RSUP DR.SARDJITO NO.

RM

PROTOKOL PEMBERIAN Nama :

Umur :
TINDAKAN KEMOTERAPI Alamat :

DIAGNOSIS :
TB : cm BB : kg LPT :

PROGRAM KEMOTERAPI Tgl.

Cycles :

Bleomycin 30 mg/hari iv hari I, VIII, XV

Etoposide 100 mg/m2 iv hari I - V
Cisplatin 20 mg/m2 iv hari I – V
Interval : 21 hari

Cara Pemberian :
1. Dexametason 2 amp iv / hari I – V, ½ jam sebelum kemoterapi
2. Cedantron 8 mg iv / hari I – V, ½ jam sebelum kemoterapi
3. Cisplatin 30 mg dalam NaCL 100 cc dalam 30 menit, hari I – V
4. Etoposid 100 mg dalam NaCL 500 cc dalam 1 jam, hari I – V
5. Bleocin 35 mg bolus iv pelan 10 menit, hari I sesudah Etoposid hari I
6. Infus standby Asering + meconeuro 1 ampul 20 tetes/menit hari I – V,
sesudah Etoposide

Monitor dan Evaluasi

Reaksi
Jam Tanda Vital Tindakan korektif
Ada (Jenis) tidak

Perawat Pelaksana Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

dr. Johan K., SpPD-KHOM/dr. Ibnu P., SpPD-KHOM/

dr. Kartika W., SpPD-KHOM

BEP REGIMEN
RSUP DR SARDJITO
PROGRAM KEMOTERAPI

Tanggal Bangsal Nama Jenis BB (kg) Diagnosis Rencana Interval* Siklus ke* Kasus
:
Pemberian & No.Bed Pasien Kelamin*: Terapi
Kemoterapi ⃝ Laki-Laki TB (cm) ⃝ Hari ⃝ 1 ⃝ 2  Baru
No. CM :
⃝ Perempuan
Tgl BSA (m2) ⃝ Minggu ⃝ 3 ⃝ 4  Lama
: th
Lahir 1.
Status Cara : umum/askes/tanggungan Riwayat Alergi Protokol/ Regimen ⃝ 5 ⃝ 6
Pasien Bayar perusahaan/jamkesmas/jamkesos
⃝ ODC Alamat : Bayat, Klaten BEP ⃝ 7 ⃝ 8
⃝ Rawat
Inap ⃝
Premedikasi: Pemberian Kemoterapi:

1. Dexametason 2 amp iv / hari I – V, ½ jam 1. Cisplatin mg dalam NaCL 100 cc dalam 30 menit, hari I – V
sebelum kemoterapi 2. Etoposid mg dalam NaCL 500 cc dalam 1 jam, hari I – V
2. Cedantron 8 mg iv / hari I – V, ½ jam sebelum 3. Bleocin mg bolus iv pelan 10 menit, hari I sesudah Etoposid
kemoterapi selanjutnya hari VIII, XV
4. Infus standby Asering + meconeuro 1 ampul 20 tetes/menit hari I – V,
sesudah Etoposide

Perawat Pelaksana Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

dr. Johan K., SpPD-KHOM/dr. Ibnu P., SpPD-KHOM/

dr. Kartika W., SpPD-KHOM

BEP REGIMEN