RM.

RPA-01

RUMAH SAKIT PARU No. Rm : ...........-............-...........

Nama Pasien : ............................................. L/P *)
KABUPATEN KARAWANG Tgl.Lahir/Umur : .................................... Th/Bln/Hr *)
Jl. Raya Jatisari No. 3 Kec. Jatisari Kab. Karawang - Jawa Barat 41374
Telp. : (0264) 8360 161 - Fax. : (0264) 8360 160 ( Tempelkan Stiker)

REKAM PEMBERIAN ANTIBIOTIK

Ruang Perawatan : MRS / KRS :
Diagnosa Medis : Status :
Nama Antibiotik Tipe Terapi Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
Waktu
Pemberian Jam Pr Jam Pr Jam Pr Jam Pr Jam Pr Jam Pr Jam Pr
Profilaksis Jam :
Empiris Jam :
Defenitif Jam :
Dosis Regimen Lama Jam :
Terapi
Jam :
Jam :
Informasi : Jam :
Nama Antibiotik Tipe Terapi Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
Waktu
Pemberian Jam Pr Jam Pr Jam Pr Jam Pr Jam Pr Jam Pr Jam Pr
Profilaksis Jam :
Empiris Jam :
Defenitif Jam :
Dosis Regimen Lama Jam :
Terapi
Jam :
Jam :
Informasi : Jam :
Nama Antibiotik Tipe Terapi Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
Waktu
Pemberian Jam Pr Jam Pr Jam Pr Jam Pr Jam Pr Jam Pr Jam Pr
Profilaksis Jam :
Empiris Jam :
Defenitif Jam :
Dosis Regimen Lama Jam :
Terapi
Jam :
Jam :
Informasi : Jam :
Catatan :
(*) Dosis Per-6 jam : 05.00 / 11.00 / 17.00 / 23.00
(*) Dosis Per-8 jam : 05.00 / 13.00 / 21.00
(*) Dosis Per-12 jam : 05.00 / 17.00
(*) Dosis Per-24 jam : 05.00
(*) Untuk kasus dengan sepsis maka pemberian antibiotik boleh diberikan < 1 jam setelah pasien datang

Perawat Dokter Apoteker

NIP/NBI : NIP/NBI : NIP/NBI :

*) Coret yang tidak perlu