A.

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. E

Umur : 47 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan

N Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan

Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
o.
1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : Manajemen Nyeri
Ds: selama 3x 24 jam diharapkan pasien 1. Kaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
- Klien mengatakan nyeri pada menyatakan penurunan nyeri. Dengan kualitas, intensitas, dan faktor pencetus nyeri
daerah luka bakar, nyeri kriteria hasil : secara komfrehensif
dirasakan seperti terus Awa Tujua 2. Kontrol lingkungan yang dapat
No Kriteria
menerus, skala nyeri 5 l n mempengaruhi nyeri
DO: Mengenali kapan 3. Ajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam
1 3 5
- Klien tampak meringis nyeri terjadi 4. Ajarkan prinsip dari manajemen nyeri
Menggambarkan
menahan nyeri 2 3 5 5. Monitor TTV
faktor penyebab
- RR : 26 X / Menit Menggunakan 6. Gunakan cara mengontrol nyeri sebelum
- Pols : 82 X/ Menit 3 tindakan 2 5 nyeri menjadi berat
- Suhu : 36 pencegahan 7. Pastikan klien menerima pemberian analgetik
- TD : 110 / 70 Menggunakan 8. Kolaborasi dengan tim medis dalam
teknik pemberian obat golongan analgetik
4 2 5
pengurangan nyeri 9. Kolaborasi dengan tim medis dalam
tanpa analgesik pemberian terapi farmakologi

Indikator :
1. Tidak pernah menunjukan
 2. Jarang menunjukan
3. Kadang-kadang menunjukan
4. Sering menunjukan
5. Secara konsisten menunjukan
2. Kerusakan integritas jaringan Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : Perawatan Luka : Luka bakar
b.d agen cedera kimiawi (luka selama 3 x 24 jam diharapkan klien 1. Kaji area tempat masuk dan keluarnya
bakar air panas) menyatakan peningkatan integritas arus.
Ds . jaringan. 2. Lakukan pemeriksaan EKG.
- Klien mengatakan dirinya Dengan kriteria hasil : 3. Pertahankan jalan napas terbuka untuk
tersiram air panas pada saat No Kriteria Awa Tujua memastikan ventilasi.
ingin memindahkan panci . l n 4. Evaluasi luka, kaji kedalaman, pelebaran,
yang berisi telur rebus 1. Sensasi 3 5 lokalisasi, nyeri, agen penyebab, eskudat,
2. Elastisitas 3 5
- Klien mengatakan pada area 3. Tekstur 3 5 jaringan granulasi atau nekrosis, epitelisasi
kulit yang terkena luka bakar 4. Integritas kulit 2 5 dan tanda – tanda infeksi
5. Pengelupasan kulit 2 5
terasa nyeri dan panas. 6. Pigmentasi abnormal 2 5 5. Berikan informasi pada pasein mengenai
- Klien mengatakan kepalanya 7. Nekrosis 2 5 prosedur yang harus diikuti selama
8. Pengerasan (kulit) 2 5
terasa pusing. perawatan
Berikan tindakan kenyamanan sebelum
Indikator:
Do dilakukan perawatan luka.
1. Sangat terganggu/ berat
- Kulit klien tampak kehitaman
2. Banyak terganggu/cukup berat
- Kulit klien tampak
3. Cukup terganggu/sedang
mengelupas
4. Sedikit terganggu/ringan
- Adanya bula pada area kulit
5. Tidak terganggu/tidak ada
- Luas luka 27%
- Luka bakar grade II A dan II B
- Terasa nyeri dan panas pada
 area kulit
- RR : 26 X / Menit
- Pols : 82 X/ Menit
- Suhu : 36
- TD : 110 / 70