurnal
dunia kesehatan, Volume 5 Nomor 1, Desember 2019
Yudiyana. (2015). Assesment Nyeri. Yogyakarta : Departmen Neurologi
Zeman. (2011). Sekilas Tentang Kesadaran (Conscioisness). Bulettin Psikologi Volume 13
Nomor 2, Desember 2011