PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEKONGKANG
Jl.Lingkar Selatan Desa Kemuning Kecamatan Sekongkang Kabupaten Sumbawa Barat
e-mail : sekongkang.puskesmas@gmail.com

KAJIAN TINDAKAN ANASTESI DAN PEMBEDAHAN

NAMA : NAMA KK :
TGL LAHIR : PEKERJAAN :
ALAMAT : STATUS : UMUM/BPJS NO.BPJS:

TGL DAN JAM KAJIAN PRA PEMBEDAHAN ANASTESI

1. Alasan kenapa perlu pembedahan : 1. Tehnik/Cara Pemberian Anastesi
a. Jenis Anastesi :
b. Dosis :
c. Tehnik/Pemberian :
 Injeksi Infiltrasi
 Topical
2. KIE  Blok
Resiko : 
2. Monitoring Status Fisiologis
a. Keluhan :
Manfaat :

Komplikasi Potensial :
b. Vital Sign
TD : RR :
Alternatif : N : S :

LAPORAN OPERASI PASCA PEMBEDAHAN

Keluhan :

TD : N: RR: S:

KIE :

Nama/TTD Petugas

EVALUASI KETEPATAN PROSEDUR PEMBEDAHAN

( BENAR LOKASI, BENAR PROSEDUR, BENAR PASIEN ) TTD Pasien
EVALUASI KETERANGAN YA TIDAK
1. BENAR LOKASI
2. BENAR PASIEN
3. BENAR PROSEDUR

(…………………………..)