CLINICAL PATHWAYS

RSUD SAIFUL ANWAR MALANG

JAWA TIMUR
2013-2015
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: Distosia Bahu Kode ICD 10 : Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan R.8 ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Admisi Rawat Inap
IGD IRJ Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Diagnosis:
 Penyakit Utama Distosia Bahu
 Penyakit Penyerta
 Makrosomia +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Diabetes Mellitus +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Panggul sempit +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 …………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Komplikasi
 IUFD +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ……………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …………..
 Konsultasi
 ………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
…………..
Pemeriksaan Penunjang:
 DL +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
 UL +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
 USG +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
 ………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
……………
……………
……………

Tindakan:
 McRoberts Manouver +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
 Suprapubic pressure +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
 Cockscrew maneuver +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
 Rubin maneuver +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
 Zavanelli maneuver +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Cleidotomi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Simfisiolisis
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ………………..

1
Obat Obatan::
 Antibiotik injeksi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
 Infus +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
 Cairan kristaloid +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
 Oxcitocin +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
 ………………..

Pembiusan Umum Gas: ……………

 …………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
 …………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
 ……………………. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
……………
Pembuisan Umum Injeksi: ……………
 …………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
 …………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ……………………. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
Pembiusan Regional/Lokal: ……………
 …………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 …………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Nutrisi:
 ........................ +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Mobilisasi::
 ………………. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..

Hasil (Outcome):
 Ibu baik +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Apgar Skor bayi baik +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ………………………….. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pendidikan/Promosi
Kesehatan/Rencana
Pemulangan:
 Tidak ada keluhan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 TTV normal +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Luka operasi baik, +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
uterus normal

Varians: ….. ….. ………… ………… ………… ………… …………

Jumlah Biaya ………..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………
DPJP Admisi:  Utama  Distosia Bahu  McRoberts Manouver
…………………..  Suprapubic pressure
DPJP:  Penyerta  Makrosomia  Cockscrew maneuver
……………………  Diabetes Mellitus

2
DPJP Operasi:  Panggul sempit O33.9  Rubin maneuver
…………………….  ……………  Zavanelli maneuver
 Komplikasi  IUFD  Cleidotomi
 ………………  Simfisiolisis
 ………………..
DPJP ……………
Anestesi ............... ……………
.............. ……………
Verifikator: ……….…..
……………………