CLINICAL PATHWAYS

RUMAH SAKIT UMUM ANANDA PURWOREJO

DIABETES MELITUS

Tinggi
Nama Pasien: Nomor RM
Umur: Berat Badan: Badan
............................................ .............................
............... ...............kg ................c
............................. .............
m
Diagnosis
Awal : ................................ Kode ICD io : ............................... Rencana Rawat : .......... hari
..............
Tgl / Jam
R. Rawat Tarif/hr
Masuk: Tgl / Jam Lama Rwt Kelas Biaya (Rp)
Keluar:
.................. (Rp):.........
..................... ................... ..........hari ........... ................
Aktivitas . .
.
Pelayanan HariRawat HariRawat HariRawat
1 2 3

HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..

Diagnosis :

Penyakit Utama
Diabetes Melitus
Penyakit Penyerta
 Gangren* +/- +/- +/-
 Bronkopneumonia / TB +/ - +/- +/-
Paru*
 Komplikasi
 KAD +/- +/- +/-
 HONK +/- +/- +/-
Assesmen Klinis:

 Pemeriksaan dr di IGD /
+/- +/- +/-
Poli
 Konsultasi via telpon
 Sp PD +/- +/- +/-
 ............................. +/- +/- +/-
 Visit DPJP (SpPD)
+/- +/- +/-
 Visit Co :
 Sp. Bedah* +/- +/- +/-
 Sp. Neurologi* +/- +/- +/-
 Visit GP
+/- +/- +/-
Pemeriksaan Penunjang:
 Darah Lengkap +/- +/- +/-
 GDS per ..... jam* +/- +/- +/-
+/- +/- +/-
 GD2PP per hari
+/- +/- +/-
 Ureum / Kreatinin
+/- +/- +/-
 Urine Lengkap
+/- +/- +/-
 LDL +/- +/- +/-
 Trigliserid +/- +/- +/-
 .............................
Tindakan : +/- +/- +/-
 Pemasangan IVFD +/- +/- +/-
 Penyuntikan +/- +/- +/-
 GV per ....... hari* +/- +/- +/-
 ............................

Obat – obatan :
 NaCl 0,9 % kolf +/- +/- +/-
 RL kolf 500cc (...) +/- +/- +/-
 Insulin +/- +/- +/-
 Metformin* +/- +/- +/-
 Glimepiride* +/- +/- +/-
 Glibenklamide* +/- +/- +/-
 .................................... +/- +/- +/-
Alkes :
 IV set 20
 Needle insulin (....) +/- +/- +/-
 Kassa* +/- +/- +/-
 Betadine* +/- +/- +/-
 Plester* +/- +/- +/-
 .................................... +/- +/- +/-
+/- +/- +/-
Nutrisi :
................kkal / hari +/- +/- +/-
Protein ...............mg
Mobilisasi :
 Tirah baring +/- +/- +/-
 Duduk +/- +/- +/-
 Berdiri +/- +/- +/-
 Berjalan +/- +/- +/-
Hasil (Outcome) :
 GDS stabil +/- +/- +/-
 Luka kering* +/- +/- +/-
 .................................... +/- +/- +/-
Pendidikan / Rencana Pemulangan :
 Diet di rumah
+/- +/- +/-
 Kontrol pasca rawat +/- +/- +/-
 Pencegahan +/- +/- +/-

Varians :
Jumlah Biaya
Perawat Kode ICD Kode
Diagnosis Akhir Jenis Tindakan
(PPJP) 10 ICD 9-CM

DPJP  Utama
DPJP
 Penyerta
Operasi
DPJP
Anestesi
 Komplikasi
Verifikator
Keuangan

_______,____________,_________

Dokter penanggung Jawab Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

Pelayanan

(___________________________) (___________________________) (___________________________)

 CLINICAL PATHWAY

HIPERTENSI

No. RM BB Kg
Nama Pasien TB Cm
Jenis Kelamin
Tgl Lahir Tgl masuk :
Diagnosa masuk RS Tgl Keluar :
Penyakit Utama Kode ICD :
Lama Rawat : ……….. …hari
Penyakit Penyerta Kode ICD :
Rencana rawat : ……… hari
Komplikasi Kode ICD :
Ruang rawat/ Klas:
Tindakan Kode ICD :
Rujukan : Ya /Tidak
Asuransi Kesehatan PBI/NPBI/UMUM/Asuransi lain…….

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE KETERANGAN

    1 2 3 4  

1. ASESMEN AWAL Dokter IGD atau Dokter Spesialis          

  Anamnesis          

  Pemeriksaan Fisik          

2. LABORATORIUM Darah Perifer Lengkap          

  Gula Darah Sewaktu          

  Fungsi ginjal (ureum/creatinin)          

  Fungsi hati (SGOT/SGPT)          

3. RADIOLOGI Foto Thoraks          

  EKG          

4. KONSULTASI            

5. ASESMEN MEDIS Pemeriksaan DPJP         Visite Harian

  Pemeriksaan Dokter Ruangan         Atas indikasi

6. EDUKASI Penjelasan diagnosis          

  Rencana terapi dan tujuan          

7. PENGISIAN FORM Lembar Edukasi Terintegrasi         di TTD keluarga

  Informed Consent         , pasien, dokter

8. PROS ADMINISTRASI Administrasi keuangan          

 9. MEDIKAMENTOSA          

a. Infus Ringer asetat atau Ringer laktat          

b. Injeksi Furosemid          

  Diltiazem          

  Antidispepsia : ranitidine, omeprazole          

  Analgetik : antalgin, santagesik, paracetamol          

c. Obat oral gol. CCB : Amlodipin / Nifedipin          

  gol. ARB : Losartan / Irbesartan          

  gol.ACE Inhibitor : Captopril          

  gol. Diuretik : Furosemid        

variasi

10. DIET/ NUTRISI Diet Rendah garam          

11. MONITORING            

a. Dokter DPJP Monitoring KU, TTV, komplikasi          

b. Dokter Ruangan Monitoring KU, TTV, komplikasi          

c. Perawat Monitoring KU & TTV          

12. MOBILISASI 1. Tirah Baring         sesuai kondisi pasien

13. OUTCOME            

a. Keluhan keluhan membaik          

b. pemeriksaan fisik tekanan darah terkendali          

c. lama rawat sesuai PPK          

15. RENCANA PULANG/

EDUKASI Resume medis dan keperawatan          

Penjelasan diberikan sesuai keadaan umum pasien          

  Surat Pengantar Kontrol          

Dokter Penanggungjawab Perawat Pelaksana Verifikasi Ket :

Pelayanan penaggungjawab

Yang harus dilakukan

Bisa ada atau tidak

Beri tanda V bila sudah dilakukan

(______________) (_____________) (_____________)

CLINICAL PATHWAY

STROKE NON HEMORRAGIC

RSU ANANDA PURWOREJO

No. RM BB Kg
Nama Pasien TB Cm
Jenis Kelamin
Tgl Lahir Tgl masuk :
Diagnosa masuk RS Tgl Keluar :
Penyakit Utama Kode ICD :
Lama Rawat : ……….. …hari
Penyakit Penyerta Kode ICD :
Rencana rawat : ……… hari
Komplikasi Kode ICD :
Ruang rawat/ Klas:
Tindakan Kode ICD :
Rujukan : Ya /Tidak
Asuransi Kesehatan PBI/NPBI/UMUM/Asuransi lain…….

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE KETERANGAN

     

1 2 3 4

1. ASESMEN AWAL Dokter IGD          

  Dokter Spesialis          

2. LABORATORIUM Darah Perifer Lengkap          

  Profil Lipid          

  Gula Darah Sewaktu          

  Fungsi ginjal dan hati          

3. RADIOLOGI Foto Thoraks          

  EKG          

  Head CT Scan          

4. KONSULTASI  Dokter Spesialis Penyakit Dalam          

5. ASESMEN MEDIS Pemeriksaan DPJP         Visite Harian

  Pemeriksaan Dokter Ruangan         Atas indikasi

7. EDUKASI Penjelasan diagnosis          

  Rencana terapi dan tujuan          

  komplikasi dan Prognosa          

8. PENGISIAN FORM Lembar Edukasi Terintegrasi         di TTD pasien

  Informed Consent         keluarga,dokter

9. PROSEDUR ADMINISTRASI Administrasi keuangan          

10.TERAPI MEDIKAMENTOSA          

a. TERAPI UMUM            

i. Cairan Infus Ringer Lactat, Ringer Asetat          

ii. Analgetik/Antipiretik Santagesik, Antalgin, Paracetamol          

iii. Anti muntah Ondansentron , metoclopramid          

b. TERAPI KHUSUS            

i. Neuroprotektan Piracetam Inj          

  Citicolin Inj          

ii. Antiagregasi Platelet  Aspilet          

iii. Anti edema cerebral Furosemid          

  Kortikosteroid         atas indikasi

iv. Antioksidan Vit B Komplek, Vit E, Koenzim Q          

C. TERAPI F. RESIKO ANTI HIPERTENSI          

  ANTI DISLIPIDEMIA          

  ANTI DIABETIK          

            variasi

11. DIET/ NUTRISI Makanan lunak/ biasa          

12. MONITORING            

a. Dokter DPJP Monitoring tanda vital & tingkat kesadaran          

b. Dokter Ruangan Monitoring tanda vital & tingkat kesadaran          

c. Perawat Monitoring tanda vital & kebutuhan pasien          

13. MOBILISASI / REHBILITASI 1. Tirah Baring         sesuai kondisi

  2. Duduk di tempat tidur         pasien

  3. Aktivitas harian mandiri          

Fisioterapi Exercise          

14. OUTCOME            

a. Keluhan tidak ada perburukan kesadaran &motorik          

b. pemeriksaan fisik tidak ada perburukan motorik          

c. lama rawat sesuai PPK          

 15. RENCANA PULANG/ EDUKASI Resume medis dan keperawatan          

  penjelasan diberikan sesuai keadaan umum pasien          

  Surat Pengantar Kontrol          

Dokter Penanggungjawab Perawat Pelaksana Verifikasi Ket :

Pelayanan penaggungjawab

Yang harus dilakukan

Bisa ada atau tidak

Beri tanda V bila sudah dilakukan

(______________) (_____________) (______________)

 CLINICAL PATHWAY
HIV
RUMAH SAKIT UMUM ANANDA PURWOREJO

NAMA PASIEN BB
Kg
JENIS KELAMIN TB
Cm
TANGGAL LAHIR Tgl Masuk : Jam
DOAGNOSA Tgl Keluar : Jam
MASUK RS
PENYAKIT UTAMA Kode ICD : Lama Rawatan
Hari
PEMYAKIT Kode ICD :
PENYERTA
KOMPLIKASI Kode ICD :
TINDAKAN Kode ICD : Ya/Tidak

KEGIATAN URAIAN TUGAS HARI PERAWATN KETERANGA

1 2 3 4 5 6 7 N
HARI RAWATAN
1 2 3 4 5 6 7
1. Pemeriksaan Klinis Assesment Awal
IGD
Assesment Awal
DPJP
2. Pemeriksaan
Penunjang
a. Laboratorium Darah rutin
HbA1c
Profil Lipid
Gula darah sewaktu,
GDP
Urin lengkap
b. Radiologi Ro Thorax
c. Lainnya EKG
3. Edukasi/informasi Penjelasan diagnosis
Rencana terapi
Rencana tindakan
Informed concent
4. Tata laksana medis
a. Tindakan non Pemasangan infus
bedah
b. Tindakan -
 bedah
c. Medikamentos
a
 Injeksi Insulin SC Sesuai kadar
gula darah
 Cairan Tergantung
infus pilihan
 Obat
Oral Varian

5. Asuhan Dilakukan dalam

Keperawatan 3 shift
a. Assesmen Poliuria
Keperawatan (peningkatan
volume urine)
Polidipsia
(peningkatan rasa
haus)
Polifagia
Berat badan turun
Mual
Rasa lelah dan
kelemahan otot
Luka yang lama
sembuh
Mata kabur
Kadar glukosa puasa
b. Diagnosa Ketidakstabilan gula
Keperawatan darah berhubungan
dengan resistensi
insulin
Nyeri akut Jika ada ulkus
berhubungan dengan
agen cedera fisik
Risiko infeksi
berhubungan dengan
peningkatan leukosit
Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
imobilitas
c. Intervensi Monitor kadar
glukosa darah
Monitor tanda dan
gejala hiperglikemia
(polyuria, polifagia,
kelemahan, malaise,
pandangan kabur,
sakit kepala
Monitor tanda dan
 gejala hipoglikemia
Anjurkan kepatuhan
terhadap diet dan
olahraga
d. Evaluasi Tidak terjadi
penurunan berat
badan
Tidak ada mual
Turgor kulit baik
CRT < 2 detik
Tidak terdapat
pembengkakan pada
luka
Kandung kemih
kosong secara penuh
Tidak terjadi
perubahan sensasi
perifer
Tidak ada tanda-
tanda dehidrasi
Tidak ada rasa haus
yang berlebihan
Mampu memenuhi
kebutuhan sehari-
hari
e. Edukasi Kurangi konsumsi
makanan yang
banyak mengandung
gula dan karbohidrat
Jangan mengurangi
jadwal makan atau
menunda waktu
makan
Lakukan olahraga
secara rutin
Jaga kebersihan
Perbanyak konsumsi
makanan yang
mengandung serat
6. Asuhan
Kefarmasian
a. Assesmen Mengumpulkan data Sesuai jam
Kefarmasian dan informasi masuk pasien
spesifik terkait
pengobatan pasien
Menentukan
problem
farmakoterapi dan
farmakoekonomik
 pasien
Menentukan
kebutuhan dan
tujuan farmakoterapi
dan
farmakoekonomik
pasien
b. Identifikasi Pemilihan Terapi
DRP(Drug ARV
Related
Problem) Kegagalan terapi obat
disebabkan karena
ketidak patuhan pasien

Potensi interaksi ARV

Dosis obat

Potensi Efek samping

ARV

Dosis obat dan lama

pemberian obat

c. Intervensi Rekomendasi
pemilihan ARV

Pemantauan terapi
ARV

Monitoring efek
samping obat

Rekomendasi
alternatif terapi jika
ada interaksi obat

d. Monitoring Penggalian riwayat

dan Evaluasi penyakit secara
lengkap

Pemeriksaan darah
lengkap

e. Edukasi dan Penggunaan ARV

Informasi yang rutin
Modifikasi gaya
hidup
7. Asuhan Gizi Melanjutkan hasil Dilakukan satu
 skrining gizi perawat kali dalam 2 x 24
terkait risiko jam setelah
malnutrisi atau pasien masuk
kondisi khusus serta
melakukan
pengkajian berupa
antropometri,
biokimia, fisik,
klinis, riwayat social
dan riwayat makan
pasien.

a. Assesmen Gizi Kelebihan asupan Dilakukan satu

energi dan kali dalam 2 x 24
karbohidrat (NI) jam setelah
b. Diagnosis Gizi Perubahan nilai pasien masuk
laboratorium terkait Bentuk makanan
gizi dapat
Kurangnya dikombinasikan
pengetahuan terkait atau disesuaikan
makanan dan gizi dengan daya
Menghitung terima pasien
kebutuhan asupan, (oral/ enteral/
memenuhi asupan parenteral/
sesuai kebutuhan, kombinasi)
membantu mencapai sesuai kondisi
dan klinis dan
mempertahankan kempuan
gula darah konsumsi.
normal,mencapai Pelaksaan
dan pemberian
mempertahankan makan sesuai
kadar lipida serum dengan
normal serta preskripsi diet
menghindari dan dengan bentuk
menangani makanan biasa,
komplikasi akut. atau lunak
Memberikan diet
sesuai kondisi
kebutuhan pasien.

c. Intervensi Gizi Monitoring status Mengetahui

gizi / antropometri respon pasien
terhadap
intervensi yaitu
monitor hasil
positif maupun
negatif dari :
asupan makanan.
 Status gizi
berdasarkan
antropometri.
Hasil biokimia
terkait gizi. Fisik
klinis terkait gizi
d. Monitoring Monitoring biokimia Mengetahui
dan Evaluasi terkait gizi (gula respon pasien
darah dll) terhadap
intervensi yaitu
Monitoring monitor hasil
fisik/klinis terkait positif maupun
gizi negatif dari :
asupan makanan.
monitoring asupan Status gizi
makan berdasarkan
antropometri.
Pemberian edukasi Hasil biokimia
dan konseling terkait gizi. Fisik
kepada pasien, klinis terkait gizi
keluarga pasien atau Edukasi
penunggu pasien dilakukan pada
(Care Giver) saat awal masuk
mengenai Diet DM (pada hari atau
dan prinsip diet DM ke dua) dan atau
yaitu 3J (tepat pada hari ke 4
jadwal, jumlah dan atau ke 5
jenis)
e. Edukasi dan Assesmen ulang
Konseling DPJP

8. Assesmen lanjutan Assesmen ulang

Keperawatan

Assesmen ulang
Kefarmasian

Assesmen ulang
Gizi

Purworejo ,
………………….

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab

Asuhan
(....................................................) (………………….)

Apoteker Ahli Gizi

(....................................................) (………………….)

Keterangan :

Harus dilakukan
Bisa ada atau tidak dilakukan
 Bila sudah dilakukan

CLINICAL PATHWAY

HEPATITIS

RUMAH SAKIT UMUM ANANDA PURWOREJO

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE KETERANGAN

 1. Pemeriksaan Dokter IGD atau
Klinis
Dokter Spesialis
2. Laboratorium Darah lengkap

Urine lengkap

Fungsi hati

Seromarker
6. Radiologi / Foto Thorax Usia > 40th
Imaging
Elektromedik EKG Usia > 40th
USG hepar

4. Konsultasi Dokter Internis

Dokter lain

5. Asesmen Klinis Co. Dokter/dr.ruangan

6. Edukasi 1. Penjelasan
Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa

7. Pengisian Form 2. Rencana terapi

Lembar edukasi
Informed consent

8. Prosedur Administrasi
Administrasi Keuangan

Penjadwalan Tindakan

9.Terapi/medikamentosa

Hepatoprotektor

Roborantia

Anti muntah
 Cairan Infus Ringer Laktat, D5%
10. Diet/Nutrisi Makan Lunak

Makan Biasa
11. Tindakan
12. Monitoring

1. Perawat Monitoring Tanda

Vital

Monitoring Kebutuhan
Pasien

Monitoring Tanda
2. Dokter Ruangan Vital

Monitoring Tanda
3. Dokter Internis Vital

13. Mobilisasi 1. Tirah Baring Tahapan mobilisasi

sesuai keadaan pasien
2.Duduk di tempat
tidur
3. Aktivitas harian
mandiri
14. Outcome
Ke;uhan
Pemeriksaan Klinis

Lama Rawat

15. Rencana Pulang/ Penjelasan mengenai

Edukasi perkembangan
penyakit berkaitan
terapi dan tindakan
yang sudah dilakukan

Penjelasan Mengenai
diet yang diberikan
sesuai dengan keadaan
umum pasien

_______,____________,_________
 Dokter penanggung Jawab Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi
Pelayanan

(___________________________) (___________________________) (___________________________)

CLINICAL PATHWAY

STROKE HEMORAGIK

RUMAH SAKIT UMUM ANANDA PURWOREJO

No. RM:

Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl.Masuk jam
Diagnosa Masuk RS Tgl.Keluar jam
Kode ICD: hari
Penyakit Utama Lama rawat
 Kode ICD:
Penyakit Penyerta Rencana Rawat
Kode ICD: /
Komplikasi R.Rawat/Klas
Kode ICD:
Tindakan Rujukan Ya/Tidak
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD: Z71.3

HARI PENYAKIT

1 2 3 4 5
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT

1 2 3 4 5

1. ASESMEN AWAL

a. ASESMEN AWAL Dokter IGD Pasien masuk via

MEDIS IGD

Dokter Spesialis Pasien masuk via RJ

b. ASESMEN AWAL Perawat Primer: Kondisi Dilanjutkan dengan

KEPERAWATAN umum, tingkat kesadaran, asesmen bio-psiko-
tanda-tanda vital, riwayat sosial, spiritual dan
alergi, skrining gizi, nyeri, budaya
status fungsional: bartel
index, risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya.

2. LABORATORIUM Darah tepi lengkap

GDS

Elektrolit

Profil Lipid

Hemostasis
Varian
3. RADIOLOGI/ Rontgen Thorax
IMAGING
EKG
4. KONSULTASI Penyakit Dalam
Jantung
Bedah Saraf Lama Hari Rawat 5
Paru Hari
Rehab Medis
Gizi
5. ASESMEN LANJUTAN
a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP Visite harian/Follow
up
Dokter non Atas
DPJP/dr.Ruangan Indikasi/Emergency
Asesmen perkembangan
harian
TNRS
b. ASESMEN Perawat Penanggung Jawab Dilakukan dalam 3
KEPERAWATAN Shift
Lihat risiko
malnutrisi melalui
skrining gizi dan
mengkaji data
antropometri,
Tenaga Gizi biokimia, fisik/klinis,
c. ASESMEN GIZI
(Nutrisionis/Dietsien) riwayat makan
termasuk alergi
makanan serta
riwayat personal.
Asesmen dilakukan
dalam waktu 48 jam
d. ASESMEN Telaah Resep Dilanjutkan dengan
FARMASI intervensi farmasi
Rekonsiliasi Obat yang sesuai hasil
Telaah dan
Rekonsiliasi
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSA CVD Stroke Hemorrhagic
MEDIS
b. DIAGNOSIS Masalah
KEPERAWATAN keperawatan yang
dijumpai setiap hari.
Dibuat oleh perawat
penanggung jawab.
c. DIAGNOSIS GIZI Asupan cairan kurang
berkaitan dengan
kurangnya pemenuhan
kebutuhan ditandai dengan
kesulitan menelan, asupan
cairan tidak cukup
disbanding kebutuhan (NI-
3.1)
Tidak cukupnya asupan
makanan peroral berkaitan
dengan menurunnya
Sesuai dengan data
kemampuan mengkonsumsi
asesmen,
zat gizi energy dan protein
kemungkinan saja
ditandai dengan terbatasnya
ada diagnosis lain
asupan makanan setelah
atau diagnosis
stroke (NI-5.2)
berubah selama
Malnutrisi berkaitan dengan
keperawatan.
terbatasnya akses makanan
ditandai dengan BMI <18,
kehilangan lemak subkutan
dan otot
Kurang asupan serat
berkaitan dengan kurang
asupan buah dan sayur
ditandai dengan tidak
cukup disbanding dengan
kebutuhan dan sulit BAB
(NI-5.8.5)
7. DISCHARGE Identifikasi Kebutuhan
PLANNING Program pendidikan
dirumah
pasien dan keluarga
Kebutuhan perawatan
Lama Rawat 5 hari
suportif
8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. EDUKASI/ Penjelasan Diagnosis Oleh semua
INFORMASI berdasarkan
MEDIS kebutuhan dan juga
Rencana terapi berdasarkan
Informed Consent Discharge Planning.
b. EDUKASI& Penjelasan pemberian
KONSELING GIZI makanan bertahap sesuai
hasil tes menelan, dimulai Edukasi gizi
dari makanan enteral/cair dilakukan saat awal
frekuensi 6 kali (porsi kecil masuk pada hari 1
sering) sesuai kemampuan, atau ke 2
dilanjut ke bentuk saring,
lunak, biasa
a. Pembatasan valsafa
maneuver yang
meningkatkan tekanan Pengisian formulir
intrakranial informasi dan
c. EDUKASI
edukasi terintregrasi
KEPERAWATAN b. Posisi
oleh pasien dan atau
c. Pencegahan risiko jatuh
keluarga
d. Bantuan melaksanakan
aktivitas sehari-hari
d. EDUKASI Meningkatkan
Informasi Obat
FARMASI kepatuhan pasien
meminum/menggun
Konseling Obat
akan obat
PENGISIAN
FORMULIR
Lembar Edukasi DTT
INFORMASI DAN
Terintegrasi Keluarga/Pasien
EDUKASI
TERINTEGRASI
9. TERAPIMEDIKA MENTOSA
a. INJEKSI Anti Hipertensi
Neurotropik DIBERIKAN
Diuretik (Manitol 20%) SELAMA 5 HARI
Insulin
b. CAIRAN INFUS Asering/12 jam
Varian
c. OBAT ORAL Neurotropik
Anti Hipertensi
Anti Diabetik
Analgetik
Statin (Simvastatin)
d. OBAT ANESTESI Tergantung pilihan
GA/RA

10. TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI)

a. TLI MEDIS Tindakan Bedah :
Craniotomi
b. TLI a.Monitoring tanda
KEPERAWATAN perubahan tekanan
intracranial
b.Monitoring kesadaran
c.Monitoring perdarahan
d.Memberikan posisi
e.manajemen pencegahan
risiko jatuh
f.Kode NIC (1400) :
Manajemen Nyeri
g.Kode NIC (4120) : Fluid
Management
h.Kode NIC (6540) :
Infection Control
i.Kode NIC (2380) :
Medication Management
j.Kode NIC (0221) : Latihan
Mobilisasi/ROM
l.Kode NIC : Medication :
Oral
m.Kode NIC (4190) : Pasang
IV line dengan cairan RL
c. TLI GIZI Fase akut parenteral nutrisi, Bentuk makanan,
secepatnya diberikan kebutuhan zat gizi
enteral, apabila ada disesuaikan dengan
 gangguan fungsi menelan usia dan kondisi
makanan enteral/cair per klinis secara bertahap
oral/NGT fase pemulihan
makan per oral
cair/saring/lunak/biasa
d. TLI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP Menyusun software
interaksi
Dilanjutkan dengan
intervensi farmasi
sesuai hasil
mentoring
11. MONITORING&EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)
a. DOKTER DPJP Asesmen Ulang&Review
Verifikasi Rencana Asuhan
a.Monitoring tanda-tanda
vital
b.Monitoring kesadaran
c.Monitoring perubahan
tekanan intracranial
d.Monitoring termoregulasi Mengacu pada NOC
b. KEPERAWATAN e.Monitoring adanya tanda
perluasan perdarahan
f. Monitoring keseimbangan
cairan elektrolit
g.Monitoring kekuatan otot
h.Monitoring kemampuan
melaksanakan ADL
c. GIZI Monitoring asupan makan Sesuai dengan
Monitoring Antropometri masalah gizi dan
tanda gejala yang
Monitoring Biokimia
akan dilihat
Monitoring Fisik/klinis kemajuannya
terkait gizi Mengacu pada IDNT
(International
Dietetics&nutrition
Terminology)
d. FARMASI Monitoring Interaksi Obat Menyusun software
 Monitorining Efek Samping interaksi
Obat Dilanjutkan dengan
Pemantauan Terapi Obat intervensi farmasi
sesuai hasil
mentoring
12. MOBILISASI/REHABILITASI
a. MEDIS
b. KEPERAWATAN ROM
Positioning
Mobilisasi
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME/HASIL
a. MEDIS
a.TTV dalam kondisi stabil
b.Kemampuan mengenali Mengacu pada NOC
tanda kenaikan tekanan
b. KEPERAWATAN
intrakranial Dilakukan dalam 3
c.kemampuan aktivitas dan shift
mobilisasi
c. GIZI Asupan makanan ≥ 80% Status gzi
Optimalisasi Status Gizi berdasarkan
antropometri,
biokimia,fisik/klinis
d. FARMASI Terapi obat sesuai indikasi Meningkatkan
Obat rasional kualitas hidup pasien

14. KRITERIA
PULANG Status pasien/tanda
vital sesuai dengan
PPK
Sesuai NOC keperawatan
15. RENCANA Resume Medis dan Pasien membawa
PULANG/ keperawatan Resume
EDUKASI Penjelasan diberikan sesuai Perawatan/Surat
PELAYANAN dengan keadaan umum Rujukan/Surat
LANJUTAN pasien Kontrol/Homecare
saat pulang
Surat pengantar kontrol
 VARIAN

_______,____________,_________

Dokter penanggung Jawab Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

Pelayanan

(___________________________) (___________________________) (___________________________)

Keterangan :

Yang harus dilakukan

Bisa atau tidak

CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT UMUM ANANDA PURWOREJO
INFEKSI SALURAN KEMIH

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan Nomor RM

......................................................................... ............... ...............kg ................cm ..........................................
Diagnosis Kode ICD
Rencana Rawat : .......... hari
Awal : .............................................. io : ...............................
Tgl / Jam Lama Biaya
R. Rawat Tgl / Jam Kelas Tarif/hr
Masuk: Rwt (Rp)
Keluar:
................... ................... ........... (Rp):..........
Aktivitas Pelayanan ...................... ..........hari ................
HariRawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3
HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..
Diagnosis :
Penyakit Utama Infeksi Saluran Kemih
Penyakit Penyerta
 ............................... +/- +/- +/-
 ............................... +/ - +/- +/-
 Komplikasi
 Gagal Ginjal +/- +/- +/-
 ............................. +/- +/- +/-
Assesmen Klinis:
 Pemeriksaan dr di IGD /
+/- +/- +/-
Poliklinik
 Konsultasi via telpon
  Sp PD +/- +/- +/-
 ............................. +/- +/- +/-
 Visit DPJP (SpPD) +/- +/- +/-
 Visit GP +/- +/- +/-
Pemeriksaan Penunjang:
 Darah Rutin +/- +/- +/-
 Urine Lengkap +/- +/- +/-
 USG Abdomen +/- +/- +/-
 Ureum / Creatinin +/- +/- +/-
Tindakan :
 Pemasangan IVFD +/- +/- +/-
 ............................. +/- +/- +/-
Obat – obatan :
 RL kolf 500cc (3) +/- +/- +/-
 PCT tab (3) k / p +/- +/- +/-
 Antibiotik injeksi* : +/- +/- +/-
 Antibiotik oral
Cefixime 2x200mg +/- +/- +/-
Alkes :
 IV set 20 +/- +/- +/-
 Spuit 3 cc (5) +/- +/- +/-
Nutrisi :
................kkal / hari +/- +/- +/-
Protein ...............mg
Mobilisasi :
 Tirah baring +/- +/- +/-
 Duduk +/- +/- +/-
 Berdiri +/- +/- +/-
 Berjalan +/- +/- +/-
Hasil (Outcome) :
 BAK lancar +/- +/- +/-
 .................................... +/- +/- +/-
 .................................... +/- +/- +/-
Pendidikan / Rencana Pemulangan :
 Diet di rumah +/- +/- +/-
 Kontrol pasca rawat +/- +/- +/-
 Pencegahan +/- +/- +/-
Varians :
Jumlah Biaya
Perawat Kode
Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan
(PPJP) ICD 9-CM

DPJP  Utama

DPJP Operasi  Penyerta

DPJP Anestesi
 Komplikasi
Verifikator
Keuangan

_______,____________,_________
 Dokter penanggung Jawab Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi
Pelayanan

(___________________________) (___________________________) (___________________________)