UNIVERSITAS INDONESIA

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.M

DENGAN CKD, HIPERTENSI, DIABETES MELLITUS
DI RUANG MELATI LANTAI ATAS
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT PERSAHABATAN

Disusun oleh :
Muthia Octaviana Widianti
1506779031

MAGISTER ILMU KEPERAWATAN

KEKHUSUSAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PASCA SARJANA FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS INDONESIA
DEPOK, 2016

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
a. Identitas klien
Nama
: Ny. M
Umur
: 56 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Status Perkawinan
: Menikah
Agama
: Islam
Alamat
: Bojong, Pulo Gebang, Cakung, Jakarta Timur
Tgl MRS
: 1 Desember 2016
TglPengkajian
: 2 Desember 2016
Waktupengkajian
: 10.00 WIB
Diagnosa medis
: CKD, hipertensi, DM
b. Keluhan utama
: Lemas, sesak, tangan kanan bengkak
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mempunyai tangan kanan bengkak, badan lemas, kadang-kadang juga sesak
apabila belum HD. Klien riwayat HD 2x seminggu rabu sabtu.
d. Riwayat Kesehatan Sebelumnya
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit diabetes mellitus dan hipertensi.
Namun, tidak minum obat dan tidak memeriksakan diri ke dokter. Pasien hanya
merasakan dada berdebar-debar jika kelelahan sampai lemas, keringat dingin, dan
menembus sampai punggung. Riwayat ayah dan ibu klien menderita hipertensi, dan
diabetes mellitus.
1. Mode Fisiologis
a) Oksigenasi
Patient Claim :
Klien tidak mengalami batuk.
Klien mengatakan terkadang nyeri dada kalau kelelahan, keringat dingin, dan lemas
Klien mengatakan terkadang juga nadi cepat berdenyut ketika kaget, banyak pikiran,
dan kelelahan.
Physical Assesment
Inspeksi :
RR = 20x/menit, kedalaman napas normal, irama pernapasan reguler
Konfigurasi dada AP/lat 2:1, tidak ada jejas, luka
Tidak tampak retraksi dinding dada, tidak ada peningkatan JVP
Tidak ada sianosis, anemis pada area wajah, tidak ada clubbing finger dan
sianosis pada kuku
Capillary refill < 2 detik

Palpasi :
Pengembangan dada simetris
Taktil fremitus simetris kanan/kiri
Tidak ada nyeri tekan pada area dada, ictus cordis teraba di SIC V midclavicula
sinistra
Perkusi :
Pada area lapang paru terdengar sonor
Pada area jantung terdengar dullness
Auskultasi :
Terdengar suara bronchial area dekat trachea.
Terdengar suara bronkhovesikuler area SIC 1 dan 2
Terdengar suara vesikuler seluruh lapang paru, tidak terdengar ronkhi, wheezing,
dan suara napas tambahan lain
Terdengar bunyi jantung I/II normal, tidak ada gallop maupun murmur.
Pemeriksaan lab : 1 Desember 2016

pH

Nilai
7,43

Nilai normal
7,35 7,45

H/L
N

PCO2

28,10

35,00 45,00 mm Hg

PO2

96,50

75,00 100,00 mmHg

HCO3

18,40

22,00 24,00 mEq/liter

Total CO2

23,30

21,00 27,00 mEq/liter

SaO2

99,40

95 100%

BE

-4,2

2 smp 2 mEq/liter

Hematologi (1 Desember 2016)

Red Blood Cell (RBC)
Hemoglobin (Hb)
Hematocrit (Hct)
White Blood Cell (WBC)
Prothrombin time (PT)
APTT

4,56
9,6
28,2
5,98
9,8
29,8

11.7 15.5 g/dL

12 18 g/dL
40% 50%
5.0 10.0 rb/uL
11.5 14.5 detik
31-47

Pemeriksaan diagnostik lain

EKG tanggal 30 November 2016 didapatkan hasil Normal Sinus Rhytm.
b) Nutrisi
Patient Claim :
Klien mengatakan hanya makan 2-3 sendok tiap kali makan karena nyeri ulu hati.
Klien mengatakan nafsu makan menurun, ingin muntah, dan merasa mual.

L
L
L
N
L
L

Klien mengatakan dahulu suka masak dan makan makanan yang berlemak, penyedap
rasa, rasa asin, serta bersantan.
Klien mengatakan mengkonsumsi garam 3-4 sendok makan saat memasak.
Klien mengatakan tidak menggunakan suplemen atau vitamin.
Physical Assesment :
BB=56 kg, TB=165 cm, IMT=20,56 (normal)
Inspeksi :
Perut cembung, ada striae, tidak ada asites, tidak ada caput medusa, tidak ada bekas
luka operasi, dan tidak ada spider nevi
Auskultasi :
Bising usus 15 x/menit di keempat kuadran, suara aktif
Tidak ada bruit di aorta, arteri iliaka, dan femoral.
Perkusi :
Lambung terdengar timpani, hati terdengar pekak.
Palpasi :
Ada nyeri tekan area ulu hati, palpasi lembut, perut teraba lunak, tidak ada
pembesaran hati, spleen.
Diagnostic Test :
Hasil lab tanggal 1 Desember 2016
JenisPemeriksaan
HEMATOLOGI
DarahLengkapPerifer
Haemoglobin
Hematokrit
MCHC
Trombosit
Leukosit
KIMIA KLINIK
SGOT (AST)
SGPT (ALT)
Kreatinin darah
Ureum darah
GlukosaSewaktu
Albumin
ELEKTROLIT
Natrium (Na) Darah
Kalium (K) darah
Klorida (Cl) Darah
HEMOSTASIS
Masa Protrombin (PT)
Pasien
Kontrol
APTT
Pasien
Kontrol

Hasil
9,6
28,2
32,8
289
5,98

Satuan
g/dl
%
g/dl
10^3/L
10^3/L

1 Desember 2016
27
U/L
30
U/L
2,6
mg/dL
47
mg/dL
263
mg/dL
3,5
%
1 Desember 2016
140
mEq/L
3,9
mEq/L
105
mEq/L

NilaiRujukan

Kesan

13.0 - 17.0
40.0 - 50.0
32.0 36.0
150 400
5.00 10.00

Rendah
Rendah
Normal
Normal
Normal

< 33
< 50
0.60 1.30
< 50
<140
4-6

Normal
Normal
Tinggi
Normal
Tinggi
Rendah

135 145
3.50 5.0
98.0 107.0

Normal
Normal
Normal

9,8
12,5

Detik
Detik

9.8 12.6

Normal

29,8
31

Detik
Detik

31.0 47.0

Rendah

Kadar fibrinogen
d-Dimer Kuantitatif

398,4
11,70

mg/dL
g/dL

136.0 384.0
0.0 0.3

Tinggi
Tinggi

Pemeriksaan diagnostik lain (USG abdomen dan Bone Marrow Puncture (BMP))
Tidak dilakukan
c) Eliminasi
Patient Claim
Klien mengatakan untuk BAK tidak ada keluhan, frekuensi 6-7 x/hari, berwarna
kuning jernih, berjumlah 700 cc, dan tidak menggunakan obat diuretic.
Klien mengatakan untuk BAB agak susah biasanya sehari sekali, berwarna kuning
kecoklatan, konsistensi lunak. Klien tidak pernah menggunakan obat pencahar.
d) Aktivitas dan istirahat
Patient Claim :
Klien mengatakan kemampuan ADL masih dibantu sebagian karena merasa lemah
dan tidak kuat berjalan sendiri.
Physical Assesment :
Klien kemampuan rentang gerak ekstrimitas atas, bawah kanan dan kiri bisa
mengikuti perintah perawat.
Kekuatan otot ekstrimitas atas, bawah kanan dan kiri masing-masing adalah 5555.
Klien mengatakan ada keluhan tidur sering terbangun karena merasa nyeri ulu hati
dan pusing.
Klien mengatakan kebiasaan tidur malam hari jam 21.00-05.00 WIB, siang tidak bisa
tidur hanya memejamkan mata karena merasa kesakitan pada kepala dan mual.
Klien mengatakan tidak ada kegiatan pengantar tidur dan kebiasaan mengkonsumsi
obat tidur.
Physical Assesment :
Inspeksi :
Klien tampak meringis kesakitan karena nyeri.
Klien tampak lemas, konjungtiva anemis, pucat
e) Proteksi atau perlindungan
Patient Claim :
Klien mengatakan badan sering merasa panas.
Klien mengatakan merasa lemas.
Physical Assesment
Inspeksi :
Klien tampak lemah, terpasang Infus RL 10 tpm.
Tidak terdapat luka
Diagnostic Test :
Lab (1 Desember 2016)
Hematologi
Eosinofil

Nilai

Nilai normal

H/L

2,4

13%

Neutrofil
Limfosit
Monosit
Leukosit

63,5
23,8
7,2
5,98x103

50 70 %
20 40 %
28%
5-10x103

N
N
N
N

Lain-lain :
Pengkajian Risiko Lika Dekubitus (Skala Norton)
Penilaian
Kondisi fisik
Status mental
Aktifitas

Mobilitas

Inkontinensia

1
Baik

2
Sedang

3
Buruk

4
Sangat

Score
2

Bingung
Kursi roda

buruk
Stupor
Ditempat

1
2

Sadar
Jalan

Apatis
Jalan

sendiri

dengan

Bebas

bantuan
Agak

Sangat

Tidak

bergerak

terbatas

terbatas

mampu

Selalu

bergerak
Inkontinen

Kontinen

Kadang
inkontinensi
urin
Total

tidur
2

inkontinensi sia urin &

urin

alvi
8

Kesimpulan :
16 20 = tidak ada risiko terjadi dekubitus
12 15 = rentan terjadi dekubitus
< 12
= resiko tinggi terjadi dekubitus
Penilaian Pasien Risiko Jatuh (Morse Fall Scale)
No
Risiko
1
Mempunyai riwayat jatuh, baru, atau dalam 3 bulan terakhir
Tidak
Ya
2
Diagnosis sekunder > 1
Tidak
Ya
3
Ambulasi berjalan
Bedrest dibantu perawat
Penyangga / tongkat / walker / threepot / kursi roda
Mencengkeran furniture
4
Terpasang IV Line / pemberian heparin / obat lin yang

digunakan mempunyai efek samping jatuh

Tidak
Ya
Cara berjalan / berpindah
Normal / mobilisasi

Score
0
0
25

30
0
20

Kelelahan & lemah

Keterbatasan / terganggu
Status mental
Normal / sesuai kemampuan diri
Penurunan kesadaran / lupa keterbasan diri
Total
Kesimpulan :
score > 51
= risiko tinggi
score 25 50
= risiko rendah
score 0 24
= tidak berisiko

10
0
85

f) Penginderaan
Patient Claim :
Klien mengatakan nyeri pada area kepala dan ulu hati
P : Nyeri pada area kepala dan ulu hati saat aktifitas maupun tidur.
Q : Nyeri seperti menekan, mencengkeram sering muncul, belum hilang.
R : Nyeri tidak menjalar ke bagian lainnya.
S : skala nyeri 3
T : terus menerus, kadang berkurang sedikit lalu muncul kembali
Physical Assesment :
Penglihatan dicek ketajaman penglihatannya, visusnya normal, konjungtiva anemis,
sklera tidak ikterik.
Penciuman tidak ada sumbatan dan perdarahan di hidung.
Pengecapan, klien bisa merasakan manis, asin, asam, dan pahit.
Pendengaran, klien tidak mengalami gangguan pendengaran.
g) Cairan dan elektrolit
Patient Claim :
Klien mengatakan minum hanya 2 gelas/hari untuk air putih.
Physical Assesment :
Inspeksi :
Mukosa bibir lembab, kulit normal, turgor kulit <3 detik, tidak ada distensi vena
jugularis, tidak ada edema.
Intake
Minum
Intravena
Makan

: 500 ml/24 jam

: 500 ml/24 jam
: 100 ml/24 jam

Total
: 1100 ml/24 jam
Balance
:-525 cc
Diagnostic Test
Lab : Tanggal 1 Desember 2016
Nilai

Output
Urine
Drain
IWL
BAB
Muntah
Perdarahan

: 700 ml/24 jam

: 0 ml/24 jam
: 825 ml/hr
: 100 ml/24 jam
: 0 ml/24 jam
: 0 ml/24 jam

Total

: 1625 ml/24 jam

Nilai normal

KESAN

Natrium (Na) Darah

Kalium (K) darah
Klorida (Cl) Darah

140 .mEq/L
3,9 .mEq/L
105 .mEq/L

135 145
3.50 5.00
98.0 107.0

Normal
Normal
Normal

h) Fungsi Neurologis
Patient Claim :
Klien mengatakan hanya merasa nyeri kepala dan mual.
Physical assessment :
Kesadaraan compos mentis E4M6V5
Klien tampak mengingat kejadian jangka pendek dan jangka panjang.
Klien tampak bisa berbicara baik, bisa menyebutkan orientasi orang, waktu, dan
tempat dengan baik.
Klien tidak mengalami gangguan saraf cranial, dapat menyebutkan kembali benda dan
penjelasan yang disampaikan oleh perawat.
Klien mempunyai refleks fisiologis patella, Achilles, bisep, trisep, brakhioradialis
positif, refleks babinsky negative.
i) Fungsi endokrin
Patient Claim :
Klien mengatakan tidak mengalami gejala polidipsi, poliuria, dan polifagia.
Physical Assesment :
Inspeksi tidak tampak ulcus DM
Palpasi tidak teraba pembesaran kelenjar thyroid
Diagnostic Test :
GDS 263 mg/dl
2. Mode KonsepDiri
a) Sensasi tubuh
Patient Claim :
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam penginderaan penglihatan,
pendengaran, penciuman, pengecapan, dan perabaan.
Klien mengatakan nyeri kepala dan nyeri ulu hati yang terjadi tidak hilang-hilang.
b) Citra Tubuh
Patient Claim :
Klien mengatakan merasa khawatir ada benjolan di bawah pusar dan takut semakin
besar, tetapi tidak bisa hilang.

c) Konsistensi diri
Patient Claim :

Klien mengatakan tetap berusahauntuk berobat, mengikuti anjuran dokter, minum

obat supaya cepat sembuh.
d) Ideal Diri
Patient Claim :
Klien mengatakan ingin cepat pulang ke rumah sehingga bersemangat mengikuti
perintah dokter dan perawat, sehingga nyeri dan benjolannya sembuh.
e) Moral-etik spiritual diri
Patient Claim :
Klien mengatakan melaksanakan yang dianjurakan dan menghindari yang dilarang
perintah terkait kesehatannya. Klien berusaha pasrah kepada Allah SWT, karena
manusia hanya bisa berusaha selebihnya Tuhan lah yang menentukan.
3. Mode Fungsi Peran

a) Pengembangan peran
Patient Claim :
Klien mengatakan selama di rumah sakit tidak bisa menjalankan tugasnya sebagai ibu
dan istri.
b) Pengambilan peran
Patient Claim :
Klien mengatakan selama rumah sakit tidak bisa mengurus rumah tangganya,
digantikan oleh anaknya untuk kegiatan memasak dan membersihkan rumah.
c) Integrasi peran
Patient Claim :
Klien mengatakan karena selama sakit tidak bisa menjadi ibu dan istri hanya bisa
berkomunikasi dengan suami dan anaknya.

4. Mode Interdependensi
a) Orang lain yang bermakna
Patient Claim :
Klien mengatakan orang yang berharga adalah suami dan anaknya.
b) Sikap memberi
Patient Claim :
Klien mengatakan selama sakit memberikan keputusan mengenai rencana perawatan
dan tindakan yang akan dilakukan terhadap dirinya kepada suami dan anaknya.
c) Sikap menerima

Patient Claim :
Klien mengatakan selama sakit menerima mengenai rencana perawatan dan tindakan
yang akan dilakukan terhadap dirinya karena memberikan kepercayaan kepada suami
dan anaknya yang telah memutuskan.
d) Sikap mendukung
Patient Claim :
Klien mengatakan selama sakit mendukung kepada tenaga kesehatan rencana
perawatan dan tindakan yang akan dilakukan terhadap meskipun agak takut dioperasi.
TERAPI
Infus RL 10 tpm
Injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam
Injeksi Ranitidine 50 mg/8 jam
Oral :
amlodipine 5 mg/24 jam
Sucralfate 1 sendok makan/8 jam
Bicnat 1 tablet/24 jam
Heparin 15.000 unit/24 jam

Diagnosa Keperawatan dan Intervensi Keperawatan (Kriteria NOC & NIC)

Dengan CKD, Hipertensi, dan DM
N
o

Diagnosa
Keperawatan

1 Ketidakefektifan
perfusi
jaringan
perifer berhubungan
dengan perubahan
afinitas hemoglobin
terhadap oksigen,
gangguan
aliran
darah vena ditandai
dengan Hb=6,9; usg
Doppler gambaran
resistensi dari vena
sentral, stenosis

Tujuan Dan Kriteria Hasil

NOC :
Status sirkulasi
Perfusi jaringan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
perfusi jaringan efektif dengan
kriteria hasil sebagai berikut :
1. Tekanan darah normal 120140/70-90 mmHg
2. Nadi perifer teraba kuat,
regular
3. Suhu normal 36-37,50C,
tidak terjadi tanda dehidrasi
(kulit kering, membrane

Intervensi
NIC :
Manajemen Sensasi Perifer
1. Pantau
ketajaman,
ketumpulan, sensasi panas
atau dingin
2. Kaji adanya parestesia,
kebas,
kesemutan,
hiperestesia
dan
hiporestesia.
3. Kaji adanya thrombosis
atau stenosis vena profunda
atau vena sentral
4. Elevasi ekstrimitas yang
terkena 20 derajat atau
diatas
jantung
sesuai

mukosa kering, turgor kulit

kondisi.
baik, bisa kembali < 3 detik) 5. Motivasi latihan rentang
4. CRT<2 detik
gerak sesuai kondisi
5. Warna kulit tidak pucat, tidak 6. Motivasi
klien
atau
sianosis
keluarga untuk memeriksa
6. Integritas kulit baik
inegritas kulitnya.
7. Kolaborasi : pemberian obat
antikoagulan, dan analgesik
sesuai indikasi.
8. Kolaborasi : transfusi darah
bila diperlukan
2 Kekurangan volume
cairan berhubungan
dengan kegagalan
mekanisme regulasi
ditandai
dengan
balance cairan -525
cc, kulit kering,
membran mukosa
kering

3 Nyeri
akut
berhubungan
dengan
gejala
terkait
penyakit
ditandai
dengan

NOC :
Keseimbangan cairan
Hidrasi
Fungsi ginjal
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama 7x24 jam
ganggun keseimbangan cairan &
elektrolit teratasi dengan kriteria
hasil sebagai berikut :
1. Terbebas dari edema, efusi,
anasarka
2. Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
3. Terbebas dari distensi vena
jugularis,
4. Memelihara tekanan vena
sentral, tekanan kapiler paru,
output jantung dan vital sign
DBN
5. Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau bingung
6. Keseimbangan intake dan
output
7. Tidak terjadi peningkatan
ureum, kreatinin, glukosa
urin, keton urin

NIC :
Monitor cairan
1. Monitor CRT dan turgor
kulit
2. Monitor membran mukosa
3. Monitor pengeluaran urin
4. Batasi
asupan
dan
alokasikan
penggunaan
cairan
5. Kolaborasi
:
berikan
dialysis sesuai indkasi.
Manajemen cairan
1. Monitor tanda vital
2. Monitor indikasi retensi /
kelebihan cairan (cracles,
CVP , edema, distensi vena
leher, asites)
3. Kaji lokasi dan luas edema
4. Monitor tanda dan gejala
dari odema
5. Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
6. Monitor hasil lab yang
sesuai dengan retensi cairan
(BUN,
Hematokrit,
osmolalitas urin)
7. Monitor elektrolit
8. Berikan diuretik sesuai
intruksi
9. Kolaborasi pemberian obat
pemberian cairan intravena

NOC :
NIC :
Tingkat nyeri
Monitor tanda-tanda vital :
Tanda-tanda vital
1. Monitor tanda vital (tekanan
Kontrol nyeri
darah, nadi, pernapasan,
Pengetahuan manajemen nyeri
suhu).

nyeri kepala dan

lengan
yang Setelah dilakukan tindakan
terbebat skala 3,
keperawatan selama 3x24 jam
nyeri teratasi dengan kriteria
sebagai berikut :
1. Klien tidak menunjukkan
ekspresi
mengernyit,
meringis, tidak bisa istirahat,
berkeringat berlebihan, dan
ekspresi nyeri wajah.
2. Klien bisa mengontrol gejala
nyeri
yang
terjadi,
melakukan posisi nyaman,
menunjukkan kesejahteraan
fisik.
3. Klien bisa menjelaskan tanda
dan gejala nyeri.
4. Klien bisa menjelaskan
penyebab dan memperberat
nyeri.
5. Klien
bisa
melakukan
manajemen nyeri seperti :
relaksasi, distraksi yang
efektif.
6. Klien TTV dalam batas
normal :
TD=120-140/70-90 mmHg,
S=36-37,50C,
HR=60-100
x/menit, RR=16-20 x/menit
4 Mual berhubungan NOC :
dengan
ansietas, Kontrol mual dan muntah
iritasi
Tingkat keparahan mual dan
gastrointestinal,
muntah
peningkatan ureum, Setelah
diberikan
asuhan
kreatinin ditandai keperawatan selama 3 x 24 jam
makan
hanya1/2 diharapkan tidak terjadi mual
porsi, ur=47 mg/dl, dengan kriteria hasil sebagai
cr=2,6 mg/dl
berikut :
1.
Pasien dapat menghindari
faktor penyebab nausea
dengan baik
2.
Pasien
melakukan
acupressure point P6 untuk
mencegah mengurangi mual
3.
Pasien mengatakan tidak
mual
4.
Pasien mengatakan tidak
muntah
5.
Tidak ada peningkatan
sekresi saliva

Manajemen nyeri :
2. Observasi ekspresi non
verbal
tanda
ketidaknyamanan.
3. Kaji lokasi, karakteristik,
kualitas, dan keparahan
nyeri.
4. Berikan informasi mengenai
nyeri yang dirasakan.
5. Ajarkan
teknik
non
farmakologi untuk nyeri
seperti relaksasi, distraksi.
Pengurangan kecemasan :
6. Menggunakan pendekatan
tenang dan meyakinkan.
7. Memberikan
informasi
mengenai
diagnosis,
perawatan, dan prognosis.
8. Libatkan keluarga untuk
mendampingi klien.
9. Kaji tanda verbal dan non
verbal kecemasan.
Pemberian Analgesik :
10. Kolaborasi : pemberian
analgesic sesuai indikasi
NIC :
Manajemen Mual
1.
Lakukan
pengkajian
lengkap rasa mual termasuk
frekuensi, durasi, tingkat
mual, dan faktor yang
menyebabkan pasien mual.
2.
Evaluasi efek mual
terhadap
nafsu
makan
pasien, aktivitas sehari-hari,
dan pola tidur pasien
3.
Anjurkan makan sedikit
tapi sering dan dalam
keadaan hangat
4.
Anjurkan
pasien
mengurangi
jumlah
makanan
yang
bisa
menimbulkan mual.
5.
Berikan istirahat dan
tidur yang adekuat untuk
mengurangi mual

6.

Kolaborasi pemberian
antiemetik : ondansentron 4
mg IV atau ranitidine jika
mual

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI

No

Waktu

Implementasi

1.

Jumat, 2
Desember
2016
10.00 WIB

o Memonitor tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi,

pernapasan, suhu)
o Mengkaji sensasi terhadap suhu, tekanan, kesemutan,
parestesia, trombosis, atau stenosis.
o Melakukan elevasi tungkai pada area lengan kiri
yang mengalami pembengkakan.
o Mengkaji karakteristik ketidaknyamanan (nyeri)
dengan PQRST
o Mengkaji CRT, membrane mukosa, turgor kulit,
edema
o Mengkaji tanda verbal dan non verbal nyeri,
mengkaji adanya kecemasan atau tidak
o Mengajarkan teknik relaksasi, distraksi pada area
nyeri.
o Mengajarkan titik P6 akupresure untuk mengurangi
mual
o Mengkaji keluhan mual, menganjurkan istirahat
o Memotivasi klien diet sesuai aturan,makan dengan
porsi sedikit tapi sering
o Kolaborasi : heparin 15000 unit /24 jam, membagi
obat oral anti emetik sesuai indikasi
o Pemberian posisi semi fowler
o Balance cairan/hari
o Memotivasi klien untuk berlatih duduk dan
mobilisasi, menganjurkan istirahat jika kelelahan.

Minggu,
4Desember
2016
10.00
....

o Memonitor tanda-tanda vital

o Melakukan discharge planning yaitu :
o Mengajarkan pasien dan keluarga untuk monitor
pasien bagian tangan dan kaki merasakan sensasi
terhadap suhu, tekanan, kesemutan, parestesia,
trombosis, atau stenosis.
o Mengajarkan pasien dan keluarga elakukan elevasi
tungkai pada area lengan kiri jika mengalami
pembengkakan.
o Mengajarkan pasien dan keluarga untuk melakukan
relaksasi, distraksi jika nyeri pada pasien.
o Mengajarkan pasien dan keluarga titik P6 akupresure
untuk mengurangi mual pada pasien.
o Memotivasi klien diet sesuai aturan,makan sedikit
tapi sering, membatasi minum sesuai anjuran.
o Pemberian posisi semi fowler agar lebih nyaman
beristirahat.
o Memotivasi klien untuk berlatih duduk dan

Tanda
tangan
Muthia

Muthia

No

Waktu

Implementasi

1.

Jumat, 2
Desember
2016
10.00 WIB

o Memonitor tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi,

pernapasan, suhu)
o Mengkaji sensasi terhadap suhu, tekanan, kesemutan,
parestesia, trombosis, atau stenosis.
o Melakukan elevasi tungkai pada area lengan kiri
yang mengalami pembengkakan.
o Mengkaji karakteristik ketidaknyamanan (nyeri)
dengan PQRST
o Mengkaji CRT, membrane mukosa, turgor kulit,
edema
o Mengkaji tanda verbal dan non verbal nyeri,
mengkaji adanya kecemasan atau tidak
o Mengajarkan teknik relaksasi, distraksi pada area
nyeri.
o Mengajarkan titik P6 akupresure untuk mengurangi
mual
o Mengkaji keluhan mual, menganjurkan istirahat
o Memotivasi klien diet sesuai aturan,makan dengan
porsi sedikit tapi sering
o Kolaborasi : heparin 15000 unit /24 jam, membagi
obat oral anti emetik sesuai indikasi
o Pemberian posisi semi fowler
o Balance cairan/hari
o Memotivasi klien untuk berlatih duduk dan
mobilisasi, menganjurkan istirahat jika kelelahan.

Tanda
tangan
Muthia

mobilisasi, menganjurkan istirahat jika kelelahan.

No

Waktu

Evaluasi

Tanda
tangan

No

Waktu

Implementasi

1.

Jumat, 2
Desember
2016
10.00 WIB

o Memonitor tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi,

pernapasan, suhu)
o Mengkaji sensasi terhadap suhu, tekanan, kesemutan,
parestesia, trombosis, atau stenosis.
o Melakukan elevasi tungkai pada area lengan kiri
yang mengalami pembengkakan.
o Mengkaji karakteristik ketidaknyamanan (nyeri)
dengan PQRST
o Mengkaji CRT, membrane mukosa, turgor kulit,
edema
o Mengkaji tanda verbal dan non verbal nyeri,
mengkaji adanya kecemasan atau tidak
o Mengajarkan teknik relaksasi, distraksi pada area
nyeri.
o Mengajarkan titik P6 akupresure untuk mengurangi
mual
o Mengkaji keluhan mual, menganjurkan istirahat
o Memotivasi klien diet sesuai aturan,makan dengan
porsi sedikit tapi sering
o Kolaborasi : heparin 15000 unit /24 jam, membagi
obat oral anti emetik sesuai indikasi
o Pemberian posisi semi fowler
o Balance cairan/hari
o Memotivasi klien untuk berlatih duduk dan
mobilisasi, menganjurkan istirahat jika kelelahan.

1.

Jumat, 2
Desember
2016
14.30 WIB

SS : Klien mengatakan badannya merasa lemas,

mengeluh nyeri kepala dan ulu hati saat aktifitas, skala 3,
mencengkeram, terus menerus, mengatakan merasa mual
sehingga nafsu makan menurun
O : Klien tampak kesakitan, mengantuk, terpasang
heparin syringe pump 15000 unit/24 jam, TD 120/70
mmHg, HR=60x/menit, RR=20x/menit, suhu 360C,
pernapasan normal, regular, kedalaman napas normal,
simetris, suara napas vesikuler, BJ I-II normal, terpasang
elastic bandage, lengan tidak terlalu keras teraba, lingkar
lengan 50 cm, elevasi tungkai dengan bantal, wajah
pucat, konjungtiva anemis, tampak lemas, berbaring di
tempat tidur, balance cairan -100 cc, obat antikoagulan,
analgesic, dan antiemetic diberikan, turgor kulit baik,
membran mukosa kering, CRT<2 detik, edema pada area
kaki grade 2, tidak terjadi distensi vena jugularis, makan
porsi
A : Masalah nyeri belum teratasi.
Masalah keseimbangan cairan dan elektrolit belum
teratasi
Masalah gangguan perfusi jaringan perifer belum

Tanda
tangan
Muthia

Muthia

No

Waktu

Implementasi

1.

Jumat, 2
Desember
2016
10.00 WIB

o Memonitor tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi,

pernapasan, suhu)
o Mengkaji sensasi terhadap suhu, tekanan, kesemutan,
parestesia, trombosis, atau stenosis.
o Melakukan elevasi tungkai pada area lengan kiri
yang mengalami pembengkakan.
o Mengkaji karakteristik ketidaknyamanan (nyeri)
dengan PQRST
o Mengkaji CRT, membrane mukosa, turgor kulit,
edema
o Mengkaji tanda verbal dan non verbal nyeri,
mengkaji adanya kecemasan atau tidak
o Mengajarkan teknik relaksasi, distraksi pada area
nyeri.
o Mengajarkan titik P6 akupresure untuk mengurangi
mual
o Mengkaji keluhan mual, menganjurkan istirahat
o Memotivasi klien diet sesuai aturan,makan dengan
porsi sedikit tapi sering
o Kolaborasi : heparin 15000 unit /24 jam, membagi
obat oral anti emetik sesuai indikasi
o Pemberian posisi semi fowler
o Balance cairan/hari
o Memotivasi klien untuk berlatih duduk dan
mobilisasi, menganjurkan istirahat jika kelelahan.
teratasi
Masalah mual belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
o Monitor tanda-tanda vital, balance cairan tiap hari
o Kaji karakteristik ketidaknyamanan (nyeri) dengan
PQRST, tanda verbal dan non verbal nyeri
o Ajarkan relaksasi untuk nyeri, acupressure P6 jika
mual
o Elevasi tungkai
o Motivasi klien makan makanan sedikit tapi sering
o Kolaborasi : pemberian antikoagulan,analgesic,
antiemetic sesuai indikasi,
o Pemberian posisi semi fowler..
o Anjurkan istirahat.
o Anjurkan makan sedikit tapi sering
...................................................... .....................................
................. ........................................................................

Tanda
tangan
Muthia

No

Waktu

Implementasi

1.

Jumat, 2
Desember
2016
10.00 WIB

o Memonitor tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi,

pernapasan, suhu)
o Mengkaji sensasi terhadap suhu, tekanan, kesemutan,
parestesia, trombosis, atau stenosis.
o Melakukan elevasi tungkai pada area lengan kiri
yang mengalami pembengkakan.
o Mengkaji karakteristik ketidaknyamanan (nyeri)
dengan PQRST
o Mengkaji CRT, membrane mukosa, turgor kulit,
edema
o Mengkaji tanda verbal dan non verbal nyeri,
mengkaji adanya kecemasan atau tidak
o Mengajarkan teknik relaksasi, distraksi pada area
nyeri.
o Mengajarkan titik P6 akupresure untuk mengurangi
mual
o Mengkaji keluhan mual, menganjurkan istirahat
o Memotivasi klien diet sesuai aturan,makan dengan
porsi sedikit tapi sering
o Kolaborasi : heparin 15000 unit /24 jam, membagi
obat oral anti emetik sesuai indikasi
o Pemberian posisi semi fowler
o Balance cairan/hari
o Memotivasi klien untuk berlatih duduk dan
mobilisasi, menganjurkan istirahat jika kelelahan.

2.

Minggu, 4
Desember
2016
16.00 WIB

S : Klien mengatakan badannya lemasnya berkurang

dibandingkan kemarin, nyeri kepala dan ulu hati saat
beraktifitas berkurang menjadi skala 2, mencengkeram,
hilang timbul, mual berkurang
O : Klien tampak lebih baik, TD 130/70 mmHg,
HR=65x/menit, RR=20x/menit, suhu 360C, pernapasan
normal, regular, kedalaman napas normal, simetris, suara
napas vesikuler, BJ I-II normal, terpasang elastic
bandage, lingkar lengan 40 cm, tidak teraba keras,
elevasi tungkai dengan bantal, wajah tidak terlalu pucat,
tampak duduk, turgor kulit<3 detik, tidak terjadi distensi
vena jugularis, tidak sianosis, CRT<2 detik
A : Masalah nyeri belum teratasi.
Masalah keseimbangan cairan dan elektrolit belum
teratasi
Masalah gangguan perfusi jaringan perifer belum
teratasi
Masalah mual belum teratasi.
P : hentikan intervensi, BLPL dengan kontrol dan
perbaikan
Klien dan keluarga berjanji mengikuti anjuran

Tanda
tangan
Muthia

Muthia

No

Waktu

Implementasi

1.

Jumat, 2
Desember
2016
10.00 WIB

o Memonitor tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi,

pernapasan, suhu)
o Mengkaji sensasi terhadap suhu, tekanan, kesemutan,
parestesia, trombosis, atau stenosis.
o Melakukan elevasi tungkai pada area lengan kiri
yang mengalami pembengkakan.
o Mengkaji karakteristik ketidaknyamanan (nyeri)
dengan PQRST
o Mengkaji CRT, membrane mukosa, turgor kulit,
edema
o Mengkaji tanda verbal dan non verbal nyeri,
mengkaji adanya kecemasan atau tidak
o Mengajarkan teknik relaksasi, distraksi pada area
nyeri.
o Mengajarkan titik P6 akupresure untuk mengurangi
mual
o Mengkaji keluhan mual, menganjurkan istirahat
o Memotivasi klien diet sesuai aturan,makan dengan
porsi sedikit tapi sering
o Kolaborasi : heparin 15000 unit /24 jam, membagi
obat oral anti emetik sesuai indikasi
o Pemberian posisi semi fowler
o Balance cairan/hari
o Memotivasi klien untuk berlatih duduk dan
mobilisasi, menganjurkan istirahat jika kelelahan.
perawat.
Klien akan melanjutkan HD di UKI
...................................................... .....................................
................. .........................................................................

Tanda
tangan
Muthia