Anda di halaman 1dari 1

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

02
KLINIK POSKESDIM
Jl. Ki Hajar Dewantara Asrama Kodim Telp. 085266069153 Tanjab
Email: klinikpratama021013@yahoo.co.id

Nama : Tanggal :
Umur : Alamat :

S KELUHAN UTAMA :

- RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG :

- RIWAYAT KESEHATAN DAHULU :

- RIWAYAT ALERGI :

- RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

O PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG


KU : -

TD :

NADI :

A DIAGNOSA :

P TERAPI :

DETEKSI DINI FAKTOR RESIKO PTM

- KIE :

PETUGAS

( )