BAB III

LAPORAN KASUS SEMINAR KELOMPOK

A. Identitas
No. Rekam Medis : 48.41.43
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragic
Nama : Ny A
Umur : 72 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin
Sumber Informasi : Keluarga dan pasien
Pendidikan : SMA
Alamat : Padang Sidempuan

B. TRIAGE

Merah Kuning Hijau Hitam

C. General Impression
Keluhan Utama :
Pasien masuk IGD tanggal 26 Oktober 2017 pukul 07.00 WIB, diantar
oleh keluarganya dengan keluhan penurunan kesadaran dan anggota gerak sebelah
kiri lemah sejak satu minggu yang lalu.

Riwayat Penyakit
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien masuk IGD RSAM Bukittinggi diantar oleh keluarganya pada
tanggal 26-Oktober-2017 pada pukul 07.00 WIB. Klien operan dari RSUD
Padang Sidempuan. Klien diantar oleh keluarganya dengan keluhan
penurunan kesadaran dan anggota tubuh pasien lemah sebelah pada bagian
 kiri. Keluarga klien mengatakan pada tanggal 20 Oktober 2017 sekitar pukul
05.00 WIB pagi, klien ingin mengambil wudhu untuk sholat subuh, namun
secara tiba-tiba klien terjatuh di kamar mandi tetapi masih bisa berpegangan
pada dinding wc dengan posisi menahan dan tidak jatuh spontan. Kemudian
keluarga membawa klien ke kamar dan pada saat itu mulai anggota gerak
sebelah kiri klien mulai melemah dan tidak bisa di gerakkan, serta terjadinya
penurunan kesadaran. Keluarga membawa klien ke RSUD Padang sidempuan
untuk mendapatkan penanganan. Keluarga mengatakan setelah dilakukan
pemeriksaan tekanan darah oleh petugas pada tanggal 20 Oktober 2017 pada
pukul 06.00 WIB didapatkan TD 180/100 mmHg dan diberikan program
terapi Forneuro 1 x 1 (kapsul ), Degrade 1 x 1 (490mg), Neulin 2 x 1 (250
mg/2 mL), Norvash 1 x 1 (5 mg).
Dari hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pada saat pengkajian di
dapatkan bahwa keadaan klien tampak lemah, Orientasi (tempat waktu dan
orang) menurun dengan GCS 12 E3 V4 M5, namun klien sempat mengeluh
badan terasa lemah, kepala pusing, sesak nafas dan anggota gerak kiri tidak
bisa di gerakkan meskipun dengan bicara yang kurang jelas (pelo). Hasil
pemeriksaan fisik di dapatkan TD: 140/80 mmHg, N : 75 x/menit, R : 29 kali
permenit, S : 36,5oC. Hasil pemeriksaan laboratorium di dapatkan bahwa nilai
HGB : 13,7 g/dl, RBC : 4,67 106/ ul, WBC : 10,25 /ul, HCT : 37,7 %, PLT :
414 103/ul, PCT : . 39 %. Dari hasil pemeriksaan CT-Scan menunjukkan
tampak gambaran stroke hemoragik di daerah ventrikel latralis bilateral III
dan IV.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak pernah mengalami keadaan
yang sama sebelumnya, namun klien memiliki riwayat penyakit hipertensi.

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga klien mengatakan bahwa keluarga memiliki riwayat hipertensi
Primary Survey
1. Airway
Inspeksi : Klien bernafas dengan spontan, mulut dan hidung bersih,
sekret (-) Jalan nafas paten, Obstruksi jalan nafas tidak
ada, tidak tampak adanya penumpukan secret.
Palpasi :-
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
2. Breathing
Inspeksi : Inspeksi klien bernafas dengan spontan, RR 25x/menit,
Pola nafas cepat dan dangkal, gerakan dada simetris, otot
bantu pernapasan (-)
Palpasi :-
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler (+/+), Tidak ada suara nafas
tambahan
3. Circulation
Nadi : Teraba
TD : 140/80 mmHg
Akral dingin dan tubub teraba hangat, mukosa bibir pucat dan lembab, tanda
sianosis perifer (-), edema ekstremitas (-)
Sianosis : Tidak ada
CRT : 2 detik
4. Disability
Respon : Pain
Kesadaran : Composmentis
GCS : 15
Eye :5
Verbal :6
Motorik :4
 Kekuatan Otot :
5555 0000
5555 2222

Tingkat ketergantungan : 2 (partial>)

Pupil : Isokor
Reflek cahaya : ada
Data lainnya :
Tidak merespon anggota ekstremitas atas dan bawah sinistra
walaupun diberi rangsangan

5. Exposure
Terpasang IVFD RL 12 jam/kolf
Suhu : 37 C
Pasien tampak lemah
Deformitas : Tidak ditemukan adanya deformitas
Contusio : Tidak ditemukan adanya trauma tumpul
Abrasi : Tidak ditemukan adanya kerusakan kulit
Penetrasi : Tidak ada
Laserasi : Tidak ditemukan adanya laserasi
Edema : Tidak ditemukan adanya edema

D. Anamnesa
1. Riwayat Penyakit saat ini
Pasien diantar oleh keluarganya dengan keluhan anggota tubuh pasien lemah
sebelah pada bagian kiri. Keluarga pasien mengatakan pasien sempat jatuh di
kamar mandi tetapi masih bisa berpegangan pada dinding wc, keadaan klien
di dapatkan wajah tampak mencong ke kiri dengan bicara sedikit pelo.
Keluhan tidak disertai dengan dan penurunan kesadaran. Klien mengatakan
bahwa ia tidak bisa tidur pada malam hari Dari Hasil pemeriksaan fisik di
dapatkan bahwa anggota gerak kiri tidak dapat digerakkan, namun klien
mengatakan merasakan sentuhan dan rangsangan nyeri, TD : 140/80 mmHg,
N : 75 kali/menit, S : 37oC, RR 25 x/menit.
 2. Alergi
Pasien tdak memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan dan makanan
3. Medikasi
a. Oksigen 3 liter/ i
b. IVFD RL : 12 jam/ kolf
c. Forneuro 1 x 1 (kapsul )
d. Degrade 1 x 1 (490mg)
e. Neulin 2 x 1 (250 mg/2 mL)
f. Norvash 1 x 1 (5 mg)
4. Riwayat penyakit sebelumnya
Pasien memiliki riwayat Hipertensi namun tidak pernah mengalami penyakit
yang sama sebelumnya
5. Makan dan minum terakhir
Keluarga mengatakan siangnya Ny. A telah makan nasi dan minum air putih
6. Even/ peristiwa penyebab
a. Keluarga mengatakan bahwa Ny.A memiliki riwayat hipertensi
b. Pada saat klien beraktivitas ketika sedang mengambil wudhu di kamar
mandi dimana tekanan darah klien tinggi mengakibatkan pecahnya
pembuluh darah di otak sehingga menyebabkan kehilangan koordinasi
keseimbangan tubuh menjadi lumpuh sebagian dan ekstremitas atas serta
ekstremitas bawah sinistra tidak mampu digerakkan.
7. TTV
BP : 140/80 mmHg
N : 75 x/i
RR : 25x/i
S : 37 0C

E. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
 Inspeksi : Warna rambut tampak putih (uban) dan sedikit kehitaman,
tidak ada benjolan atau massa pada kepala pasien, rambut agak
sedikit acak-acak, wajah tampak keriput, wajah tampak miring
sebelah kiri, wajah sebelah kiri sedikit susah untuk di
gerakkan.
Palpasi : Tidak ada massa atau benjolan pada bagian kepala pasien,
tidak terdapat nyeri tekan pada bagian kepala
2. Mata
Inspeksi : Alis mata normal, kelopak mata normal, konjungtiva tidak
anemis, pupil tampak isokor, sklera unikterus, reflek cahaya
positif, pandangan terkadang kabur, mata tampak cekung.
3. Hidung
Inspeksi : Hidung tampak simetris, tidak tampak adanya kelainan atau
deformitas, tak tampak adanya pernapasan cuping hidung
Palpasi : Tidak teraba adanya nyeri tekan dan kelainan
4. Telinga
Inspeksi : Kedua telinga tampak simetris, tidak tampak adanya kelainan,
tak tampak adaya benda asing, tidak tampak adanya
penumpukan sekret dan serumen
Palpasi : Tidak terdapat adanya nyeri tekan, masa/benjolan (-)
5. Mulut
Inspeksi : Mulut tampak normal, mukosa bibir lembab, tidak ditemukan
adanya kelainan, gigi tampak banyak yang hilang, tidak
tampak adanya kelainan pada lidah.
6. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan dan lesi pada leher, tidak tampak
adanya kelainan, tidak tampak adanya kaku kuduk
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjer tyroid dan limfe
7. Dada
a. Paru
Inspeksi : Tampak pengembangan dada simetris, tidak ada lesi atau
jejas pada dada, tidak ada retraksi pada dinding dada
 Palpasi : Tidak ada teraba massa, traktil fremitus simetris kiri dan
kanan
Perkusi : Resonan/ sonor
Auskultasi : Vesikuler, bronkovesikuler, tidak ada suara nafas
tambahan
b. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis terlihat di ICS5 mid clavikula sinistra
Palpasi : Tidak ada pembesaran jantung, ictus cordis teraba di ICS 5
(lima) mid axilla kanan.
Perkusi : Pekak (dullness)
Askultasi : Bunyi J I-II S1 dan S2 tunggal

8. Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar, tidak ditemukan adanya pembengkakan
atau benjolan, tidak ditemukan adanya jejas dan lesi.
Palpasi : Tidak teraba adanya massa/benjolan
Perkusi : Batas hepar dalam keadaan normal, bunyi perkusi redup,
batas lambung dalam keadaan normal bunyi tympani
Auskultasi : Bising usus 12x/menit
9. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas
Inspeksi : Pada bagian tangan kiri pasien tampak lemah, Klien
tampak tak mampu menggerakkan tangan kirinya
Palpasi : Klien tampak merasakan rangsangan, akral teraba hangat,
tidak teraba adanya massa, nyeri tekan, dan deformitas
2) Ekstremitas bawah
Inspeksi : Kaki kiri tampak lemah, kaki kiri tak mampu bergerak
Palpasi : Klien merasakan rangsangan sentuhan, kaki tak tampak
adanya edema, pembengkakan dan nyeri tekan (-)
10. Neurologis
1) Tidak ada tanda-tanda rangsangan meningeal
2) GCS : 14
 3) 12 pasang saraf kranial tidak mengalami gangguan.

F. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan laboratorium :
Hasil Nilai Normal
HGB : 13,7 g/dl (12.0 14.0)
RBC : 4,67 106/ mm3 (4.0 5.0)
WBC : 10.25 103/mm3 (3.5 - 10.0)
HCT : 37,7 % (37.0 - 43.0)
PLT : 414 103/ mm3 (150 - 400)
PCT : 0,39 % (. 100 - . 500)
LED : 55 mm/jam <15

Tanggal Pengkajian : 26 Oktober 2017

Jam : 08.00 WIB

Penatalaksanaan
Nama Obat Golongan Indikasi Efek samping Kontra Indikasi
Kamis, 26 Suplemen - Pengobatan - Penggunaan Forneuro
vitamin defisiensi sesuai anjuran kontraindikasi
Okt 2107
vitamin B1, dosis umumnya terhadap pasien
Forneuro B6, B12, asam relatif aman dan dengan
folat, vitamin non-toksik. hipersensitif atau
(1x1)
E. - Penggunaan alergi terhadap
- Penurunan vitamin B6 dalam forneuro
kadar dosis besar dan
homosistein jangka panjang
darah. dapat
- Mengurangi menyebabkan
risiko penyakit sindroma
degeneratif neuropati.
yang - Penggunaan asam
bersumber folat yang
pada berlebihan dapat
aterosklerosis menimbulkan
dan radikal gangguan tidur,
bebas, seperti masalah
penyakit lambung, reaksi
jantung, kulit, dan kejang.
 stroke, - Penggunaan
Alzheimer, vitamin E
dan lain-lain. berlebihan dapat
menimbulkan
efek mirip
antikoagulan.

Kamis, 26 Antiplatel Obat tradisional - Gangguan

et untuk membantu koagulasi darah
Okt 2017
menunjang
Degrade sirkulasi darah
1x1(490mg)

IVFD RL : Komposisi Mengembalikan Panas, infeksi pda Hipernatremia,

12 jam/ kolf
: Per 1000 keseimbangan tempat penyuntikan, kelainan ginjal,
mL Natriu elektrolit pada trombosis vena atau kerusakan sel
m laktat dehidrasi. flebitis yang meluas hati, laktat
3,1 gram, dari tempat asidosis.
NaCl 6 penyuntikan,
gram, KCl ekstravasasi.
0,3 gram,
CaCl2 0,2
gram, air
untuk
injeksi ad
1,000 mL.
Kamis, 26 Golongan Indikasi kepada - Insomnia, sakit Kontraindikasi
citicolin - Kondisi tidak kepala, pusing, terhadap klien
Okt 2017
(gol obat sadar sesudah eksitasi dan dengan
Neulin 2x1 Keras) trauma konvulsi. Rasa hipersensitifitas
serebral, baal pada terhadap
(250 mg/ 2
kecelakaan ekstremitas, mual komponen yang
ml) lalulintas, & dan anoreksia. terdapat di dalam
op otak Sensasi pada kulit sediaan
- Kronik: dan perubahan
Gangguan tekanan darah
psikiatrik atau sementara atau
saraf. tidak enak badan
- Memperbaiki
aliran darah
serebral
termasuk
stroke
iskemik.
Kamis, 26 Calcium- - Untuk - Efek samping - Jangan
Okt 2017 channel pengobatan Norvask Tablet menggunakan
bloker hipertensi, (Amlodipine) obat ini pada
 (antagonis baik terapi yang sering terjadi pasien yang
kalsium) tunggal : sakit kepala, mempunyai
Norvash kelelahan, pusing,
maupun riwayat
1x1 (5 mg) kombinasi mengantuk, mual, hipersensitif
dengan diureti nyeri perut, kulit terhadap
k tiazid, beta memerah, Amlodipine,
adrenoreseptor palpitasi, dihydropyridin
blocker, somnolensi, e, atau obat-
atau ACE termasuk edema obat yang
inhibitor. perifer. termasuk
- Efek samping
- Digunakan golongan
seperti kelainan
juga untuk calcium
pada darah,
pengobatan channel
impotensi,
iskema depresi, insomnia, blockers
miokardia takikardia, dan lainnya.
termasuk penyakit kuning - Pasien yang
angina terjadi sangat mengalami
pektoris dan jarang namun syok
atau akan berakibat kardiogenis
vasospasmus / fatal bila terjadi. (sirkulasi
vasokonstriksi Oleh karena itu darah yang
vaskulator pemakaian obat tidak normal
koroner. ini harus dengan karena
- Obat ini juga pengawasan ventrikel
dipakai dalam dokter. jantung tidak
terapi penyakit berfungsi
arteri koroner. optimal),
stenosis aorta
(penyempitan
pada saluran
keluar
ventrikel kiri
jantung), atau
menderita
angina yang
tidak stabil
jangan
menggunakan
obat ini.
- Obat ini juga
dikontraindika
sikan untuk
penderita
tekanan darah
rendah (<
90/60 mmHg),
ibu menyusui
dan wanita
 hamil.

Data Fokus

Data Subjectif Data Objectif

1. Klien mengatakan bahwa tangan 1. Klien tampak lemah
kiri dan kaki kirinya tidak bisa 2. Kesadaran : CM
digerakkan 3. GCS : 15 (E6 V5 M4 )
2. Klien mengeluh kepala terasa 4. Bicara Klien tampak kurang jelas
pusing (pelo)
3. Klien mengatakan bahwa tidak bisa 5. Pendengaran klien tampak
tidur pada malam hari berkurang
4. Klien mengatakan bahwa badan 6. Wajah kiri klien tampak kurang
terasa mati sebelah aktif ketika diberikan respon nyeri
5. Klien mengatakan bahwa 7. Ekstremitas kiri klien tampak
ekstremitas kirinya mampu lemah dan tak bisa digerakkan
merasakan sensasi namun tidak 8. Klien tampak sulit untuk
bisa digerakkan melakukan aktivitas sehari-hari
6. Klien mengatakan bahwa matanya 9. Klien tampak dibantu pada saat
terasa kabur melakukan aktivitas
7. Keluarga mengatakan bahwa ia 10. Punggung tampak basah
tiba-tiba jatuh dikamar mandi 11. Area sekitar klien tampak nyaman,
karena tangan dan kaki kirinya tidak terdapat benda berbahaya di
tidak bisa digerakkan sekitar klien
8. Keluarga mengatakan bahwa klien 12. Pendengaran klien kurang
memiliki riwayat hipertensi 13. Bicara dengan klien harus dengan
9. Keluarga menanyakan apakah lama kalimat yang jelas dan suara yang
penyembuhan terhadap penyakit sedikit kuat
klien 14. Bicara kurang jelas
15. Aktivitas perawatan diri klien di
 bantu oleh keluarga
16. Keluarga tampak kurang
mengetahui tentang penyakit yang
dialami klien
17. Gerakan dada simetris
18. Irama nafas normal
19. Pola nafas teratur teratur
20. Retraksi otot bantu pernapasan (-)
21. Pasien tidak tampak sesak
22. Terpasang nasal kanul O2 3 liter
23. TTV
BP : 140/80 mmHg
N : 75 x/i
RR : 25 x/i
S : 370C
10. Pasien tampak tenang
11. Medikasi
a. Oksigen 3 liter/ i
b. IVFD RL : 12 jam/ kolf
c. Forneuro 1 x 1 (kapsul )
d. Degrade 1 x 1 (490mg)
e. Neulin 2 x 1 (250 mg/2 mL)
f. Norvash 1 x 1 (5 mg)
12.Kaki dan tangan kiri klien tampak
tidak merespon meski di beri
rangsangan
13.Nilai Labor
HGB : 13,7 g/dl
RBC : 4,67 106/ ul
WBC : 10,25 /ul
HCT : 37,7 %
PLT : 414 103/ul
 PCT : . 39 %

Analisa Data

No Data Etiologi Problem

1 DS : Hipertensi, Gangguan perfusi
1. Klien mengatakan bahwa Peningkatan jaringan cerebral
tangan kiri dan kaki tekanan sistemik, Manifestasi
kirinya tidak bisa Peningkatan TIK Klinis:
digerakkan - Nyeri kepala
2. Klien mengeluh kepala - Peningkatan
terasa pusing tekanan darah
3. Klien mengatakan bahwa - Melambatnya
badannya terasa mati nadi
sebelah - Kelemahan
4. Keluarga mengatakan anggota badan
bahwa klien memiliki
riwayat hipertensi

DO :
- Klien tampak lemah
- Kesadaran : CM
- GCS : 15 (E6 V5 M4 )
- TD : 140/80 mmHg
- N : 75 kali permenit
- Wajah kiri klien tampak
kurang aktif ketika
diberikan respon nyeri
- Ekstremitas kiri klien
tampak lemah dan tak
 bisa digerakkan
- Terpasang kanul nasal
dengan Oksigen 3liter
Hasil Pemeriksaan Labor :
- HGB : 13,7 g/dl
-
RBC : 4,67 106/ ul
- WBC : 10,25 /ul
- HCT : 37,7 %
-
PLT : 414 103/ul
- PCT : . 39 %
2 DS : hemiparise Hambatan
- Klien mengatakan bahwa Mobilitas Fisik
ekstremitas kirinya
mampu merasakan
sensasi namun tidak bisa
digerakkan
DO :
- Klien tampak sulit untuk
melakukan aktivitas
sehari-hari
- Klien tampak dibantu
pada saat melakukan
aktivitas

3 DS: imobilisasi Gangguan Pola

Klien mengatakan bahwa ia Tidur
tidak bisa tidur pada malam hari
DO:

- Klien tampak mengantuk

- Klien tampak lemah
- Mata klien tampak cekung
4 DS: Gangguan Hambatan
- neurologis Komunikasi
DO: Verbal
- Bicara Klien tampak
kurang jelas (pelo)
- Pendengaran klien
tampak berkurang
- Pendengaran klien
kurang
- Bicara dengan klien
harus dengan kalimat
yang jelas dan suara
yang sedikit kuat
5 DS: Ketidaktahuan Kurang
- Keluarga menanyakan akan prognosis pengetahuan
apakah lama penyakit
penyembuhan terhadap
penyakit klien
DO :
- Keluarga tampak
bingung terhadap
penyakit yang dialami
klien
6 DS: Gangguan Resiko Defisit
- Klien mengatakan bahwa neuromuskular perawatan diri
aktivitas mandi dan di
bantu oleh keluarga
DO:
- Klien tidak mampu untuk
melakukan kegiatan
mandi, berpakaian di
 bantu oleh anaknya
- Aktivitas klien di bantu
oleh keluarga
7 DS : Penurunan daya Resiko Cedera
- Klien mengatakan bahwa penglihatan
pandangan mata kabur
DO :
- Terpasang side rail
tempat tidur
- Tidak ada benda
berbahaya di dekat klien
8 DS : Imobilitas fisik Resiko kerusakan
- integritas kulit
DO :
- Klien tampak sulit
bergerak
- Punggung tampak
lembab dan basah

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan spasme

pembuluh darah serebral
2. Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan imobilisasi, ketidaknyamanan
fisik
4. Hambatan Komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan
neuromuskuler
5. Kurang pengetahuan keluarga berhubungan dengan ketidaktahuan
keluarga akan prognosis penyakit
6. Resiko Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan
neuromuskuler
7. Resiko cedera berhubungan dengan penurunan daya penglihatan
8. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik

No Diagnosa NOC
1 Ketidakefektfan Perfusi Cerebral
perfusi jaringan Setelah dilakukan asuhan
cerebral b.d b.d keperawatan selama 1x40
Peningkatan TIK, menit pasien menunjukan
Suplai O2 kurang status sirkulasi dan tissue
ke otak perfusion cerebral membaik
dengan Kriteria Hasil :
a. TD dalam rentang
normal (120/80 mmHg)
b. Tidak ada tanda
peningkatan TIK
c. Klien mampu bicara
dengan jelas,
menunjukkan
konsentrasi, perhatian
dan orientasi baik
d. Fungsi sensori motorik
cranial utuh : kesadaran
membaik (GCS 15,
tidak ada gerakan
INTERVENSI
NIC Aktifitas
Monitor Tekanan 1. Kaji, observasi, evaluasi tanda-tanda penurunan perfusi
Intra Kranial serebral : gangguan mental, pingsan, reaksi pupil,
penglihatan kabur, nyeri kepala, gerakan bola mata.
2. Berikan oksigen sesuai instruksi dokter
3. Lakukan tindakan bedrest total
4. Posisikan pasien kepala lebih tinggi dari badan, dengan
kepala elevasi 30-40 O dengan leher dalam posisi netral
5. Minimalkan stimulasi dari luar.
6. Monitor Vital Sign serta tingkat kesadaran
7. Monitor tanda-tanda TIK
8. Batasi gerakan leher dan kepala
9. Kolaborasi pemberian obat-obatan untuk meningkatkan
volume intravaskuler sesuai perintah dokter.
10. Pasang restrain, jika perlu
11. Monitor suhu dan angka leukosit
12. Kaji adanya kaku kuduk
13. Kelola pemberian antibiotic
14. Minimalkan stimulus dari lingkungan
 involunter) Monitoring 1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil
Neurologis 2. Monitor tingkat kesadaran klien
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual, dan muntah
5. Monitor respon klien terhadap pengobatan
6. Hindari aktivitas jika TIK meningkat
7. Observasi kondisi fisik klien
2 Hambatan Joint Movement : Active Exercise therapy : 1. Monitoring vital sign
Mobilitas Fisik Mobility Level ambulation 2. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Self care : ADLs 3. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara
Transfer performance mandiri sesuai kemampuan
Setelah dilakukan 4. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
tindakan keperawatan penuhi kebutuhan ADLs ps.
selama 3 x 24 jam 5. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
gangguan mobilitas fisik 6. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
teratasi dengan kriteria bantuan jika diperlukan
hasil: 7. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
- Klien meningkat ambulasi sesuai dengan kebutuhan
dalam aktivitas fisik
- Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
- Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan
 kekuatan dan
kemampuan
berpindah
3 Gangguan Pola Anxiety reduction 1. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
Tidur Comfort level
2. Fasilitas untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur
Pain level
Rest : Extent and (membaca)
Pattern
3. Ciptakan lingkungan yang nyaman
Sleep : Extent an
Pattern 4. Diskusikan dengan pasien dan keluarga tentang teknik
Setelah dilakukan tindakan
tidur pasien
keperawatan selama 3x24
jam diharapkan gangguan 5. Instruksikan untuk memonitor tidur pasien
pola tidur teratasi dengan
6. Monitor waktu makan dan minum dengan waktu tidur
kriteria hasil :
- Jumlah jam tidur dalam 7. Monitor/catat kebutuhan tidur pasien setiap hari dan
batas normal 6-8
jam
jam/hari
- Pola tidur, kualitas 8. Kolaborasikan kepada tim medis dalam pemberian obat
dalam batas normal
tidur
- Perasaan segar sesudah
tidur atau istirahat 9. Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur
- Mampu
mengidentifikasikan
hal-hal yang
meningkatkan tidur
4 Gangguan Anxiety self control Communication 1. Gunakan penerjemah , jika diperlukan
Coping
Komunikasi Verbal Sensory function: Enhancement : 2. Beri satu kalimat simple setiap bertemu, jika
hearing & vision Speech diperlukan
Fear sef control Deficit 3. Dorong pasien untuk berkomunikasi secara perlahan
Setelah dilakukan tindakan
dan untuk mengulangi permintaan
keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan 4. Dengarkan dengan penuh perhatian
komunikasi efektif dengan 5. Berdiri didepan pasien ketika berbicara
Kriteria Hasil : 6. Gunakan kartu baca, kertas, pensil, bahasa tubuh,
1. Komunikasi: gambar, daftar kosakata bahasa asing, computer, dan
penerimaan, lain-lain untuk memfasilitasi komunikasi dua arah yang
intrepretasi dan optimal
ekspresi pesan lisan,
7. Ajarkan bicara dari esophagus, jika diperlukan
tulisan, dan non verbal
meningkat 8. Beri anjuran kepada pasien dan keluarga tentang
2. Komunikasi ekspresif penggunaan alat bantu bicara (misalnya, prostesi
(kesulitan berbicara) : trakeoesofagus dan laring buatan
ekspresi pesan verbal 9. Berikan pujian positive jika diperlukan
dan atau non verbal 10. Anjurkan pada pertemuan kelompok
yang bermakna 11. Anjurkan kunjungan keluarga secara teratur untuk
3. Komunikasi reseptif
memberi stimulus komunikasi
(kesutitan mendengar) :
penerimaan komunikasi 12. Anjurkan ekspresi diri dengan cara lain dalam
dan intrepretasi pesan menyampaikan informasi (bahasa isyarat)
verbal dan/atau non
verbal
4. Gerakan Terkoordinasi
mampu
mengkoordinasi
 gerakan dalam
menggunakan isyarat
5. Pengolahan informasi :
klien mampu untuk
memperoleh, mengatur,
dan menggunakan
informasi
6. Mampu mengontrol
respon ketakutan dan
kecemasan terhadap
ketidakmampuan
berbicara
7. Mampu memanajemen
kemampuan fisik yang
di miliki
8. Mampu
mengkomunikasikan
kebutuhan dengan
lingkungan sosial
5 Kurang NOC Teaching : Proses 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
Pengetahuan Knowledge : Disease penyakit tentang proses penyakit yang spesifik
Process 2. Jelaskan patofisiologidari penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara
Knowledge : Health
yang tepat.
Hehavior 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
Setelahdilakukan tindakan penyakit, dengan cara yang tepat
keperawatan selama 1 x 24 4. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang
jam diharapkan keluarga tepat
 mengerti tentang perjalanan
penyakit
Kriteria Hasil :
- Pasien dan keluarga
menyatakan pemahaman
tentang penyakit,
kondisi, prognosis, dan
program pengobatan
- Pasien dan keluarga
mampu melaksakan
prosedur yang
dijelaskan secara benar
- Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
6 Resiko Defisit Self care : Activity of
perawatan diri Daily Living (ADLs) assistane : ADLs
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan Defisit
perawatan diri teratas
dengan kriteria hasil:
5. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan
cara yang tepat
6. Hindari jaminan yang kosong
7. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
8. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi dimasa yang
akan datang dan ata proses pengontrolan penyakit
9. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
10. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
11. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas local,
dengan cara yang tepat
12. Intruksikan pasien mengenal tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat
Self Care 1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang
mandiri.
2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk
melakukan self-care
4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang
 - Klien terbebas dari bau normal sesuai kemampuan yang dimiliki
badan 5. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
- Menyatakan bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
kenyamanan terhadap 6. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian,
kemampuan untuk untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak
melakukan ADLs mampu untuk melakukannya
- Dapat melakukan 7. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
ADLS dengan bantuan 8. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.

7 Resiko Cedera Risk Kontrol Manajemen 1. Sediakan Iingkungan yang aman untuk pasien
Setelah dilakukan tindakan Lingkungan 2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
keperawatan selama 3x24 kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat
penyakit terdahulu pasien
jam diharapkan resiko
3. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
cedera dapat terkontrol memindahkan perabotan)
Kriteria Hasil : 4. Memasang side rail tempat tidur
- Klien terbebas dari 5. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
cedera 6. Membatasi pengunjung
- Klien mampu 7. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
menjelaskan 8. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
9. Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
cara/metode untuk
10. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
mencegah injury/cedera pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
- Klien mampu penyebab penyakit
menjelaskan faktor
resiko dari
 lingkungan/perilaku
personal
- Mampu memodifikasi
gaya hidup untuk
mencegah injury
- Menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada
- Mampu mengenali
perubahan status
kesehatan
8 Resiko Kerusakan Tissue Integrity : Skin Pressure 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Integritas Kulit and Mucous Membranes Management longgar
Wound Healing : primer 2. Hindari kerutan pada tempat tidur
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
dan sekunder
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
Setelah dilakukan tindakan sekali
keperawatan selama 3 x 24 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
jam diharapkan kerusakan 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
integritas kulit pasien tertekan
teratasi dengan kriteria 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
hasil: 8. Monitor status nutrisi pasien
9. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Integritas kulit yang
10. Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan
baik bisa dipertahankan tekanan
(sensasi, elastisitas, 11. Ajarkan pada keluarga tentang perubahan posisi nyaman
temperatur, hidrasi, klien
 pigmentasi)
- Tidak ada luka/lesi
pada kulit
- Perfusi jaringan baik
- Menunjukkan
pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya sedera
berulang
- Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
- Menunjukkan
terjadinya proses
penyembuhan luka
 IMPLEMENTASI

N Diagnosa Tanggal/jam Implementasi Evaluasi

o

1 Ketidakefektfa 26 Oktober 1. Mengkaji, observasi, evaluasi tanda- S :

n perfusi 2017 pukul tanda penurunan perfusi serebral : - Pasien mengatakan kepala pusing
jaringan 08.00-09.30 gangguan mental, pingsan, reaksi pupil, O :
cerebral b.d WIB penglihatan kabur, nyeri kepala, gerakan - Klien tampak lemah
b.d bola mata. - Kesadaran : CM
Peningkatan 2. Memberikan oksigen sesuai instruksi
- GCS : 15 (E6 V5 M4 )
TIK, Suplai O2 dokter sebanyak 3 liter
kurang ke otak 3. Melakukan tindakan bedrest total - TD : 140/80 mmHg
4. Memposisikan pasien kepala lebih tinggi - N : 75 kali permenit
dari badan, dengan kepala elevasi 30-
- Wajah kiri klien tampak kurang aktif
40 O dengan leher dalam posisi netral
5. Membatasi pengunjung ketika diberikan respon nyeri
6. Mengukur Vital Sign serta tingkat - Ekstremitas kiri klien tampak lemah
kesadaran
dan tak bisa digerakkan
BP : 140/80 mmHg
- Terpasang kanul nasal dengan Oksigen
N : 75 x/i
3liter
RR : 25x/i
 S : 37 0C Hasil Pemeriksaan Labor :
GCS 14 kesadaran : CM - HGB : 13,7 g/dl
7. Memonitor tanda-tanda TIK seperti -
RBC : 4,67 106/ ul
adanya muntah
- WBC : 10,25 /ul
8. Mengambil sampel darah vena
9. Memberikan antibiotic Oksigen 3 liter/ i, - HCT : 37,7 %
IVFD RL : 12 jam/ kolf, Forneuro 1 x 1 -
PLT : 414 103/ul
(kapsul ), Degrade 1 x 1 (490mg), Neulin
- PCT : . 39 %
2 x 1 (250 mg/2 mL), Norvash 1 x 1 (5
A:
mg), IVFD RL : 12 jam/ kolf,
Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan
10. Memonitor keluhan nyeri kepala, mual,
serebral teratasi sebagian
dan muntah
P:
11. Memonitor respon klien terhadap
Intervensi dilanjutkan di ruang rawatan
pengobatan
2 Hambatan 26 Oktober 1. Memonitoring vital sign S:
Mobilitas Fisik 2017 08.00- 2. Mengkaji kemampuan pasien dalam - Klien mengatakan bahwa ekstremitas
b.d 09.30 WIB mobilisasi kirinya mampu merasakan sensasi
Hemiparises, 3. Melatih pasien dalam pemenuhan
namun tidak bisa digerakkan
kelemahan otot kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
ekstremitas kemampuan O:
4. Mendampingi dan Bantu pasien saat - Klien tampak sulit untuk melakukan
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
aktivitas sehari-hari
ADLs ps.
5. Memberikan alat Bantu jika klien - Klien tampak dibantu pada saat
 memerlukan. melakukan aktivitas
6. Mengajarkan pasien bagaimana merubah A:
posisi dan berikan bantuan jika diperlukan Masalah Hambatan Mobilitas Fisik teratasi
7. Mengkonsultasikan dengan terapi fisik sebagian
tentang rencana ambulasi sesuai dengan P:
kebutuhan Intervensi dilanjutkan diruang rawatan
3 Gangguan Pola 26 Oktober 1. Menjelaskan pentingnya tidur yang S :
Tidur 2017 pukul adekuat - Klien mengatakan bahwa ia tidak bisa
08.00-09.30
2. Memfasilitas untuk mempertahankan tidur pada malam hari
WIB
aktivitas sebelum tidur - Klien mengatakan tidur sebentar-sebentar
terbangun seperti tidur ayam
3. Menciptakan lingkungan yang nyaman
4. Mendiskusikan dengan pasien dan DO:
keluarga tentang teknik tidur pasien - Klien tampak mengantuk

5. Menginstruksikan untuk memonitor tidur - Klien tampak lemah

pasien - Kebutuhan tidur klien >8 jam

6. Memonitor waktu makan dan minum - Klien berbaring dengan keadaan

dengan waktu tidur semiforwler

7. Memonitor/catat kebutuhan tidur pasien - Mata klien tampak cekung

setiap hari dan jam A : Masalah gangguan pola tidur belum teratasi

8. Kolaborasikan kepada tim medis dalam

 pemberian obat tidur P : Intervensi dilanjutkan diruangan
9. Determinasi efek-efek medikasi terhadap
pola tidur
4 Hambatan 26 Oktober 1. Memberi satu kalimat simple setiap S:
Komunikasi 2017 pukul bertemu, jika diperlukan -
Verbal 08.00-09.30 2. Mendorong pasien untuk berkomunikasi O:
WIB secara perlahan dan untuk mengulangi - Bicara Klien tampak kurang jelas (pelo)
permintaan
- Pendengaran klien tampak berkurang
3. Mengulangi pengucapan dan berbicara
dekat dengan telinga klien agar klien - Pendengaran klien kurang
mendengar dan mengerti apa yang di - Bicara dengan klien harus dengan
ucapkan
kalimat yang jelas dan suara yang
4. Mendengarkan dengan penuh perhatian
5. Berdiri didepan pasien ketika berbicara sedikit kuat
6. Memberikan pujian positive jika A:
diperlukan Masalah keperawatan hambatan komunikasi
7. Menganjurkan pada pertemuan verbal teratasi sebagian
kelompok P:
8. Menganjurkan kunjungan keluarga Intervensi keperawatan dilanjutkan di ruang
secara teratur untuk memberi stimulus rawatan
komunikasi
9. Menganjurkan ekspresi diri dengan cara
lain dalam menyampaikan informasi
(bahasa isyarat)
5 Kurang 26 Oktober 1. Memberikan penilaian tentang tingkat S:
Pengetahuan 2017 pengetahuan pasien tentang proses - Keluarga klien menanyakan bagaimana
b.d ketidak penyakit yang spesifik cara perawatan dan penyembuhan klien
tahuan Pukul 08.00- 2. Menjelaskan patofisiologi dari penyakit
keluarga 09.30 WIB dan bagaimana hal ini berhubungan
terhadap dengan anatomi dan fisiologi, dengan O:
prognosis cara yang tepat terhadap stroke - Keluarga tampak bingung sebelum
penyakit hemoragik
3. Menggambarkan tanda dan gejala yang diberikan penkes
biasa muncul pada penyakit, dengan cara - Keluarga klien mendengarkan dengan
yang tepat terhadap stroke hemoragik
4. Mengidentifikasi kemungkinan antusias
penyebab, dengan cara yang tepat - Keluarga klien tampak mulai mengerti
5. Menyediakan informasi pada keluarga
tentang kondisi, dengan cara yang tepat tentang perawatan klien dengan stroke
6. Menyediakan bagi keluarga atau SO hemoragik
informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat - Klien tampak memahami instruksi
7. mendiskusikan perubahan gaya hidup tentang pola makan dan gaya hidup
yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi dimasa yang akan pasien stroke dan cara perawatannya
datang dan ata proses pengontrolan A:
penyakit strok hemoragik Masalah keperawatan Kurang pengetahuan
8. Mendiskusikan pilihan terapi atau teratasi
penanganan
9. Mengintruksikan pasien mengenal tanda P:
dan gejala untuk melaporkan pada Intervensi keperawatan dihentikan
pemberi perawatan kesehatan, dengan
 cara yang tep
6 Resiko Defisit 26 Oktober 1. Memonitor kemempuan klien untuk S:
perawatan diri 2017 Pukul perawatan diri yang mandiri. - Klien mengatakan bahwa kegiatan
b.d gangguan 08.00-09.30 mandi dan berpakaian dibantu oleh
2. Memonitor kebutuhan klien untuk alat-
neuromuskular
WIB alat bantu untuk kebersihan diri, anaknya
berpakaian, berhias, toileting dan makan. - Keluarga klien mengatakan semenjak
3. Menyediakan bantuan sampai klien sakit, kegiatan mandi dan berpakaian
mampu secara utuh untuk melakukan self- klien di bantu keluarga dan perawat
care yang ada di rumah sakit
4. Memandikan pasien dengan sabun dan air O:
hangat - Klien tampak berbaring lemah
5. Mendorong klien untuk melakukan - Ekstremitas kiri klien tidak bisa di
aktivitas sehari-hari yang normal sesuai gerakkan
kemampuan yang dimiliki - Tampak keluarga klien membantu
aktivitas mengganti pakaian
6. Mendorong untuk melakukan secara
- Kondisi klien bersih,
mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
- Badan tidak berbau
tidak mampu melakukannya.
- rambut tidak acak-acakan
7. Mengajarkan klien/ keluarga untuk
- Badan tampak bersih
mendorong kemandirian, untuk
A:
memberikan bantuan hanya jika pasien
Masalah keperawatan defisit perawatan diri
tidak mampu untuk melakukannya
teratasi sebagian
8. Memberikan aktivitas rutin sehari- hari
P:
sesuai kemampuan.
Intervensi dilanjutkan di ruang perawatan
9. Mempertimbangkan usia klien jika
 mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-
hari.
7 Resiko cedera 26 Oktober 1. Menyediakan Iingkungan yang aman S:
b.d Penurunan 2017 untuk pasien
- Klien mengatakan bahwa pandangan
daya 2. Mengidentifikasi kebutuhan keamanan
penglihatan Pukul 08.00- pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan mata kabur
09.30 WIB fungsi kognitif pasien dan riwayat
O:
penyakit terdahulu pasien
3. Menghindarkan lingkungan yang - Terpasang side rail tempat tidur
berbahaya (misalnya memindahkan
- Tidak ada benda berbahaya di dekat
perabotan)
klien
4. Memasang side rail tempat tidur
- Kondisi sekitar klien tampak aman
5. Menyediakan tempat tidur yang nyaman
- Tidak ditemukan adanya benda-benda
dan bersih
tajam yang membahayakan klien
6. Membatasi pengunjung
- Kondisi klien tampak nyaman
7. Menganjurkan keluarga untuk menemani
A:
pasien.
Masalah resiko cedera teratasi sebagian
8. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
P:
9. Memindahkan barang-barang yang dapat
Intervensi dilanjutkan di ruang rawatan
membahayakan
10. Memberikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan penyebab
penyakit

8 Resiko 26 Oktober 1. Menganjurkan pasien untuk S:

Kerusakan 2017 menggunakan pakaian yang longgar -
Integritas Kulit 2. Menghindari kerutan pada tempat tidur
b.d imobilitas Pukul 08.00- 3. Menjaga kebersihan kulit agar tetap
fisik 09.30 WIB bersih dan kering
4. Memobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
5. Memonitor kulit akan adanya kemerahan
6. Mengoleskan lotion atau minyak/baby oil
pada derah yang tertekan
7. Memonitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
8. Memonitor status nutrisi pasien
9. Kaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan
10. Mengajarkan pada keluarga tentang
perubahan posisi nyaman klien
O:
- Bagian punggung klien teraba lembab
- Posisi klien dlam poisisi semi fowler
- Klien di rubah posisi miring ke kiri
A:
Masalah keperawatan resiko integritas kulit
teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan di ruang rawatan
ANALISA SINTESA PEMBERIAN OKSIGEN MELALUI NASAL KANUL

No. Rekam Medis : 48.41.43

Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik + Hemiparise
Nama : Ny A
Umur : 72 tahun

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan

Pemberian O2 3 liter melalui nasal kanul
2. Prinsip-prinsip tindakan
a. Bersih
b. Tindakan dilakukan secara tepat dan benar
c. Tindakan dilakukan sesuai dengan indikasi/advis dokter
Prosedur pemberian O2 melalui Nasal kanul 3 liter
a. Persiapan alat
1) Nasal Canul dan tabung O2
2) Humidifier dan air aquadest
b. Prosedur tindakan
1) Fase Pre interaksi
a) Cuci tangan
b) Persiapkan peralatan dan diri perawat
2) Fase orientasi
a) Komunikasi terapeutik
b) Kontrak waktu, tempat dan tujuan
c) Jelaskan tindakan
d) Alat-alat didekatkan pasien
e) Pasang manometer pada tabung oksigen
f) Pasang flowmeter dan pastikan alirannya mati terlebih dahulu
g) Pasang botol humidifier
h) Sambung selang oksigenasi dengan humidifier
i) Buka aliran flowmeter untuk mengecek aliran oksigen
j) Atur aliran oksigen sesuai indikasi
 k) Pasang alat terapi oksigen pada pasien
l) Amati respon pasien
m) Pasang plester untuk fiksasi
n) Rapikan pasien dan alat-alat
3) Terminasi
4) Dokumentasikan prosedur dan respon pasien
3. Bahaya yang mungkin muncul dan pencegahanya
a. Bahaya yang dapat terjadi untuk pemberian O2 yang berlebihan adalah
timbulnya kondisi Hipokapneu karena konsentrasi O2 dalam darah yang
terlalu tinggi.
b. Sedangkan untuk prosedur yang tidak sesuai dengan teori diantaranya
adalah untuk tindakan tidak mencuci tangan dapat memperbesar penularan
penyakit, penggunaan nasal kanul yang tidak steril juga memperbesar
penularan penyakit melalui secret dari satu pasien ke pasien lain.
c. Penggunaan cairan humidifier yang tidak steril meningkatkan
kemungkinan kuman-kuman yang terkandung dalam air akan terhirup oleh
klien.
d. Tabung oksigen bisa meledak
Pencegahan Timbulnya bahaya
a. Memberikan oksigen sesuai indikasi yang diberikan dokter
b. Menjaga jarak antara tempat tidur pasien dengan tabung oksigen
c. Memberikan cairan humidifier yang bersih seperti aquades
d. Menggunakan nasal kanul untuk 1 orang
e. Pasien yang diberikan oksigen tidak boleh merokok, membuka alat listrik
dalam area oksigen
4. Hasil yang di dapat dan maknanya
S:
- Klien mengatakan bahwa kepala terasa pusing
- Klien mengatakan bahwa anggota gerak sebelah kiri tidak bisa digerakkan
O:
- RR : 25 x/menit
- N : 75 x /menit
 - TD : 140/80 mmHg
- S : 37oC
5. Tindakan lain yang dapat dilakukan untuk mengatasi diagnosa
keperawatan di atas:
Mandiri:
a. Observasi tanda-tanda vital
b. Pertahankan tirah baring dan berikan posisi semi fowler
c. Pantau saturasi oksigen
Kolaboratif:
Pemeriksaan darah vena
Pemberian obat intravena

6. Evaluasi Diri
Tindakan ini dilakukan sudah sesuai dengan prosedur yang ada. Sebelum
melakukan tindakan tangan sudah dicuci terlebih dahulu. Penataklaksanaan
sudah sesuai dengan protap dari fase pre interaksi, orientasi, terminasi dan
dokumentasi. Data yang didokumentasikan adalah tindakan yang dlakukan
oleh perawat yaitu pemasangan oksigen dan mencatat respon pasien terhadap
terapi oksigen yang diberikan.
Pada waktu memasang oksigen sudah menggunakan handscoon bersih untuk
mencegah infeksi silang. Penkes yang diberikan untuk keluarga dan pasien
adalah agar pasien beristirahat terlebih dahulu dan tidak banyak bergerak
yang berguna untuk meminimalkan tekanan intrakranial dan mencegah pasien
supaya tidak muntah, juga mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk
pasien agar pasien tenang dan sesak bisa berkurang.