CLINICAL PATHWAYS

SARAF RSUD MATRAMAN TAHUN 2021

STROKE ISKEMIK
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: Stroke Iskemik Kode ICD 10 : I63.9 Rencana rawat : hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………

HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS HS HS

 Penyakit Utama SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI
 Penyakit Penyerta
 DM +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Jantung +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Hipertensi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Lainnya
 Komplikasi:
 ……………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ……………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter

 Anamnesis +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Pemeriksaan TTV +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Pemeriksaan Kesadaran +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Pemeriksaan defisit +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
neurologis Fokal
 Konsultasi
 Penyakit dalam +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Rehab Medik +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Fisioterapis +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Pemeriksaan Penunjang:
 Laboratorium Darah: +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Darah Lengkap +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 SGOT, SGPT, +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Ureum, Creatinin, +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 GDS +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Elektrolit +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 AGD
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Cholesterol
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Profil lipid +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 EKG +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 CT-Scan kepala
Tindakan:
 IVFD RL +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
 Operasi Bedah saraf +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …..
 Fisioterapi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………
…..
………
…..

1
Obat obatan:
 Manitol +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………
 Citicolin inj 2x500 mg +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …
 Asam tranexamat inj 3x500 mg +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Antihipertensi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………
 Ca Antagonis …………
 Diltiazem 30-200 mg ……
atau +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………
 Amlodipin 2,5-10 mg …
 ACE Inhibitor: +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Captopril 25-100 mg
 ARB: +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………
…
 Valsartan 80-320 mg
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Calsium Chanel blocker
…………
 Perdipin …
1-5mg/jam
…………
…

…………
…
Nutrisi: ………
Diet Cair +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …..
Mobilisasi: ………
Tirah Baring +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …..
Duduk 45⁰ +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Duduk 90⁰
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Duduk kaki menggantung +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Berdiri +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Melangkah +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Berjalan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Hasil (Outcome):
 …………………………..
 …………………………..
 …………………………..
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya ………
…..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 –
…………………… CM
 Utama Stroke Hemoragik I64  IVFD..........................cc/24 jam 99.2
 Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Dokter ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
Penanggung ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Jawab Pasien
(DPJP):  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
............................. ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….