FORMULIR PERMINTAAN ANTIMIKROBA

KELOMPOK RESERVE

FORMULIR PERMINTAAN ANTIMIKROBA PENGENDALIAN KHUSUS (kelompok reserve)

Nama DPJP : KSM: Ruang:

Nama Pasien :
No. Rekam Medik :
Tanggal Lahir : *(tgl/bln/thn)
Jenis Kelamin :
Berat Badan : Kg
Tanggal MRS :
Diagnosis :
Keadaan Umum : composmentis/somnolen/stupor/koma/lain
Tanda vital Pertama Kemarin Hari ini
Tekanan darah
Nadi
RR
Suhu
Kondisi saat ini :
Penyakit penyerta :
Pasien rujukan : Ya, sebutkan asal RS : Tidak

Riwayat antimikroba sebelumnya /saat ini : Ya Tidak

Antimikroba Keterangan Stop tanggal Lama pemakaian
1. Jenis antimikroba Lanjut / stop
2. Jenis antimikroba Lanjut / stop
3. Jenis antimikroba Lanjut / stop

Permintaan antimikroba :
Antimikroba 1 Antimikroba 2 Antimikroba 2
Nama antimikroba
Regimen
(dosis/cara/saat/lama)
Indikasi Profilaksis/empiric/definitif Profilaksis/empiric/definitif Profilaksis/empiric/definitif
Alas an permintaan

Laboratorium mikrobiologi saat ini :

Hasil kultur : Ada, lampirkan copy hasil kultur Tidak ada
Menunggu, dikirim tanggal :
Tanggal kultur Specimen Hasil Resisten/ intermediate/sensitif

Hasil laboratorium :
Pemeriksaan Tanggal: Tanggal : Tanggal :
Darah lengkap
Urine lengkap
CRP
Procalsitonis

Hasil pemeriksaan radiologi / penunjang lain :

pemeriksaan Tanggal : Hasil

Rekomendasi KPRA :
Tanggal : Tanggal :
Tanda tangan KPRA Tanda tangan DPJP

( ) ( )