DIAGNOSA TINDAKAN UTAMA:

LIMFOMA NON HODGKIN KEMOTERAPI

Tanggal Verifikasi dan Pengesahan oleh Kode ICD 10: ; (ICD 10 : C85.9) Perkiraan lama prosedur : 30 – 60 menit
Komite Medik:
AKTIVITAS PELAYANAN Rencana rawat 46 hari
Pemeriksaan/ Asesmen klinis  Nama pasien
 Umur
 Berat Badan
 Tinggi Badan
 Medical Record lengkap
Pemeriksaan Penunjang 1. Hematologi Rutin
2. SGOT, SGPT,Ureum, kreatinin, EKG
Tindakan 1. Kemoterapi Intratekal (MTX+Dexa sesuai usia)
2. Kemoterapi Intravena (Vinskristin 1,5 mg/ m2
3. Kemoterapi (Siklofosfamid 1200 mg/ m2
4. Kemoterapi oral (Prednison 40mg/ m2
5. Kemoterapi (Adriamicin 45 mg/ m2
Paska Prosedur Membersihkan area pemeriksaan menggunakan tissue kering.
Terapi/ Obat 1. Ondansentrone IV (0,15mg/kgBB/6-8jam)
2. Dexamethasone PO (5 mg/m2
3. Cairan Intravena 2A/KaEn 1B
4. Pembiusan Umum Injeksi:
a. Ketamine (1-2 mg/kgBB)
b. Propofol (2-2,5mg/kgBB)
5. Pembiusan Regional/Lokal:
a. Lidocain 2% 2ml periosteum
6. Cairan Intravena: 2A/KaEn 1B
Nutrisi 1. Kkal/hari
2. Proitein mg
Mobilisasi -
Konsultasi/ Rujuk 1. Pemeriksaan
2. Konsultasi: THT, Gigi dan Mulut, Kesehatan Jiwa, dan Jantung
Hasil (Outcome)  Mual muntah teratasi
 Tidak pucat
 Tidak deman
 Tidak nyeri
 Vital sign stabil
Pendidikan/ Promosi Kesehatan 1. Makanan bergizi
2. Hindari infeksi
3. Memakai masker
4. Mencuci tangan
Rencana Perawatan Bangsal rawat inap atau poli rawat jalan
Varians: Bila didapatkan komorbid lain yang menghalangi tindakan Bila terjadi komplikasi dikonsulkan kepada
Diisi oleh keadaan yang terjadi pada kolom dikonsulkan ke bagian terkait bagian terkait
yang sesuai (termasuk komplikasi penyakit
penyerta)

DISAHKAN DI BEKASI, TANGGAL:

KA KSM Anak KETUA KOMITE MEDIK DIREKTUR

RSUD dr. CHASBULLAH ABDULMADJID RSUD dr. CHASBULLAH ABDULMADJID RSUD dr. CHASBULLAH ABDULMADJID
KOTA BEKASI KOTA BEKASI KOTA BEKASI

dr. Dina siti Daliyanti, Sp.A (K) dr. Firdaus Jaya Permana, MARS dr. Kusnanto Saidi, MARS
NIP. 520424 198703 2 005 NIP. 19620821 198901 1 001 NIP. 19730618 200312 1 001