LAPORAN KASUS

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS/BIODATA
Nama : Ny. “F”
Umur : 33 Tahun
Suku/bangsa : Banyuasin / Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Ds Sejagung RT 01 RW 01 Kec. Rantau Kab.
Banyuasin.
Tanggal MRS : Jum’at, 27 Desember 2019, Jam : 00.23 WIB
Tanggal Pengkajian : Sabtu, 28 Desember 2019, Jam : 15.00 WIB
No. Registrasi : 1155014
Ruangan : Enim 2 Ruang 2.4 Bed 1

Nama suami : Tn. “A”

Umur : 32 Tahun
Suku/bangsa : Banyuasin / Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tani
Alamat : Ds Sejagung RT 01 RW 01 Kec. Rantau Kab.
Banyuasin.

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
a. Saat masuk rumah sakit :
 Klien mengatakan mau melahirkan karena sudah ± 1 jam di tolong bidan
dan dukun beranak bayi tidak bias di keluarkan / partus tidak maju pada
saat proses di rumah.
b. Keluhan saat pengkajian :
Klien mengatakan nyeri pada bekas operasi SC, pusing saat bergerak,
lemas (+), lochea rubra (+), pucat (+).
c. Riwayat penyakit :
Klien mengatakan sejak ±12 jam sebelum masuk RS mengeluh nyeri ke
perut menjalar ke pinggang, keluar darah dari kemaluan, keluar lendir,
sekitar 5 jam sebelum dibawa ke RS, dikatakan bukaan lengkap, dan di
pimpin mengedan oleh bidan dan dukun beranak, persalinan di tolong oleh
bidan dan bayi tidak dikeluarkan, sehingga perut di dorong-dorong.
P (provocative) : Post Sectio Caesarea (SC)
Q (quality) : Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
R (region) : Klien mengatakan nyeri terasa di bagian perut dan
menjalar ke bagian pinggang
S (scale) : Skala nyeri 5
T (time) : Klien mengatakan nyeri muncul ketika ada
pergerakan, durasi nyeri selama 10-15 menit

Masalah keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik

2. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

a. Riwayat kehamilan
1) G3 P2 A1
2) HPHT :18 Maret 2019
3) Taksiran partus : 25 Desember 2019
4) Riwayat obstetric :
Kehamilan Persalinan Nifas
Jenis Keadaan Lamanya
Ke Tahun Umur Penolong BB bayi
persalinan ibu/bayi menyusui
1 2010 9 pervagianan Bidan 2600 gram Sehat / Hidup 1,2 Tahun

2 2016 - - - - - -
Secti Janin mati
3 2019 0 Dokter 2700 gram -
Caesarea tunggal
5) ANC
Frekuensi :1 Bulan 1 kali
Tempat :Posyandu
Keluhan
Trimester I :Klien mengatakan selalu merasa mual, muntah,
pusing dan nafsu makan berkurang
Trimester II :Klien mengatakan merasa lemas, terkadang pusing,
nafsu makan berkurang, sulit tidur pada malam
hari.
Trimester III :Klien mengatakan sudah merasa kuat, nafsu makan
meningkat, sulit tidur pada malam hari

Imunisasi : ( √ ) ada ( ) tidak ada

Imunisasi TT

b. Riwayat persalinan
1) Ibu
a) Tanggal persalinan : 27 Desember 2019
Pukul :01.20 – 02.50 WIB
b) Tempat persalinan : ruang OK IGD RSUP Mohammad
Hoesin Palembang
Ditolong oleh : Dokter
c) Jenis persalinan :( ) spontan persentasi kepala
( ) vacum
( ) forcep
( √ ) operasi sectio caesarea
d) Perdarahan : Jumlah : 600 cc
 e) Plasenta
Dilahirkan dengan :( ) spontan
( √ ) bantuan
Keadaan plasenta : ( √ ) ada ( ) tidak ada
Sisa plasenta :( ) ada ( √ ) tidak ada
Ukuran diameter : 45 cm : 18 x 10 cm
Berat : 450 gram
f) Ketuban : warna ( √ ) jernih( ) keruh
Bau ( √ ) ya ( ) tidak
g) Catatan waktu persalinan
Kala IV
Klien dilakukan pemantauan / observasi 2 jam setelah post partum,
meliputi : tanda-tanda vital, evaluasi uterus, pemeriksaan servik,
vagina dan perineum.
TTV : TD : 120 / 80 mmHg
N : 88 ˟/m
T : 36,8℃
RR : 19 ˟/m
2) Bayi
a) Jenis kelamin : ( √ ) laki-laki ( ) perempuam
b) BBL : 2700 gram
c) PB : 47 cm
d) Anus : ( √ ) ada ( ) tidak ada
e) Masa gestrasi : 37 Minggu
f) Cacat bawaan :( ) ada ( √ ) tidak ada

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Pengkajian Post Partum

a. Keadaan umum : Lemah
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Riwayat keluarga berencana ( √ ) Ya ( ) Tidak
d. Jenis (Sebutkan) : Suntik
e. Aspek psikososial kultural
1) Konsep diri (fase taking in-taking on)
a) Ideal diri :
Klien mengatakan merasa sedih karena anaknya meninggal
b) Gambaran diri :
Klien mengatakan bahwa ia kehilangan anaknya yang ke 2 kalinya, ia
tidak menyangka bahwa janin yang di kandungnya selama 9 bulan ini
meninggal.
c) Identitas diri :
Klien mengatakan merasa kehilangan dan sedih karena anaknya
meninggal
d) Harga diri :
Klien dan keluarga mengatakan berusaha mengikhlaskan anaknya
yang meninggal

2) Fase taking in :
Klien masih dalam keadaan lemah, masih tergantung dengan bantuan
orang lain, keluarga, dan masih belum bisa banyak bergerak

Masalah keperawatan : Duka Cita

3) Penerimaan bayi oleh

a) Ibu :
Klien mengatakan ia dan suami sangat mengharapkan anak keduanya
ini dan menantikan kelahirannya tetapi anaknya tidak bias
diselamatkan
b) Suami & keluarga :
Suami klien mengatakan berusaha mengikhlaskan anaknya, walaupun
sangat mengharapkan kehadiran anaknya
 Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4) Pengalaman melahirkan dan merawat anak sebelumnya :

Klien mengatakan bahwa sudah pernah melahirkan sebelumnya secara
normal, anaknya sehat. Dalam merawat anaknya di bantu oleh suami
dan terkadang di bantu oleh mertuanya

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5) Koping terhadap masalah :

Klien mengatakan selalu mendapat dukungan yang baik dari keluarga,
dan apabila ada maalah di bicarakan dengan musyawarah

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

6) Faktor sosial dan ketertarikan kekeluargaan

a) Tipe keluarga
Keluarga inti (nuclear family), karena di rumahnya terdiri suami, istri
dan anaknya.
b) Hubungan pasien dan kepala keluarga
Hubungan klien dan Tn. “A” (kepala keluarga) suami istri sah. Klien
mengatakan hubungan mereka baik-baik saja
c) Pengambilan keputusan dalam anggota keluarga kegiatan yang
dilakukan dimasyarakat
Klien mengatakan apabila ada masalah diselesaikan secara
musyawarah dengan baik
d) Kegiatan yang dilakukan dimasyarakat
Klien mengatakan bahwa ia dan suaminya aktif ikut serta dalam
kegiatan masyarakat, seperti kerja bakti, suami ikut ronda malam,
 dating dan membantu di acara hajatan, dan kegiatan lain di
masyarakat

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

7) Faktor nilai budaya dan gaya hidup

a) Bahasa yang digunakan :
Bahasa yang digunakan sehari-hari yaitu bahasa daerah banyuasin
b) Kebiasaan membersihkan diri :
Klien mengatakan 2 – 3x dalam sehari
c) Kebiasaan makan :
Klien mengatakan ia tidak terbiasa sarapan pagi, pada siang hari
makan nasi, dan pada malam hari makan nasi
d) Sarana hiburan yang biasa dimanfaatkan :
Klien mengatakan ia lebih memilih santai dirumah bersama
keluarga, seperti menonton TV bersama

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

8) Persepsi sakit berkaitan dengan aktivitas sehari-hari :

Klien mengatakan apabila sedang sakit tidak bias melakukan pekerjaan
di rumah seperti mencuci dan memasak
9) Faktor ekonomi :
Klien mengatakan penghasilan dari keluarga bersumber hanya dari
suami
10) Faktor pendidikan :
Tingkat pendidikan keluarga :
Klien mengatakan pendidikan terakhir ia dan suami adalah SD
Jenis pendidikan :
Klien mengatakan jenis pendidikannya dan suami ialah SD
f. Aspek psikospiritual
 Komponen mental, emosi dan spiritual
1) Konsep diri :
Klien mengatakan shalatnya terkaang tidak 5 waktu, dan apabila
sedang sakit tidak menjalankan shalat
2) Kepuasan sexualitas :

3) Praktek keagamaan :
Klien mengatakan menjalankan shalatnya sehari-hari dirumah, shalat
di masjid ketika bulan ramadhanidul fitri dan idul adha

Masalah keperawatan :

g. Kebutuhan dasar khusus

1) Pola nutrisi
a) Frekuensi makan : 2 ˟/hari
b) Nafsu makan : ( √ ) Baik ( ) Tidak
Alasan : Klien masih makan dengan porsi yang cukup,
dan makanan dari RS di habiskan
c) Jenis makanan rumah :
Klien mengatakan di rumah makan nasi, lauk dan sayur yang dimasak
sendiri.
d) Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan :
Makanan yang disukai tempe goring, klien mengatakan tidak ada
alergi makanan

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2) Pola Eliminasi :
Klien mgatakan BAK 3-4 ˟/hari, BAB 1 ˟/hari pada pagi hari
3) Pola personal hygiene :
 Klien mengatakan semenjak di rawat di RS sikat gigi hanya 1 kali dan
badan di lap dengan tisu basah di bantu oleh keluarga

4) Pola istirahat dan tidur :

Klien mengatakan tidur ±8 jam

5) Pola aktifitas dan latihan :

Klien mengatakan belum bias banyak bergerak karena masih nyeri

Masalah Keperawatan : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan

nyeri

4. Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 125/81 mmHg
Denyut nadi : 86 ˟/m
Pernafasan : 21 ˟/m
Suhu : 36,7℃
BB hamil : 47 kg
BB sekarang : 43 kg

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

a. Wajah
1) Oedema :( ) ada ( √ ) tidak ada
2) Conjungtiva : ( √ ) tidak anemis ( ) anemis
3) Sklera : ( √ ) tidak ikterik ( ) ikterik
b. Leher
1) Pembesaran kelenjar tiroid : ( ) ada ( √ ) tidak ada
2) Peningkatan vena jugularis : ( ) ada ( √ ) tidak ada
c. Dada (payudara)
 1) Bentuk payudara : ( ) simetris ( √ ) tidak simetris
2) Putting susu : ( √ ) menonjol ( ) tidak menonjol
3) Hiperpigmentasi : ( √ ) ya ( ) tidak
4) Colostrum : ( √ ) keluar ( ) tidak keluar
5) Kebersihan : ( √ ) cukup ( ) kurang
6) Kelainan :( ) payudara bengkak
( ) putting susu lecet
( ) peradangan payudara (mastitis)
( ) lain-lain
d. Abdomen
1) Bekas luka operasi : ( √ ) ada ( ) tidak ada
2) Keadaan luka : ( √ ) kering ( ) basah
( ) ada pus ( ) tidak ada
3) Gavidarum striae : ( √ ) ada ( ) tidak ada
4) Palpasi uterus
a) Tinggi fundus uteri : 2 jari dibawah pusat
b) Kontraksi uterus : ( √ ) baik ( ) jelek
c) Konsistensi uterus : ( √ ) keras ( ) lembut
5) Auskultasi abdomen
a) Bising usus : ( √ ) <15x/m ( ) > 15x/m

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

e. Genetalia
Vulva dan vagina
1) Varises :( ) ada ( √ ) tidak ada
2) Luka :( ) ada ( √ ) tidak ada
3) Kemerahan :( ) ada ( √ ) tidak ada
4) Nyeri :( ) ya ( √ ) tidak
5) Kebersihan : ( √ ) cukup ( ) kurang
Perineum
 1) Bekas luka :( ) ada ( √ ) tidak ada
2) Keadaan luka operasi :( ) kering ( ) basah
( ) ada pus ( √ ) tidak ada pus

Lochea
1) Jenis lochea : Rubra
2) Warna : Merah Kehitaman
3) Jumlah : 2 kali pembalut
4) Sifat pengeluaran :( ) menetes ( √ ) merembes
5) Bau : ( √ ) amis ( ) busuk

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

f. Eliminasi
1) Berapa jam setelah postpartum : ± 1 jam
2) BAB : belum BAB
a) Frekuensi :-
b) Konsistensi :-
c) Warna :-
d) Keluhan :-
3) Hemoroid :( ) ya ( √ ) tidak
4) BAK :
a) Frekuensi : 500 cc
b) Warna : Kuning pekat

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

g. Ekstremitas
1) Oedema tangan/jari :( ) ada ( √ ) tidak ada
2) Oedema kaki :( ) ada ( √ ) tidak ada
3) Varises tungkai :( ) ada ( √ ) tidak ada
 4) Tromboplebilitis :( ) ada ( √ ) tidak ada

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

C. TERAPI
Nama Indikasi Kontra Indikasi Dosis
Cefriacon Mencegah infeksi Mual, muntah, feses 1 gr
pada luka operasi berwarna hitam,
merasa nyeri

Ketorolac Meredakan nyeri dan Rasa mual, lemas, 30 gr

peradangan pasca masalah penglihatan
operasi

Asam traneksamat Mengurangi atau Sakit kepala, lemas, 500 gr

menghentikan mual, muntah
perdarahan

Oksitosin Memicu atau Mual, muntah, 20

memperkuat kontraksi kontraksi Rahim yang miliunit /
pada otot rahim berlebihan menit
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal : 27 Desember 2019 Pukul : 13.17
JENIS KONVENSIONAL
PEMERIKSAAN Hasil Rujukan Satuan
Hematologi
Hemoglobin 15.0 11.40-15.00
Eritrosit 5.15 4.00-5.70
Leukosit 12.73 4.73-10.89 Cell Counter
Hematocrit 42 35-45 Analyzer
Trombosit 167 189-436
RDV-CV
13.50 11-15
Kimia Klinik
Albumin 3.3 3.5-5.0

Tanggal : 28 Desember 2019 Pukul : 08.30

JENIS KONVENSIONAL
PEMERIKSAAN Hasil Rujukan Satuan
Hematologi
Hemoglobin 13.5 11.40-15.00
Eritrosit 4.59 4.00-5.70
Leukosit 16.68 4.73-10.89 Cell Counter
Hematocrit 37 35-45 Analyzer
Trombosit 187 189-436
RDV-CV
13.70 11-15
Imunoserologi
CRP Kuantitatif 260 <5