54

Lampiran 2. Form 3A Lembar Pengumpul Data PPRA

No.Kode : Diagnosis Tgl MRS Kondisi MRS Tgl Ruanga Tgl KRS Kondisi KRS
Nama : Masuk: (catat jam Pindah n (catat jam KRS)
Usia : ( MRS)
L/ P )
BB :
No. RM : Diagnosis
Biaya : Keluar:
Alamat :
Heri ke- 1 2 3 4
Tanggal
Diagnosis

Kondisi umum
Tanda vital
(N, RR, temp)

Penemuan fisik yang penting

Tindakan
(apabila dilakukan tindakan pada px, misalnya
operasi, tulis prosedur operasi, pemakaian AB
profilaksis/terapi, dosis AB, waktu pemberian,
lama penggunaan, dosis ulang)
 55

Pemeriksaan penunjang:
- Laboratorium (DL,UL,FL, CRP,
Procalcitonin)
- Foto Thorax
- Lain-lain (BUN, creatinin serum. Klirens
kreatinin, SGOT, SGPT, albumin, …dll)
Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

Antibiotika & Regimen dosis :

(E=Empiris/D=Definitive/P=Profilaksis)

Heri ke- 5 6 7 8
Tanggal
Diagnosis

Kondisi umum
Tanda vital
(N, RR, temp)

Penemuan fisik yang penting

 56

Tindakan
(apabila dilakukan tindakan pada px, misalnya
operasi, tulis prosedur operasi, pemakaian AB
profilaksis/terapi, dosis AB, waktu pemberian,
lama penggunaan, dosis ulang)
Pemeriksaan penunjang:
- Laboratorium (DL,UL,FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain-lain

Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

Antibiotika & Regimen dosis :

(E=Empiris/D=Definitive/P=Profilaksis)
1…..
2…..
 57

Lampiran 3. Hasil Pemeriksaan Mikrobiologi

No.Kode : Diagnosis Tgl MRS Kondisi MRS Tgl Ruanga Tgl KRS Kondisi KRS
Nama : Masuk: (catat jam Pindah n (catat jam
Usia : MRS) KRS)
( L/ P )
BB :
No. RM : Diagnosis
Biaya : Keluar:
Alamat :

Tgl Tgl Bahan Jenis Hasil Tes Kepekaan Antibiotik

Kirim Jadi Kultur (Catat nama bakteri Sensitif Intermediate Resisten
dan jumah koloni jika
ada)
 58

Lampiran 4. Form Evaluasi kualitas penggunaan antibiotik (Vd Meer&Gyssens flowchart)

No Nama Rejimen Rute Tipe Indikasi Tgl Tgl stop Kategori(Gyssens) KETERA
Kode antibiotik Dosis terapi mulai NGAN
pasien (P/E/EE/ VI V IV II II II I 0
D) (A/B/ I I (A/B
C/D) A B /C)

KeteranganTipeTerapi :
P = Antibiotik Profilaksis
E = Antibiotik Empiris
EE = Antibiotik Extended Empiris
D = Antibiotik Def