LAPORAN KELOLAAN LENGKAP

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS PADA

KASUS CEDERA KEPALA BERAT (CKB) DI INSTALASI CARE UNIT
RUMAH SAKIT CHARITAS HOSPITAL PALEMBANG

OLEH:
EKAYUNIARTI
2235009

Dosen pembimbing
Ns. Dheni Koerniawan, M.Kep

STASE KEGAWATDARURATAN DAN KRITIS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN DAN NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KATOLIK MUSI CHARITAS
PALEMBANG
2023
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat dan

rahmatnya penulis diberikan kesehatan sehingga penulis dapat menyelesaikan lapran asuhan

keperawatan ini dengan judul “ tepat pada waktunya.

Dalam penyusunan laporan ini, kami mendapatkan banyak bantuan dan dukungan dari

berbagai pihak. Oleh karena itu kami mengucapkan terimakasih kepada :

1. Ns. Dheni Koerniawan, M.Kep sebagai pembimbing akademi yang telah memberikan
arahan dan bimbingan nya untuk menyelesaikan penugasan mata kuliah kegawatdarurat
dan kritis
2. Serta berterimakasih juga kepada Pembimbing-pembimbing klinik yang telah memberi

arahan dan membimbing kami pada saat praktek dilapangan dan membimbing dalam

proses pembuatan asuhan keperawatan.

 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Cedera kepala merupakan penyebab utama kematian dan kecacatan, dan juga
merupakan salah satu masalah Kesehatan dan sosial di berbagai negara di dunia. Cedera
kepala didefinisikan sebagai penyakit non degeneratif dan non kongenital yang
disebabkan oleh massa mekanik dari luar tubuh, cedera ini akan mengakibatkan
gangguan fungsi kognitif dan psikososial, yang dapat terjadi sementara atau permanen,
yang dapat menyebabkan penurunan kesadaran. Kasus cedera otak traumatik ditemukan
dalam berbagai tingkat kedaruratan. 1,2 Terdapat 3 penyebab utama dari cedera kepala,
yaitu kecelakaan lalu lintas, benturan akibat terjatuh, dan tindakan kekerasan. Kecelakaan
lalu lintas merupakan penyebab eksternal pada cedera kepala terbanyak di antara kedua
penyebab lainnya, dan dua kali lebih banyak terjadi pada pria dari pada wanita.3,4
Cedera kepala memiliki dampak yang serius pada kesehatan negara, sekitar 1,4 juta orang
di Inggris mengalami cedera kepala setiap tahun dan mengakibatkan hampir 150.000
penderita terdaftar di rumah sakit per tahunnya. Dari jumlah tersebut, kira-kira 3.500
pasien memerlukan perawatan Intensive Care Unit. Dari keseluruhannya, mortalitas
cedera kepala berat yaitu cedera kepala dengan Glasgow Coma Score (GCS) 8 adalah
23%.5 Sebuah studi epidemiologi cedera kepala di Amerika Serikat menunjukkan bahwa
orang pada usia 15–24 tahun berada pada risiko tertinggi mengalami cedera kepala
(Rawis et al., 2016).
Di Indonesia data epidemiologi tentang cedera kepala hingga saat ini belum
tersedia, namun salah satu data rumah sakit di Indonesia menjelaskan bahwa kasus cedera
kepala dari tahun ke tahun mengalami peningkatan. Data cedera kepala di Rumah Sakit
Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar pada tahun 2005 berjumlah 861 kasus, tahun 2006
berjumlah 817 kasus, dan tahun 2007 berjumlah 1.078 kasus. Banyaknya kasus cedera
kepala di berbagai negara termasuk di Indonesia di mana kasus ini masih menjadi
masalah kesehatan hingga saat ini (Rawis et al., 2016).
Diperkirakan 100.000 orang meninggal setiap tahunnya akibat cedera kepala, dan
lebih dari 700.000 mengalai cedera cukup berat yang memerlukan perawatan di rumah
sakit. Pada kelompok ini, antara 50.000 sampai 90.000 orang setiap tahun mengalami
penurunan intelektual atau tingkah laku yang menghambat kembalinya mereka menuju
kehidupan normal. Dua pertiga dari kasus ini berusia dibawah 30 tahun, dengan jumlah
laki-laki lebih banyak dari wanita (Takatelide et al., 2017).
Berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) tahun 2013, jumlah data
yang dianalisis seluruhnya 1.027.758 orang untuk semua umur. Adapun responden yang
pernah mengalami cedera 84.774 orang dan tidak cedera 942.984 orang. Prevalensi
cedera secara nasional adalah 8,2% dan prevalensi angka cedera kepala di Sulawesi utara
sebesar 8,3%. Prevalensi cedera tertinggi berdasarkan karakteristik responden yaitu pada
kelompok umur 15-24 tahun (11,7%), dan pada laki-laki (10,1%), (Badan Penelitian dan
 Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2013) (Takatelide
et al., 2017).

B. Tujuan penulisan
1. Tujuan Umum
Mampu memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan Cedera Kepala Berat
(CKB) .
2. Tujuan Khusus
a. Mampu melakukan pengkajian keperawatan pada pasien dengan Cedera Kepala
Berat (CKB).
b. Mampu menentukan diagnosa keperawatan pada pasien dengan Cedera Kepala
Berat (CKB).
c. Mampu menyusun intervensi keperawatan pada pasien dengan Cedera Kepala
Berat (CKB).
d. Mampu melakukan implementasipada pasien dengan Cedera Kepala Berat
(CKB).
e. Mampu melakukan evaluasi keperawatan berdasarkan implementasi
yang telah dibuat pada pasien dengan Cedera Kepala Berat (CKB).
C. Manfaat Penulisan
a. Bagi Masyarakat
Menambah wawasan tentang pengertian, penyebab, dan cara penanganan pasien
dengan Cedera Kepala Berat (CKB).
b. Bagi Pengembangan Ilmu dan Teknologi Keperawatan
Hasil studi kasus ini dapat digunakan sebagai referensi bagi pengembangan keilmuan
dan teknologi keperawatan khususnya bagi asuhan keperawatan pada pasien dengan
Cedera Kepala Berat (CKB).
c. Bagi Rumah Sakit
Agar dapat dijadikan masukanpengembangan pelayanan di masa yang akan datang
pada pasien dengan Cedera Kepala Berat (CKB).
d. Bagi Penulis
Menambah wawasan serta memperoleh pengalaman dalam mengaplikasikan hasil
riset keperawatan, khususnya studi kasus tentang pelaksanaan asuhan keperawatan
pada pasien dengan masalah kesehatan gangguan perfusi jaringan serebral pada
pasien Cedera Kepala Berat (CKB).

D. Ruang Lingkup
Asuhan keperawata ini termasuk ruang lingkup keperawatan kegawat darurat dan
kritis
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

1. KONSEP MEDIS
a. DEFINISI
Cedera kepala adalah gangguan traumatik pada fungsi otak, dengan atau
tanpa perdarahan interstisial ke dalam cairan serebrospinal, tanpa gangguan
kontinuitas otak secara simultan. Cedera kepala adalah pukulan atau hantaman
pada kepala secara tiba-tiba dengan atau tanpa kehilangan kesadaran (Wijaya
& Putri,2013. Cedera kepala termasuk trauma pada kulit kepala, tengkorak
dan otak. Cedera kepala yang paling umum dan penyakit saraf yang serius di
antara penyakit saraf, dan menjadi epidemi sebagai akibat dari kecelakaan lalu
lintas (Takatelide et al., 2017).
Cedera kepala adalah proses cedera langsung atau perlambatan pada
kepala yang merusak tengkorak dan otak. Cedera otak primer adalah
kerusakan yang terjadi di otak segera setelah trauma. Cedera kepala serius
adalah hasil dari cedera kepala Kehilangan kesadaran dengan skor GCS 3-8,
kehilangan memori > 24 jam (Haddad, 2012).
Cedera kepala berat adalah kondisi di mana penderitanya tidak dapat
mengikuti perintah sederhana karena kehilangan kesadaran. Cedera kepala
adalah disfungsi otak traumatis dengan atau tanpa perdarahan interstitial di
otak tanpa gangguan dalam kontinuitas otak yang dihasilkan. Dari semua
definisi di atas dapat disimpulkan bahwa cedera kepala berat adalah suatu
proses trauma langsung atau deselerasi kepala yang menyebabkan disfungsi
otak traumatik dengan atau tanpa perdarahan segera yang mengakibatkan
hilangnya kesadaran. (Takatelide et al., 2017).
b. KLASIFIKASI
Berat atau ringannya cedera kepala bukan dilihat didasarkan berat ringannya
gejala yang muncul setelah cedera kepala. Cedera kepala diklasifikasikan
dalam
berbagi aspek, secara praktis dikenal 3 deskripsi klasifikasi yaitu
berdasarkan:
1) Mekanisme cedera kepala
Cedera kepala dibagi atas cedera kepala tumpul dan cedera kepala tembus.
Cedera kepala tumpul biasanya berkaitan dengan kecelakaan mobil/motor,
jatuh atau pukulan benda tumpul. Cedera kepala tembus disebabkan oleh
peluru atau tusukan.Adanya penetrasi selaput durameter menentukan
apakah suatu cedera termasuk cedera tembus atau cedera tumpul.
2) Beratnya cedera
 Glascow Coma Scale (GCS) dipergunakan untuk menilai secara
kuantitatif kelainan neurologis dan dipakai secara umum dalam deskripsi
beratnya penderita cedera kepala.
 Cedera kepala ringan (CKR)
GCS 13– 15, dapat terjadi kehilangan kesadaran (pingsan)
kurang dari 30 menit atau mengalami amnesia retrograde.
 Cedera kepala sedang (CKS)
GCS 9 –12, kehilangan kesadaran atau amnesia retrograde
lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam.
 Cedera kepala berat (CKB)
GCS lebih kecil atau sama dengan 8, kehilangan kesadaran
dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam
c. FAKTOR RESIKO
Faktor resiko yang akan terjadi akibat Cedera kepala berat (CKB) yaitu
peningkatan tekanan intrkranial, fraktur tulang tengkorak, pendarahan, edema
jaringan otak, dan hipoksia (Siahaya et al., 2020).
d. ETIOLOGI
Kekerasan, benda tumpul (kecelakaan, pembunuhan, dan bunuh diri),
benda tajam (batang besi, kayu runcing atau pecahan kaca), tembakan peluru,
dan gerakan mendadak (Siahaya et al., 2020).
e. PATOFISIOLOGI
Otak dapat berfungsi dengan baik ketika membutuhkan oksigen dan
Glukosa dapat diisi ulang. Energi dihasilkan dalam neuron hampir seluruhnya
melalui proses oksidasi. Otak belum Oleh karena itu, simpanan oksigen lebih
sedikit mengalir ke otak menyebabkan kerusakan sesaat. Sama dengan
Seharusnya tidak perlu oksigen untuk bahan bakar metabolisme otak kurang
dari 20 mg% karena menginduksi koma. Membutuhkan Glukosa hingga 25%
dari total kebutuhan glukosa tubuh, yaitu Ketika kadar glukosa plasma turun
hingga 70%, gejala muncul. Awal disfungsi otak seperti B. Kesulitan
berbicara, nyeri Kepala dan bola mata, terlihat berkeringat, bisa muntah dan
ada gangguan keterampilan motorik. Ini dapat menyebabkan masalah
perawatan penurunan aliran darah ke jaringan otak. Saat otak mengalami
hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses
metabolisme anaerobik, yang dapat menyebabkan pelebaran pembuluh darah.
Dengan hipoksia memar yang parah atau asam laktat menumpuk akibat
kerusakan otak metabolisme anaerob. Hal ini menyebabkan asidosis
metabolik. Dalam kondisi normal, aliran tubuh otak (CBF) adalah 50-60
ml/menit/100 g jaringan otak, yang setara dengan 15 ± ri jantung KELUAR
Trauma kepala menyebabkan perubahan fungsi jantung pada stroke aktivitas
miokard atipikal, perubahan tekanan darah dan edema
 ke paru-paru Perubahan otonom dalam fungsi ventrikel adalah perubahan
Gelombang T dan P dan aritmia, fibrilasi atrium dan ventrikel, takikardia
Akibatnya, pendarahan otak mempengaruhi tekanan pembuluh darah di mana
penurunan tekanan darah menyebabkan pembuluh darah terbentuk kontraktur
arteriol. Pengaruh persarafan simpatis dan Parasimpatis di arteri serebral dan
arteriol tidak demikian penting . (Bunner dan Suddart 2003 dalam Savitri N.
C., 2012).

f. KOMPLIKASI
1) Gejala sisa cedera kepala berat .
Bahkan setelah cedera kepala berat, kebanyakan pasien dapat kembali
mandiri. Akan tetapi, beberapa pasien dapat mengalami ketidakmampuan
baik secara fisik (disfasia, hemiparesis, palsi saraf kranial) dan mental
(gangguan kognitif, perubahan kepribadian).
2) Kebocoan cairan serebrospinal
Hal ini dapat terjadi mulai dari saat cedera, tetapi jika hubungan antara
rongga subaraknoid dan telinga tengah atau sinus paranasal akibat fraktur
basis hanya kecil dan tertutup jaringan otak, maka hal ini tidak akan
terjadi dan pasien akan mnegalami meningitis dikemudian hari
3) Eplilepsi pascatrauma
Terutama terjadi pada pasien yang mengalami kejang awal (dalam minggu
pertama setelah cedera), amnesia pasca trauma yang lama (lebih dari 24
jam), fraktur depresi cranium, atau hematoma intracranial.
4) Sindrom pascakonkui
Nyeri kepala, vertigo, depresi, dan gangguan konsentrasi dapat menetap
bahkan setelah cedera kepala ringan.
5) Hematoma subdural kronik
Komplikasi lanjut cedera kepala ini (dapat terjadi pada cedera kepala
ringan) (Hansen, 2020)
g. PENATALAKSANAAN
Menurut Sezanne C. Smeltzer & Brenda G. Bare (2013), penatalaksanaan
cedera kepala adalah :
1) Dexamethason/ kalmetason sebagai pengobatan anti edema serebral,
dosis sesuai dengan berat ringannya trauma.
2) Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat) untuk mengurangi
vasodilatasi.
3) Pemberian analgetik.
4) Pengobatan antiedema dengan larutan hipertonis yaitu; manitol 20%,
glukosa 40% atau gliserol.
5) Antibiotik yang mengandung barier darah otak (pinicilin) atau untuk
infeksi anaerob diberikan metronidazole.
 6) Makanan atau caioran infus dextrose 5%, aminousin, aminofel (18 jam
pertama dari terjadinya kecelakaan) 2-3 hari kemudian diberikan makanan
lunak.
7) Pembedahan.
Penatalaksanaan pada cedera kepala memiliki prinsip penanganan untuk
memonitor tekanan intrakranial pasien. Terapi medika mentosa digunakan
untuk menurunkan oedem otak bila terdapat oedem pada gambaran profil
Computed Temografik Scan (CT-Scan) pada pasien .Penurunan aktifitas
otak juga dibutuhkan dalam prinsip penatalaksanaan pada cedera kepala
agar dapat menurunkan hantaran oksigen dengan induksi koma.

2. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

a. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan dengan mengkaji data diri, pengkajian primer,
pengkajian sekunder dan pemeriksaan penunjang.. Data diri yang dikaji berisi
identitas pasien, penanggung jawab dan keluhan. Pengkajian ini berfungsi sebagai
data penting pasien sebagai catatan dan acuan dalam melakukan proses
keperawatan.

Primary Survey mengkaji sesuai panduan ABCDE.

A= Airway : Dilakukan dengan cara Look (melihat obstruksi atau sumbatan
pada jalan nafas), Listen (mendengarkan suara jalan nafas misalnya
jernih atau ada suara tambahan), Feel (merasakan hembusan nafas dari
hidung atau mulut). Pada cedera kepala berat terdapat sumbatan jalan
nafas berupa darah dan lendir, ataupun lidah jatuh kebelakang.
B= Breathing : Dilakukan dengan cara Look (melihat pergerakan dada,
seperti terlihat sesak, luka, jejas atau retraksi dada dan melihat cuping
hidung), Listen (mendengarkan suara nafas dan dinilai sesuai dengan
bunyi, misalnya vesikuler seperti hembusan angin, ronchi seperti suara
berkumur atau bercampur dengan cairan, dan lainnya), Feel (merasakan
dengan meraba adanya nyeri tekan, krepitasi atau deviasi trakea). Pada
cedera kepala berat adanya pengembangan dinding dada, terdengar
suara tambahan seperti ngorok dan gurgling ataupun snoring, takipneu
dengan RR > 20x/menit, nafas ireguler, cepat dan dangkal, tampak
pernapasan cuping hidung.
 C= Circulation : Dikaji adanya nadi, frekuensi dan iramanya. Dinilai
perdarahan, perfusi, sianosis dan lainnya yang berhubungan dengan
sirkulasi klien. Pada cedera kepala berat akral dingin, kulit terlihat
pucat, frekuensi nadi meningkat dari batas normal, CTR > 2 detik.
D= Disability : Dinilai tingkat kesadaran melalui tes respon, GCS
(Glasgow Coma Scale), pupil dan lainnya berkaitan dengan kesadaran
klien. Pada cedera kepala terjadi penurunan tingkat kesadaran Delirium
dengan GCS 3-8 (M : 4 V : 2 E : 2). Pasien kehilangan kesadaran akibat
kontusio serebral, laserasi ataupun hematoma intrakranial, pupil anikor
mengindikasi adanya peningkatan TIK.
E= Exposure: Dinilai kondisi klien secara keseluruhan, paparan penyakit
atau alasan terjadi cedera kecelakaan atau kondisi tubuh klien dan
lainnya yang berkaitan dengan kondisi tubuh klien maupun lingkungan
tempat kejadian. Pada cedera kepala berat adanya hematoma dan
robekan pada daerah kepala, deformitas ataupun fraktur pada anggota
tubuh. Ditemukan edema/ lebam pada daerah mata/ racoon eyes, battle
sign, otorhe, rhinore akibat trauma.

Secondary survey
a. Aktivitas dan istirahat
b. Kelemahan saat melakukan aktivitas fisik, penurunan kekuatan otot : 2
c. Sirkulasi
Hipotensi dan takikardi akibat perdarahan aktif. Nadi teraba kuat, irama
nadi tidak teratur, akral dingin, kulit pucat, CTR > 2 detik dan mukosa
bibir kering.
d. Neuro sensori :
Penurunan kesadaran dengan nilai GCS 3-8 serta pupil anisokor.
Penurunan tingkat kesadaran Delirium - Koma dengan total penilaian GCS
(3-8)
e. Pernapasan
 Napas ireguler, cepat dan dangkal, takipnue. Adanya produksi darah pada
jalan napas Snoring dan gurgling saat bernapas
f. Keamanan
Pergerakan terbatas, resiko jatuh pada pasienakibat penurunan kesadaran.
g. Interaksi social
Tidak mampu menjalankan peran seperti biasanya.
h. Tertiery survey
mencakup berbagai pemeriksaan penunjang seperti Pemeriksaan
Laboratorium, Rontgen, EKG, CT Scan, dan pemeriksaan darah

b. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

Berdasarkan PPNI (2016) Diagnosa yang sering muncul pada penyakit Cedera Kepala
yaitu :
- Bersihan jalan napas tidak efektif (D. 0001) berhubungan dengan sekresi yang
tertahan
- Gangguan mobilitas fisik (D. 0054) berhubungan dengan fraktur
- Resiko perfusi serebral tidak efektif (D. 0017) berhubungan dengan cedera kepala
- Risiko infeksi (D. 0142) berhubungan dengan proses penyakit

c. INTERVENSI KEPERAWATAN

N Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

o Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan Manajemen Manajemen

tidak efektif (D. tindakan Jalan Nafas (I. Jalan Nafas (I.
0001) berhubungan keperawatan 01011) : 01011) :
dengan sekresi yang selama 1x24 jam, - Monitor pola - Agar
tertahan diharapkan nafas mengetahui
bersihan jalan - Monitor bunyi pola nafas
nafas efektif tambahan normal
dengan kriteria - Pertahankan - Mengetahui
 hasil (L.01001) : kepatenan jalan jika ada bunyi
- Tingkat nafas suara tambahan
kesadaran - Posisikan semi - Mempermudah
meningkat flower jalan nafas
(Composmentis : - Edukasi tentang - Agar klien
GCS 14-15) bersihan jalan merasa nyaman
- Suhu dalam batas nafas - Agar keluarga
normal : 36.5- - Kolaborasi dan klien
37,50C pemberian mengetahui
- RR normal : 16- bronkodilator, tentang
20x/menit ekspektoran, bersihan jalan
- HR normal : 60- mukolitik, jika nafas
100x/menit perlu - Memudahkan
- Tekanan darah untuk
normal : (90/60 mencegah
mmHg – 120/80 terjadinya
mmHg) penyakit
komplikasi
2. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan Dukungan Dukungan
fisik (D. 0054) tindakan Mobilisasi (I. Mobilisasi (I.
berhubungan fraktur keperawatan 05173) : 05173) :
selama 1x24 jam, - Identifikasi - Mengidentifika
diharapkan toleransi fisik si
gangguan mobilitas melakukan kekuatan/kelem
fisik dapat teratasi pergerakan ahan
dengan kriteria - Monitor kondisi - Menentukan
hasil (L. 05042 ) : umum selama aktivitas
- Pergerakan melakukan selanjutnya
ekstremitas mobilisasi - Memudahkan
meningkat - Fasilitas dalam proses
- Kekuatan otot melakukan pemulihan
 meningkat pergerakan, jika - Membantu
- Gerakan terbatas perlu klien dalam
meningkat - Libatkan support system
keluarga untuk - Mengetahui
membantu mobilisasi yang
pasien dalam dapat dilakukan
meningkatkan - Mengetahui
pergerakan tindakan
- Ajurkan keperawatan
melakukan selanjutnya
mobilisasi dini
- Kolaborasikan
dengan dokter
jika gangguan
mobilitas fisik
belum teratasi

3 Resiko perfusi Setelah dilakukan Manajemen Manajemen

serebral tidak efektif tindakan Peningkatan Peningkatan
(D. 0017) keperawatan Tekanan Tekanan
berhubungan dengan selama 1x24 jam Intrakranial(I. Intrakranial(I.
cedera kepala diharapkan resiko 06194) : 06194) :
perfusi serebral - Identifikasi - Identifikasi
teratasi dengan penyebab sangat
kriteria hasil (L. peningkatan diperlukan
02014) : TIK (mis. lesi, untuk
- Tingkat gangguan mengetahui
kesadaran metabolisme, penyebab
meningkat : edema serebral) peningkatan
(Composmentis : - Monitor TIK
GCS 14-15) tanda/gejala - Tanda dan
 - Tekanan darah peningkatan gejala untuk
menurun (120/80 TIK (mis. mengetahui
mmHg) tekanan darah faktor yang
- Pola napas meningkat, berhubungan
reguler tekanan nadi dengan
melebar, meningkatnya
bradikardia, TIK
pola napas - Lingkungan
ireguler, nyaman dapat
kesadaran membantu klien
menurun) agar rileks
- Minimalkan - Mengurangi
stimulus dengan tingkat
menyediakan keparahan
lingkungan cedera kepala
yang tenang terutama bagian
- Berikan posisi otak
semi fowler - Mencegah
- Kolaborasi terjadinya
pemberian kejang atau
sedasi dan anti komplikasi
konvulsan, jika penyakit lainnya
perlu

4. Risiko infeksi (D. Setelah dilakukan Pencegahan Pencegahan

0142) berhubungan tindakan Infeksi (I. 14539) Infeksi (I. 14539)
dengan proses keperawatan : :
penyakit selama 1x24 jam, - Monitor tanda - Mengetahui
diharapkan resiko dan gejala tanda infeksi
infeksi dapat infeksi lokal - Agar klien
teratasi dengan dan sistemik dapat
kriteria hasil (L. - Batasi jumlah beristirahat dan
14137) : pengunjung mengurangi
- Kemerahan - Jelaskan tanda kebisingan
menurun dan gejala - Menambah
- Gangguan infeksi pengetahuan
kognitif membaik - Ajarkan cara klien
memeriksa - Mengetahui
kondisi luka adanya proses
atau luka penyebaran
operasi infeksi lainnya
- Kolaborasi - Meningkatkan
pemberian daya tahan
imunisasi, jika tubuh klien
perlu
 BAB III
TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama : An W,D
Umur : 8 thn
Agama : Hindu
Pekerjaan : pelajar
Alamat : oku timur
No register : 01-33-5171
Diagnose medik : CKB
Tanggal masuk : 22 feb
Tanggal pengkajian : 23 feb

2. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny K
Alamat : oku timur
Hubungan dengan klien : ibu
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama : Pasien tampak penurunan kesadaran
b. Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas yaitu
pasien mengalami tabrak lari oleh pengendara motor dan dibawa ke RSUD
Martapura karena kondisi pasien membutuhkan penanganan yang ekstra dan
harus melaukan pemeriksaan Kesehatan yang lengkap pasien dirujuk ke RS
Charitas Hospital Palembang pada tanggal 22 febuari untuk mendapatkan
penanganan lanjutan
c. Rowayat penyakit dahulu : Tidak pernah menderita atau mengalami penyakit
berat
d. Riwayat penyakit keluarga : Tidak memiliki Riwayat penyakit keluarga
4. Pengkajian Primer

Airway : tampak sumbatan jalan nafas, terdengar suara nafas tambahan guggling,
tampak sumbatan jalan nafas berupa lendir.
Breathing : tampak saat bernafas ada otot bantu pernafasan, suara nafas terdengar
sepeeti berkumur (ngorok) atau guggling. Tampak adanya pengembangan dinding
dada, terdengar suara tambahan seperti ngorok dan gurgling, takipneu dengan RR >
20x/menit, nafas ireguler, cepat dan dangkal, tampak pernapasan cuping hidung.
 Circulation : Nadi: 117, Td: 115/60, spo2 : 100%, Suhu: 36,8 , akral dingin, kulit
terlihat pucat, frekuensi nadi meningkat dari batas normal.
Disability : GCS (Glasgow Coma Scale), GCS (E2 V1 M4). Pupil aniskor R3 L8
Exposure: adanya hematoma dan robekan pada daerah kepala. Ditemukan edema/
lebam pada daerah mata akibat trauma.
5. Primary secondary
Secondary survey
a. Aktivitas dan istirahat
Pasien tampak berbaring di tempat tidur, pasien tampak penurunan kesadaran
b. Kelemahan saat melakukan aktivitas fisik, penurunan kekuatan otot : 4
c. Sirkulasi
Tekanan nadi meningkat N 117, Nadi teraba kuat, irama nadi tidak teratur, akral
dingin, kulit pucat, mukosa bibir kering.
d. Neuro sensori :
Penurunan kesadaran dengan nilai GCS E1 V1 M4 , serta pupil anisokor. Ukuran
pupil kanan 3 kiri 8, Penurunan tingkat kesadaran somnolen - Koma dengan total
penilaian GCS (7)
e. Pernapasan
Napas ireguler, RR 30 x/m. Terdengar suara nafas tambahan gurgling saat
bernapas
f. Keamanan
Pergerakan terbatas, resiko jatuh pada pasien akibat penurunan kesadaran.
g. Interaksi social
Tidak mampu menjalankan peran seperti biasanya.
h. Tertiery survey
 Pemeriksan penunjang
= CT-SCAN KEPALA: didapatkan tampak sefal hematoma pada scalf
parietal sinistra, tampak fraktur impresif komunikatif calvarra parietal
sinistra , kesan : sefal hematoma pada scalf parietal sinistra tampak fraktur
impresif komunitif calvara parietal sinistra SAH pada sulci parietal sinistra
  Pemeriksaan laboratorium
lab abnormal normal
Ph 7,475 7,350-7450
Pco2 23,4 35-45
Po2 195,7 83-108
Hco3 17,4 22-29
nat 135 136-146
ci 109 98-106
nt 4.1 3,5-5.1
hemoglobin 10,3 10,8-15,0
leukosit 19,4 5,0-14,5
hematokrit 32 33-45
neutrofil 84 50-70
limfosit 8 25-40
Laju endap darah 11 0-10
gds 136 60-108

B. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1 DS: - Hipersekresi Bersihan jalan napas

jalan napas tidak efektif
DO:
(SDKI: D.0001)
● menggunakan otot bantu
pernafasan cuping hidung
● terdengar suara nafas
tambahan Guggling
● Pasien tampak sesak napas.
 ● retraksi dinding dada
● Klien terlihat lemah
● pasien tidak mampu batuk
efektif
● hipersekret
● terdengar suara gurgling
● TTV
● TD : 115/60
● S : 36,6C
● N : 117x/menit
● RR : 12x/ menit
(dangkal, cepat, tidak
teratur)
● SpO2 : 98%
● Terpasang O2 NRM 6
lpm

2 DS: - Cedera kepala Risiko perfusi serebral

tidak efektif
DO:

● Pasien tampak penurunan

kesadaran
● Klien terlihat lemah
● pasien tidak mampu batuk
efektif
● hipersekret
● terdengar suara gurgling
● TTV
● S : 38oC
● N : 115x/menit
● RR : 12x/ menit
(dangkal, cepat, tidak
 teratur)
● SpO2 : 98%
● Hasil Lab:
● PH : 7.536
● PaCO2 : 20,8
● PaO2 : 124,4
● HCO3 : 17,8
● Pemeriksaan Radiologi
● Ro Thorax: terlihat
pneumonia, air
bronchogram positif
● Terpasang O2 NRM 6
lpm

3 DS: Ketidakmama Resiko deficit nutrisi

puan
DO: (SDKI: D.0130)
mengabrosbsi
● Pasien mengalami makanan
penurunan kesadaean
● Pssien menggnakan ngt
● Mukosa bibir kering
● TTV
● S : 36,6oC
● N : 115x/menit
● RR : 12x/ menit
(dangkal, cepat, tidak
teratur)
● SpO2 : 98%

C. Rencana Tindakan

No Dx. RENCANA
 Keperawatan
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Bersihan jalan Setelah dilakukan Pengsiapan jalan Manajemen Jalan

nafas tidak tindakan keperawatan napas (I.01011) Napas (I.01011)

efektif 1x8 jam diharapkan

Observasi Observasi
berhubungan masalah keperawatan

dengan sekresi bersihan jalan napas 1.Monitor pola napas 1. Mengetahaui

frekuensi pernafasan ,
yang tertahan tidak efektif dapat
teratasi dengan kriteria kedalaman dan irama
(D.0001)
hasil: pernafasan.
2.Monitor sputum
2. Melihat warna, aroma
Bersihan Jalan Napas
dan ada/tidaknya
(L.01001)

1. Dispnea berkurang
dengan nilai RR normal Nursing
16-20x/menit Nursing
2.Pola napas teratur 1.Pertahankan
1. Kepatenan jalan napas
kepatenan jalan
3. Tidak adanya bunyi harus tetap
napas dengan head-
nafas tambahan seperti dipertahankan agar
tilt dan chin-lift
wheezing, ronchi, tidak ada sumbatan
stridor
2. Posisikan semi- 2. Posisi semi fowler
4. Verbal pasien fowler atau fowler atau fowler dapat

membaik memudahkan
pernapasan.

3.Lakukan 3. Pengisapan dilakukan

Penghisapan Lendir karena jalan nafas

kurang dari 15 detik klien dipenuhi secret

dan klien mengalami
 penurunan kesadaran
4.
5.
6. Collaboration
Collaboration 1. Pemberian obat dapat
membantu melegakan
1. Kolaborasi pernapasan klien
pemberian
bronkodilator,
ekspetoran dan
mukolitik, jika
perlu

2. Resiko Setelah dilakukan Manajemen Terapi oksigen

perfusi tindakan keperawatan peningkatan (I.01026)
serebral tidak 1x24 jam diharapkan intracranial
Observasi
efektif masalah keperawatan Observasi
(D.0017) risiko perfusi serebral . Observasi
1. Identifikasi
tidak terjadi dengan
penyebab 1.Identifikasi penyebab
kriteria hasil:
peningkatan TIK peningkatan Tekanan
1) Tingkat intrakranial
kesadaran 2. Monitor tanda &
meningkat gejala 2. Monitor tanda &

2) Tekanan peningkatan TIK gejala peningkatan

intracranial Tekanan intrakranial

3. Monitor siklus
menurun
pernafasan 3. Monitor siklus
3) Nilai rata-rata
pernafasan irama,
tekanan darah
apakah menggunakan
membaik
otot bantu
 Terapeutik Terapeutik

1. Cegah terjadinya 3. Cegah pasien

kejang mengalami terjadinya
kejang
2. Berikan posisi
nyaman 4. Berikan posisi
nyaman
Collaboration
Collaboration
1. Kolaborasi
pemberian Kolaborasi pemberian

1. Risiko deficit Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi Manajemen nutrisia

nutrisi tindakan keperawatan Observasi Observasi

berhubungan 1x24 jam diharapkan 1. Identifikasi 1. Identifikasi nutrisi

dengan masalah keperawatan nutrisi yang dibutuhkan pasien

ketidakmamp Risiko deficit nutrisi 2. Identifikasi 2. Identifikasi kalori

uan dapat teratasi dengan kalori

mengabsrsi kriteria hasil : Terapeutik

makanan 1. Kekutan otot 1. Lakukan oral Terapeutik

(D.0032) menelan hygine 3. Lakukan oral hygine

meningkat 2. Berikan agar terhindar dari
2. Kekuatan otot makanan tinggi infeksi
mengunyah serat 4. Berikan makanan
meningkat tinggi serat agar baik
Collaboration
1. Kolaborasi Collaboration
dengan ahli gizi Kolaborasi dengan ahli
untuk gizi untuk menentukan
menentukan jumlah dan jenis nutrisi
jumlah dan jenis
 nutrisi

d. Evaluasi

No. Dx
Hari/ tgl/jam Evaluasi
kep

1 Senin / 27-2-2023 / S:
10.00 WIB
O:

● Masih terdengar bunyi napas

tambahan guggling
● Dispnea berkurang
● Pola napas klien mulai
teratur/reguler
● TTV
● TD : 110/80 mmHg
● S : 36,9oC
● N : 98x/menit
● RR : 23/ menit
● SpO2 : 100%
● Kesadaran : Somnolen
● GCS (8): M(4)V(1)E(1)
● Hasil Lab:
● AGD : ph 7.475
● PaCO2 : 23,4 mmHg
● PaO2 : 195,7 mmHg
● HCO3 : 12,4 mmHg

A : Masalah keperawatan bersihan

jalan nafas tidak efektif teratasi
sebagian
 P : Lanjutkan Intervensi

2 Selasa / 28-02-2023 / S:
12.00 WIB
O:

● Dispnea klien sedikit berkurang

● Pasien masih penurunan kesadaran
● Retraksi dada klien sudah tidak
terlihat cepat dan dangkal
● Masih terdengar bunyi napas
tambahan guggling
● TTV
● TD : 100/80 mmHg
● S : 36,9oC
● N : 98x/menit
● RR : 23x/ menit
● SpO2 : 99%
● Kesadaran : Somnolen
● GCS (8): M(4)V(1)E(1)

A : Masalah keperawatan risiko perfusi

serebral tidak efektif teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi
3 Rabu / 1-03-2023 / S:
10.00 WIB
O:

● Pasien masih penurunan kesadaran

● Aktivitas selurunya dibantu
perawat
● Pemenuhan nutrisi masih
menggunakan ntg belum mandiri
● TTV
● TD : 90/80 mmHg
● S : 36,oC
● N : 113x/menit
● RR : 25x/ menit
● SpO2 : 100%

A : Masalah keperawatan risiko deficit

nurisi teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi
 BAB IV
PEMBAHASAN

A. Pengkajian
a. Identitas pasien
Identitas pasien pasien yang dijadikan subjek studi kasus adalah An. M.D
(inisial) dirawat di ruangan ICUb RS Charitas Hospital Palembang dengan
diagnosa medis ckb (cedera kepala berat).nomor rekam medik pasien adalah
0133517. Usia pasien 8 tahun, jenis kelamin laki-laki, menganut agama hindu,
pekerjaan pasien adalah pelajar, pendidikan terakhir sd (sekolah dasar), dan
bertempat tinggal di Oku Timur. Tanggal pengkajian minggu, 22 febuari 2023.
b. Pengkajian
Pengkajian data dalam melakukan asuhan keperawatan tahap awal yang
penulis lakukan adalah mengumpulkan data tentang status sehat-sakit pasien.
Proses pengumpulan data tentang status sehat-sakit pasien dengan
menggunakan pendekatan wawancara, pemeriksaan fifik, studi dokumentasi,
dan pengobatan. Data tentang status sehat sakit pasien dapat dikategorikan
menjadi data subjektif dan data objektif. Data subjektif diperoleh dengan
menggunakan pendekatan wawancara. Sedangkan data objektif diperoleh
dengan melihat kondsi pasien yang dialami pada saat itu
c. keluhan utama
Keluarga mengatakan pasien mengalami kecelakaan yaitu di tabrak lari
oleh pengendara motor saat pasien sedang berjalan kaki Bersama adiknya di
sekolah, setelah kejadian pasien sempat di bawa ke RSUD Martapura dan
langsung dirujuk ke RS Charitas Hospital Palembang dikarenakan pasien
harus mendapatka penanganan yang lengkap dan perlu untuk dilakukan
pengecekan ctscan. Pada pukul 20.00 wita pasien sampai di RS Charitas
Palembang dan sampai di igd setelah itu pasien di rawat di ruangan ICU untuk
mendapatkan penanganan yang lengkap.
d. Riwayat penyakit
Keluarga mengatakan pasien tidak mempunyai Riwayat penykit keluarga.
 e. Penyakit sekarang
Keluarga mengatakan pasien mengalami kecelakaan yaitu di tabrak lari
oleh pengendara motor saat pasien sedang berjalan kaki Bersama adiknya di
sekolah sejak kejadian tersebut keluarga mengatakan pasien tidak sadarkan
diri sampai hari ini, yaitu sejak 3 hari yang lalu . Pasien terpasang cairan
infus, ngt dan dower kateter. Pasien sempat terpasangan ett dari hari pertama
masuk Rs setelah hari ke 4 ett pasien dilepas dan di ganti dengan oksigen
(NRM) 2,5 L.
f. Pemeriksaan fisik
Setelah dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak penurunan
kesadaran dan tampak luka lecet di wajah, hasil tanda tanda vital, Tekanan
darah 115/ 60, nadi 117, spo2 100%, suhu 36,6 C, terpasang selang ngt ukuran
12, terpasang dawer kateter ukuran10, pupil anisokor kanan 3 kiri 8 Inspeksi
kulit ada lecet diwajah pasien, skala kekuatan tonus otot 5, adl pasien semua
dibantu oleh perawat dan keluarga ( mandi, berpakaian, toileting, makan dan
minum).
g. Pemeriksaan penunjang
Dilakukan pemeriksaa laboratorium didapatkan yaitu nilai PH 7,47, PCO2
23,4, PO2 195,7. Hasil CT-SCAN Kepala didapatkan sefal hematoma pada
scalf parietal sinistra tampak fraktur impresif komunitif calvara parietal
sinistra SAH pada sulci parietal sinistra alt/sgpt 37 u/l.
B. Diagnose
Berdasarkan studi kasus yang kami lakukan di RS caritas hospital penulis
mengambil 3 diagnosa prioritas yaitu penulis mangambil Diagnosa prioritas pertma
yaitu, Bersihan jalan napas tidak efektif (D. 0001) berhubungan dengan sekresi yang
tertahan, gangguan mobiltas fisik alasannya penulis mengambil diagnose tersebut
dikarenakan pada saat pengkajian penulis menemukan suara nafas tambahan
GUggling dan cairan putih lender, diagnose prioritas ke 2 penulis mengambil
diagnose prioritas yaitu Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan
cedera kepala, alasan penulis mengambil diagnose tersebut di karenakan pasien
 mengalami penurunan kesadaran, dan yang terakhir diagnosa prioritas yang ke 3 yaitu
resiko deficit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorbsi makanan.
Alasan mengambil diagnose tersebut dikarenakan pasien telah mengalamai penurunan
kesadaran dan sejak hari pertama di rawat, sejak saat itu pasien di bantu perawat
untuk memenuhi nutrisi, pasien terpasang ngt.
C. Luaran
Pada kasus ini hal yang diharapkan yaitu untuk diagnose pertama bersihan jalan
nafas tidak efektif b,d hipesekresi jalan nafas kriteria hasil didapatkan pola nafas
membaik dari 3 menjadi 5, sputum berkurang 3-5, digagnosa kedua risiko perfusi
serebral tidak efektif, kriteria hasilnya belum tercapai pasien masih menglami
penurunan kesadaran, tekanan intracranial menurun dari 3-5, diagnose ke 3 risiko
deficit nutrisi, pasien mengalami penurunan kesadaran yang membuat pasien masih
belum bisa memenuhi kebutuhan nutrisinya secara mandiri
D. Intervensi
Pada kasus, intervensi yang disusun untuk diagnose ini adalah 3 tiga
intervensi untuk diagnosis ketidakefektifan bersihan jalan napas, intervensinya saya
mengambil penghisapan jalan nafas dikarenakan pada saat pengkajian pasien tampak
penumpukan secret dan pada saat auskultasi mendengar suara nafas terdengar suara
nafas tambahan yaitu guggling, dan dilakukan suction (penghisapan jalan nafas) agar
mengurangi lendir (secret pasien ), pada diagnose kedua risiko perfusi serebral tidak
efetik dan intervensinya saya mengambil manajemen peningkatan intracranial hal ini
dikarenakan pasien mengalami penurunan kesadaran sejak 3 hari yang lalu, pupil an
isokor ukuran pupil kanan 3 kiri 8, pola napas ireguler, kesadaran menurun), pada
diagnosa ketiga risiko defisit nutrisi intervensinya mengidentifikasi nutrisi saya
mengambil intervensi ini dikarenakan pasien mengalami penurunan kesadaran sejak 3
hari yang lalu, sehingga pasien tidak dapat memenuhi kebutuhan nutrsi secara
mandiri, paisen terpasang selang ngt dan untuk pemenuhan nutrisi pasien diberikan
susu.

E. Implementasi
 Pada kasus ini untuk diagnosa keperawatan yang pertama yaitu bersihan jalan
nafas tidak efektif yang dilakukan yaitu sesuai dengan intervensi yaitu penghisapan
jalan nafas , mengidentifikasi kebutuhan dilakukan penghisapan dikarenakan
terdengar suara nafas tambahan guggling, dan tampak penumpukan secret, warna
secret putih konsistensi kental, dan dilakukan penghisapan jalan nafas (suction) suara
nafas guggling tidak terdengar lagi, dan penumpukan secret berkurang lalu untuk
diagnose kedua risiko gangguan perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan
cedera kepala implementasinya adalah mengukur tanda-tanda vital pasien,
mengevaluasi nilai GCS klien, mengevaluasi keadaan pupil (reaksi terhadap cahaya),
memberikan injeksi iv Phenytoin untuk mencegah kejang memonitor suara nafas
yaitu terdengar suara nafas tambahan guggling,pada diagnose ketiga risiko defisif
nutrisi intervensinya manjemen nutrisi, implementasi nya mengidentifikasi nutrisi
yaitu pasien terpasang selang ngt dikarenakan pasienh mengalami penurunan
kesadaran sejak 3 hari yang lalu, sehingga pasien tidak mampu memenuhi kebutuhan
nutrisi secara mandiri pasien di berikan susu pediasure.

F. Evaluasi
Pada kasus ini evaluasi yang didapatkan
S : keluarga mengatakan pasien masih belum sadar
O : - pasien masih mengalami penurunan kesadaran,
- paisen masih terbaring lemah di Kasur,
- pasien masih tampak menggunakan otot bantu pernafasan, suara nafas
guggling perlahan berkurang
A : masalah belum teratasi karena data subjektif dan data objektif yang
didapatkan belum mencapai kriteria hasil yang diharapakan
P : intervensi dilanjutkan dengan mengevaluasi kembali keadaan umum,
GCS, tingkat kesadaran, pantau tanda-tanda vital, dan kolaborasi
pemberian obat dengan tenaga medis
 BAB V
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Kesimpulan yang didapatkan pada asuhan keperawatan pada pasien
dengan cedera kebala berat (CKB) pada pengkajian didapatkan data subjektif
bahwa keluarga mengatakan pasien masih belum sadarkan diri, keadaan
umum lemah, kesadaran somnolen, nilai GCS : E1V1M4, Capillary Refill
time< 3 detik, inspeksi pupil anisokor. Inspeksi kulit ada lecet di muka akibat
terjatuh pada saat ditabrak lari, pasien semua dibantu oleh perawat (mandi,
berpakaian, toileting, makan dan minum

B. SARAN
a. Bagi institusi Pendidikan
Diharapakan dapat memberi kemudahan dalam pemakaian sarana
dan prasaranayang merupakan fasilitas bagi mahasiswa untuk
mengembangkan ilmu pengetahuan dan keterampilannya dalam melalui
praktek klinik dan pembuatan laporan ilmiah.
b. Bagi rumah sakit
Diharapkan dapat memberikan pelayanan kepada pasien seoptimal
mungkin untuk meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit. Diharapkan
pada penulis dapat menggunakan atau memanfaatkan pengetahuan,
keterampilan dan waktu seefektif mungkin sehingga dapat memberikan
asuhan keperawatan secara optimal
c. Bagi penulis
Diharapkan pada penulis dapat menggunakan atau memanfaatkan
pengetahuan, keterampilan dan waktu seefektif mungkin sehingga dapat
memberikan asuhan keperawatan secara optimal
.
 DAFTAR PUSTAKA

Hansen, E. (2020). Neurolgi. erlangga.

Rawis, M. L., Lalenoh, D. C., & Kumaat, L. T. (2016). Profil pasien cedera kepala sedang dan
berat yang dirawat di ICU dan HCU. Volume 4,.
Siahaya, N., Huwae, L. B. S., Angkejaya, O. W., Bension, J. B., & Tuamelly, J. (2020).
PREVALENSI KASUS CEDERA KEPALA BERDASARKAN KLASIFIKASI DERAJAT
KEPARAHANNYA PADA PASIEN RAWAT INAP DI RSUD DR. M. HAULUSSY AMBON
PADA TAHUN 2018. Volume 12,.
Takatelide, F. W., Kumaat, L. T., & Malara, R. T. (2017). PENGARUH TERAPI OKSIGENASI
NASAL PRONG TERHADAP PERUBAHAN SATURASI OKSIGEN PASIEN CEDERA
KEPALA DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUP PROF. DR. R. D. KANDOU
MANADO. Volume 5 N.
PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.

PPNI. 2016. Standar Intervensi Indonesia : Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1
Jakarta : DPP PPNI.