CLINICAL PATHWAYS

2016 - 2018
LIMFOMA HODGKIN
(ICD 10 : C81.9)
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: No. Rekam Medis:

Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : (C81.9) Rencana Rawat: 15 hari

Ruang Rawat Tgl / Jam Tgl / Jam Lama Rawat Kelas Tarif / hr Biaya (Rp)
masuk: keluar: (Rp)

Aktivitas Pelayanan
Tanggal :
Admisi Fase Induksi, Hari Ke -

IGD IRJ 1 (IRI) 2 (IRI) 3 (IRI) 5 7 (IRI) 8 (IRI) 13 15 * * * * * *

(IRJ) (IRJ) (RS)
Diagnosis:
Penyakit Utama LIMFOMA NON HODGKIN
Penyakit Penyerta
1 +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
2 +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Komplikasi:
1 +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
2 +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Assesmen Klinis:
1. Pemeriksaan
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Dokter
2. Konsultasi
a. THT +/-
b. Gigi dan Mulut +/-
c. Kesehatan Jiwa +/- +/-
d. Jantung +/-
e. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pemeriksaan
Penunjang
1. Hematologi Rutin 2 +/- +/- +/- +/- +/- +/-
2. SGOT, SGPT +/- +/- +/- +/- +/- +/-
3. Ureum, Kreatinin +/- +/- +/- +/- +/- +/-
4. Ekokardiografi +/-
Tindakan:
1. Kemoterapi
(Etoposide 100 mg / +/- +/-
m²

2. Kemoterapi
Intravena (Vinkristin +/-
1,4 mg / m²)
3. Kemoterapi
(Siklofosfamid 650 mg +/-
/ m²)
4. Kemoterapi oral
(Prednison 40 mg / +/- +/-
m²)

5. Kemoterapi
(Doxorubicin 35 mg / +/-
m²)

6. Kemoterapi
Bleomicyn 10 mg / +/-
m²)

7. Kemoterapi
+/-
Vinblastin (6mg / m²)

Obat - obatan:

1. Ondansetron IV +/- +/- +/-

(0,15mg/kg/6-8 jam)

2. Dexamethasone PO
+/- +/- +/-
(5 mg/m2)

3 +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

4 +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Cairan Intravena +/- +/- +/- +/- +/-

2A/Ka En 1B
Nutrisi:
kkal / hari +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Protein mg +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Hasil (Outcome):
1. Mual muntah +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
teratasi
2. Tidak pucat +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
3. Tidak demam +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
4. Tidak nyeri +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pendidikan/Rencana Pemulangan/Promosi Kesehata
1. Makanan bergizi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
2. Hindari infeksi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
3. Memakai masker +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
4. Mencuci tangan + / - +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Varians:
1
2
 Jumlah Biaya
DPJP Admisi:
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10: Jenis Tindakan: Kode ICD 9 - CM
DPJP: 1
Utama: Limfoma Non 2
C85.9
Hodgkin 3
4
DPJP Operasi: Penyerta: 1
2
DPJP Anestesi: 3
4
Verifikator: Komplikasi: 1
2

Catatan :
+/-