CLINICAL PATHWAY

SMF UROLOGI
1. Clinical Pathways BPH
2. Clinical Pathways prostatitis
3. Clinical Pathways striktur urethra
4. Clinical Pathways Ca Buli
5. Clinical Pathways Ca ginjal
6. Clinical Pathways Ca penis
7. Clinical Pathways Ca ureter
8. Clinical Pathways Ca testis
9. Clinical Pathways Ca prostat
10. Clinical Pathways kista urachus
11. Clinical Pathways Epispadia
12. Clinical Pathways Meatal stenosis
13. Clinical Pathways parafimosis
14. Clinical Pathways fimosis
15. Clinical Pathways bladder ekstropi
16. Clinical Pathways UDT
17. Clinical Pathways hipospadia
18. Clinical Pathways hidrocele
19. Clinical Pathways UVJ stenosis
20. Clinical Pathways UPJ stenosis
21. Clinical Pathways trauma urethra
22. Clinical Pathways trauma ureter
23. Clinical Pathways trauma ginjal
24. Clinical Pathways trauma buli
25. Clinical Pathways abses skrotum
26. Clinical Pathways fournier gangrene
27. Clinical Pathways orkidoepididimitis
28. Clinical Pathways torsio testis
29. Clinical Pathways batu ginjal
30. Clinical Pathways batu buli
31. Clinical Pathways batu ureter
32. Clinical Pathways batu urethra
 CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT UMUM UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

BENIGN PROSTATE HYPERPLASIA ( BPH)

RS–UMM

Jl. Raya Tlogomas 45 Malang SMF UROLOGI

2017

Nama Pasien: Umur: Berat Tinggi Badan: Nomor Rekam

Badan: Medis:
………………………………........................ ………… ………….. cm
………..kg ………………………

Diagnosis Awal: BPH Kode ICD 10 :N 40 Rencana rawat :5 hari

R. Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Kela Tarif/hr Biaya

Rawa masuk: keluar: Rwt s: (Rp): (Rp)
Aktivitas Pelayanan
t
………………. ………… … hari …….. …………. ………
………

Hari Hari Hari Hari Hari

Rawat Rawat Rawat Rawat Rawat
1 2 3 4 5

Hari Hari Hari Hari Hari

Sakit: Sakit: … Sakit: … Sakit: Sakit:
… … …

Diagnosis:

 Penyakit Utama BENIGN PROSTATE HYPERPLASIA (BPH)

 Penyakit Penyerta
o .................. +/- +/- +/- +/-
o .................. +/- +/- +/- +/-

 Komplikasi
o ............... +/- +/- +/- +/-
o ................ +/- +/- +/- +/-

Asessmen Klinis:

 Pemeriksaan dokter …………

+/- +/- +/- +/- +/- .
 Konsultasi …………
o Anastesi +/- .
o Kardiologi +/-
o .................. +/-

Pemeriksaan Penunjang: …………

 Darah lengkap +/- +/- .
 RFT +/- +/-
 Serum Elektrolit +/- +/-
 Faal hemostasis +/- (post
 PSA +/- op)
 Foto thorax ( AP ) +/-
 Uroflowmetri +/-
 TAUS +/-
 TRUS +/-
 Kultur Urine +/-

Tindakan: …………
o Pemasangan infus +/- .
o TURP +/-
o Stop Spooling +/-
o Aff Kateter +/-
o Aff Infus +/-
o Aff traksi +/-

Obat obatan:
 Pembiusan Regional: +/-
 Antibiotik profilaksis +/-

 Post op :
o Antibiotik injeksi +/- +/-
o Analgetik injeksi +/- +/-
o Asam traneksamat injeksi +/- +/- +/-
o Antibiotik oral +/- +/-
o Analgetik oral +/-

Nutrisi: …………
 Puasa +/- .
 Parenteral +/- +/-
 Makanan biasa, tinggi +/- +/-
serat
Mobilisasi: ………… …………
o ............................ ………………. … …………… ………… …………… .
Hasil (Outcome):
 Klinis

 Produksi urine

Pendidikan/Rencana
Pemulangan: +/-
o Surat ijin operasi +/-
o Surat ijin pembiusan +/-
o Penjelasan perjalanan
penyakit & komplikasi +/-
o Rencana perawatan pasca
+/-
operasi
+/-
o Pasien KRS
o Penjelasan segera ke RS bila
terjadi retensi urine kembali
Varians: ………………. ………… …………… ……….. ……………
…
……………… …………… ………… ……………
…………
…

Jumlah Biaya ………..

Kode
Diagnosis Akhir: Kode ICD
Perawat (PPJP) ICD Jenis Tindakan:
…………………… 9 – CM
10

PPDU:  Utama BPH N 40 o Pemasangan infus 99.1

…………… o TURP
o 5 - 131

PPDS: ……………  Penyerta …………………… ………..  ………………………………… ………………

… …… .

DPJP: …………………… ………..  ………………………………… ………………

........................ … …… .
.....
…………………… ………..  ………………………………… ………………
… …… .

DPJPOperator  Komplikasi …………………… ………..  ………………………………… ………………

: … …… .
........................
..... …………………… ………..  ………………………………… ………………
… …… .

DPJPAnastesi : …………………… ………..  ………………………………… ………………

........................ … …… .
...
Verifikator: …………………… ………..  ………………………………… ………………
… …… .
……………………
…………………… ………..  ………………………………… ………………
… …… .
 CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT UMUM UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

RS–UMM PROSTATITIS
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang SMF BEDAH UROLOGI

2017

Nama Pasien: Umur: Berat Tinggi Badan: Nomor Rekam

Badan: Medis:
…………………………………………………… ……………… …………..cm
…………….. ………………………
kg …….

Diagnosis Awal: Prostatitis Kode ICD 10 : N41 Rencana rawat : 4 hari

R. Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Kelas Tarif/ Biaya (Rp)

Rawat masuk: keluar: Rwt : hr
Aktivitas Pelayanan ……………
(Rp):
………… ……………… ……………… ……..hari ……..
. . ………
….

Hari Hari Rawat Hari Hari Hari

Rawat 1 2 Rawat 3 Rawat 4 Rawat 5

Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Hari Sakit: Hari Sakit:

… … Sakit: … … …

Diagnosis:

 Penyakit Utama PROSTATITIS

 Penyakit Penyerta
o Febris +/- +/- +/- +/-
 Komplikasi
o ............... +/- +/- +/- +/-
o ................ +/- +/- +/- +/-

Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter +/- +/- +/- +/-
 Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
 Darah lengkap +/- +/-
 Kultur urine segmented +/- +/-
+ sekresi prostat +/- +/-
 Uroflowmetri
 Residu Urine +/- +/-
+/- +/-
Tindakan:
o Pemasangan infus +/-
Obat obatan:
 Antibiotik +/- +/- +/- +/-

 Analgetik +/- +/- +/- +/-

 Roboransia +/- +/- +/- +/-
Nutrisi:
 Makanan biasa ..... +/- +/- +/- +/-
kkal/hr dengan protein ......
gr/hr
Mobilisasi:
o Bebas +/- +/- +/- +/-
Hasil (Outcome):
 nyeri perineum +/- +/- +/-
 Febris +/- +/- +/-


Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
o Penjelasan perjalanan +/-
penyakit & komplikasi
Varians: ……………… …………… …………… ………… …………
. …………… …………… … …
……………… ………… …………
… …
Jumlah Biaya ………..

Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode Jenis Tindakan: Kode

…………………… ICD ICD 9 –
10 CM
PPDU: ……………  Utama Prostatitis N41 o Pemasangan infus 99.1
PPDS : ……………  Penyerta ……………………… ……….  ……………………………………… …………
. …….
……………………… ……….  ……………………………………… …………
DPJP : . . …….
........................... ……………………… ……….  ……………………………………… …………
. …….
  Komplikas ……………………… ……….  ……………………………………… …………
DPJP Operator : i . …….
........................... ……………………… ……….  ……………………………………… …………
. . …….
DPJP Anastesi : ……………………… ……….  ……………………………………… …………
........................... . …….
……………………… ……….  ……………………………………… …………
Verifikator: . . …….
…………………… ……………………… ……….  ……………………………………… …………
. …….
 CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT UMUM UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

STRIKTUR URETHRA

RS–UMM SMF UROLOGI

Jl. Raya Tlogomas 45 Malang
2014

Nama Pasien: Umur: Berat Tinggi Badan: Nomor Rekam

Badan: …………..cm Medis:
…………………………………………………… ……………
… ……………..kg ………………………
…….

Diagnosis Awal: Striktur Urethra Kode ICD 10 :N 35 Rencana rawat :5 hari

R. Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Kela Tarif/hr Biaya

Rawat masuk: keluar: Rwt s: (Rp): (Rp)
Aktivitas Pelayanan
………… ………………. ………… ……... …….. …………. ………
…. ……. hari ……

Hari Rawat 1 Hari Hari Hari Hari Rawat

Rawat 2 Rawat 3 Rawat 5
4

Hari Sakit: … Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Hari Sakit:

… … Sakit: …
…

Diagnosis:

 Penyakit Utama BENIGN PROSTATE HYPERPLASIA (BPH)

 Penyakit Penyerta
o ..................
o .................. +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/-

 Komplikasi
o ...............
o ................ +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/-

Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………
…..
+/- +/- +/- +/- +/-

 Konsultasi ………
o Anastesi …..
o Kardiologi +/-
o ..................
+/-

+/-

Pemeriksaan Penunjang: ………

…..
 Darah lengkap +/- +/-
 RFT
 Serum Elektrolit +/- +/-
 Faal hemostasis
+/- +/-
 Foto thorax ( AP )
 Urethrografi +/-
 Kultur Urine
+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

Tindakan: ………
…..
o Pemasangan infus +/-
o Sachse
o Aff Kateter +/-
o Aff Infus
+/-
o Aff traksi
+/-

+/-

+/-
Obat obatan:

 Pembiusan Regional: +/-

 Antibiotik profilaksis
+/-

 Post op :
o Antibiotik injeksi
o Analgetik injeksi +/- +/-
o Asam traneksamat injeksi +/- +/-
o Antibiotik oral
o Analgetik oral +/- +/- +/-

+/- +/-

+/-

Nutrisi: ………
…..
 Puasa +/-
 Parenteral
 Makanan biasa, +/- +/-
tinggi serat
+/- +/-

Mobilisasi: ………………. …………… …………… ………… …………… ………

… …..
o ............................
Hasil (Outcome):

 Klinis

 Produksi urine


Pendidikan/Rencana
Pemulangan:

o Surat ijin operasi

o Surat ijin pembiusan +/-
o Penjelasan perjalanan
+/-
penyakit & komplikasi
o Rencana perawatan
pasca operasi
o Pasien KRS +/-
o Penjelasan mengenai
CIC
o Penjelasan segera ke RS
+/-
bila terjadi retensi urine
kembali

+/-

+/-

Varians: ………………. …………… …………… ………… ……………

…
……………… …………… …………… ……………
…………
…

Jumlah Biaya ………..

Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode Jenis Tindakan: Kode ICD

…………………… ICD 10 9 – CM

PPDU: ……………  Utama BPH N 40 o Pemasangan infus 99.1

o TURP
o 5 - 131

PPDS: ……………  Penyerta …………………… ………..  ………………………………… ……………

… …… ….

DPJP: …………………… ………..  ………………………………… ……………

............................ …. …… ….
.
…………………… ………..  ………………………………… ……………
… …… ….
 DPJPOperator :  Komplikasi …………………… ………..  ………………………………… ……………
............................ … …… ….
.
…………………… ………..  ………………………………… ……………
…. …… ….

DPJPAnastesi : …………………… ………..  ………………………………… ……………

............................ … …… ….
.
Verifikator: …………………… ………..  ………………………………… ……………
…. …… ….
……………………
…………………… ………..  ………………………………… ……………
… …… ….
 CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT UMUM UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

KARSINOMA BULI (T... N... M... )

RS–UMM
SMF BEDAH UROLOGI
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

2017

Nama Pasien: Umur: Berat Tinggi Nomor Rekam

Badan: Badan: Medis:
…………………………………………………… ……………
………… cm
……………..kg …………………………
….

Diagnosis Awal: Karsinoma Buli Kode ICD 10 : C67 Rencana rawat : 7 hari

R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Ja Lama Kelas Tarif/hr Biaya

masuk: m Rwt : (Rp): (Rp)
Aktivitas Pelayanan …………….
keluar:
……………… …….. …….. …………. …………
. ………… hari …

Hari Hari Hari Hari Hari Hari Hari

Rawat Rawat Rawat Rawat Rawat Rawat Rawa
1 2 3 4 5 6 t7

Hari Hari Hari Hari Hari Hari Hari

Sakit.. Sakit.. Sakit.. Sakit.. Sakit.. Sakit.. Sakit.
.

Diagnosis: Karsinoma Buli

 Penyakit Utama Karsinoma Buli

 Penyakit Penyerta
- ..................... +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- ..................... +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Komplikasi
- Retensi urin +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Anemia +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Gagal ginjal kronis
- .............................
Asesmen Klinis:

 Pemeriksaan dokter +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………..

 Konsultasi ………..
- Anestesi +/-
Pemeriksaan Penunjang: ………..
- darah lengkap +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- kimia klinik +/-
- urinalisis & +/-
sedimen +/-
- sitologi urine +/-
- Foto thorax +/-
- IVP +/-
- USG urologi
- CT scan Abdomen

Tindakan: ………..
- Pemasangan infuse +/-
- Pemasangan +/-
kateter +/-
- TUR-BT +/-
- Radikal sistektomi +/-
- Radioterapi
Obat obatan:
 Infuse +/-
………..
 Antibiotic +/-
 Analgesic +/- ………..
 Asam traneksmat +/-
 Pembiusan umum: ……......
oSulfas Atrophine ..mg +/-
oMidazolam .. mg +/-
oProfofol ....mg +/-
oAtracurium ...mg +/-
oHalothane ....... %Vol +/-
oMorphine ... mg +/-
oD51/2NS ... cc +/-
oRinger lactat ..cc +/-
 Kemoterapi +/-
Metotrexate +/-
 Kemoterapi Vincristin +/-
 Kemoterapi +/-
Adriamycin
 Kemoterapi Cisplatin
Nutrisi: ………..
- Diet bebas TKTP +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Mobilisasi: +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………..

Hasil (Outcome):

 …………………………..
 …………………………..
 …………………………..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:

Jumlah Biaya ………

Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode Jenis Tindakan: Kode ICD 9
…………………… ICD – CM
10
PPDU: ……………  Utama Karsinoma  Penektomi
Penis  Kemoterapi
PPDS: ……………  Penyerta …………………… ……….. 
…
Dokter …………………… ……….. 
Penanggung ….
Jawab Pasien …………………… ………..  …………………………………… ……………….
(DPJP): … …
..........................  Komplika …………………… ………..  …………………………………… ……………….
... si … …
…………………… ………..  …………………………………… ……………….
…. …
…………………… ………..  …………………………………… ……………….
… …
Verifikator: …………………… ………..  …………………………………… ……………….
…………………… …. …
…………………… ………..  …………………………………… ……………….
… …
 CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT UMUM UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

TUMOR GINJAL
RS–UMM SMF BEDAH UROLOGI
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang
2017

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Nomor Rekam

…………………………………………………… …………… ……………..kg Badan: Medis:
… …………..cm ………………………
…
Diagnosis Awal: Keganasan ginjal Kode ICD 10 :C64 Rencana rawat :5 hari
R. Tgl/Jam Tgl/Ja Lama Kelas Tarif/hr Biaya
AktivitasPelayanan Rawat masuk: m Rwt : (Rp): (Rp)
…………… ………………. keluar: …… …….. …………. ………
. ………… hari
Hari Hari Hari Hari Hari
Rawat 1 Rawat Rawat 3 Rawat 4 Rawat 5
2
Hari Hari Hari Hari Hari
Sakit.. Sakit.. Sakit.. Sakit.. Sakit..
Diagnosis: Keganasan Ginjal
 PenyakitUtama Keganasan Ginjal
 PenyakitPenyerta
- DM +/- +/- +/- +/- +/-
- Hipertensi +/- +/- +/- +/- +/-
- CKD +/- +/- +/- +/- +/-
-
 Komplikasi
- Anemia +/- +/- +/- +/- +/-
- CKD +/- +/- +/- +/- +/-
- Metastase (paru, +/- +/- +/- +/- +/-
hepar, usus dll) +/- +/- +/- +/- +/-
- Paraneoplastik +/- +/- +/- +/- +/-
syndrome
AsesmenKlinis:
 Pemeriksaandokter +/- +/- +/- +/- +/- ………..
 Konsultasi ………..
- Anestesi +/-
- Penyakit Dalam +/-
- Kardiologi +/-
- PatologiAnatomi
- Radiologi diagnostik
PemeriksaanPenunjang: ………..
- DarahLengkap +/-
- KimiaKlinik + FH +/-
- Urinalisis&sedimen +/-
- FotoThorax +/-
- USG Abdomen +/-
- CT scan abdomen +/-
- angiografi +/-

Tindakan: ………..
- Pemasangan infuse +/-
- nephron sparing +/-
surgery, +/-
- radical nephrectomy, +/- +/-
- radiasi eksterna, +/-
embolisasi,
- paliatif

Obatobatan:
 Infuse +/- +/- ………..
 Antibiotik +/- +/- ………..
 Analgesik +/- +/- ……......
 Koagulansia +/- +/-
 Bius umum/Regional +/-
 Kemoterapi +/-
 Terapi Hormonal +/-
Nutrisi: ………..
- Diet bebas TKTP +/- +/- +/- +/- +/-
Mobilisasi: +/- +/- +/- +/- +/- ………..
Hasil(Outcome):
 Free disease +/-
 Survival rate > 5 tahun +/-
 +/- +/-


Informe
Pendidikan/Rencana
d
Pemulangan:
consent
Varians:
 JumlahBiaya ………

Perawat (PPJP) Kode

Kode ICD
…………………… Diagnosis Akhir: ICD JenisTindakan:
9 – CM
10
PPDU: ……………  Utama Keganasan C 64 
Ginjal
PPDS: ……………  Penyerta ……………………… ………. 
.
Dokter ……………………… ………. 
Penanggung . .
Jawab Pasien ……………………… ……….  …………………………………… ………………
(DPJP): . … .
...........................  Komplikas ……………………… ……….  …………………………………… ………………
.. i . … .
……………………… ……….  …………………………………… ………………
. . … .
……………………… ……….  …………………………………… ………………
. … .
Verifikator: ……………………… ……….  …………………………………… ………………
…………………… . . … .
……………………… ……….  …………………………………… ………………
. … .
 CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT UMUM UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

KARSINOMA PENIS T... N... M...

RS–UMM SMF BEDAH UROLOGI

Jl. Raya Tlogomas 45 Malang 2017

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Nomor Rekam

Badan: Medis:
…………………………………………………… …………… ……………..kg
…………..cm
… …………………………
….

Diagnosis Awal: Karsinoma Penis Kode ICD 10 : C60 Rencana rawat : 7 hari

R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Kelas Tarif/hr Biaya

masuk: keluar: Rwt : (Rp): (Rp)
Aktivitas Pelayanan …………….
………………. …………… ……... …….. …………. …………
…. hari …

Hari Hari Hari Hari Hari Hari Hari

Rawat Rawat Rawat 3 Rawat 4 Rawat Rawat Rawat
1 2 5 6 7

Hari Hari Hari Hari Hari Hari Hari

Sakit.. Sakit.. Sakit.. Sakit.. Sakit.. Sakit.. Sakit..

Diagnosis: Trauma Penis

 Penyakit Utama Karsinoma Penis

 Penyakit Penyerta
- Anemia
- ………..

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Komplikasi
- Retensi urin
- ……….. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………..
dokter
 Konsultasi ………..
- Anestesi
+/-

Pemeriksaan ………..
Penunjang:
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- darah lengkap
- kimia klinik
- urinalisis &
+/-
sedimen
- Ro Thorax +/-
- BOF
- CT scan +/-
- sentinel node
biopsi +/-

+/-

+/-

Tindakan: ………..

- Pemasangan +/-
infuse
- Pemasangan +/-
kateter
- Parsial/total +/-
Penektomi
Obat obatan:

 Infuse +/- ………..

 Antibiotic
 Analgesic +/- ………..
 Asam traneksmat
 Pembiusan umum: +/- ……......
oSulfas
+/-
Atrophine ..mg
oMidazolam .. mg
oProfofol ....mg
oAtracurium ...mg +/-
oHalothane ....... +/-
%Vol
oMorphine ... mg +/-
oD51/2NS ... cc
oRinger lactat ..cc +/-
 Kemoterapi
+/-
cisplatin
 Kemoterapi 5-FU +/-
 ......
+/-

+/-

+/-

+/- +/- +/- +/- +/-

Nutrisi: ………..

- Diet bebas TKTP +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Mobilisasi: +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………..

Hasil (Outcome):

 …………………………..

 …………………………..

 …………………………..

Pendidikan/Rencana
Pemulangan:

Varians:

Jumlah Biaya ………

Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode Jenis Tindakan: Kode ICD 9
…………………… ICD 10 – CM

PPDU:  Utama Karsinoma  Penektomi

…………… Penis  Kemoterapi

PPDS: ……………  Penyerta …………………… ……….. 

…

Dokter …………………… ……….. 

Penanggung ….
Jawab Pasien
(DPJP): …………………… ………..  …………………………………… ……………….
........................ … …
.....
 Komplik …………………… ………..  …………………………………… ……………….
asi … …

…………………… ………..  …………………………………… ……………….

…. …

…………………… ………..  …………………………………… ……………….

… …

Verifikator: …………………… ………..  …………………………………… ……………….

…. …
……………………
…………………… ………..  …………………………………… ……………….
… …
 CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT UMUM UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

………………………………TUMOR URETER……………………………..

RS–UMM SMF UROLOGI

Jl. Raya Tlogomas 45 Malang 2017

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam

…………..cm Medis:
…………………………………………………… …………… ……………..kg
… ………………………
…….

Diagnosis Awal: TUMOR URETER Kode ICD 10 :C 66 Rencana rawat :7 HARI

R. Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Kelas Tarif/hr Biaya

Rawat masuk: keluar: Rwt : (Rp): (Rp)
Aktivitas Pelayanan
………… ………………. …………… ……... …….. …………. …………
…. …. hari …

Hari Rawat Hari Hari Hari Hari

1 Rawat 2 Rawat 3 Rawat 4 Rawat 5

Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Hari Sakit:

… … … Sakit: … …

Diagnosis:

 Penyakit Utama TUMOR URETER D/S

 Penyakit Penyerta
o ..................
o .................. +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/-

 Komplikasi
o ...............
o ................ +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/-

Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter ………….
.
+/- +/- +/- +/-

 Konsultasi ………….
o Interna .
o Anastesi +/-

+/-

Pemeriksaan Penunjang: ………….

.
 Darah lengkap +/-
 UL sedimen
 IVP +/-
 CT urografi
+/-
 Sitologi urin
+/-

+/-

Tindakan: ………….
.
URS D/S +/-

nefroureterektomi +/-
Obat obatan:

 Pembiusan umum: ………………. ………………. …………… ………………. …………

oSulfas Atrophine ..mg . . ….. . ……
oMidazolam .. mg +/-
oProfofol ....mg ………………. ………………. …………… ………………. …………
+/-
oAtracurium ...mg . . ….. . ……
oHalothane ....... %Vol +/-
oMorphine ... mg ………………. ………………. …………… ………………. …………
oD51/2NS ... cc +/- . . ….. . ……
oRinger lactat ..cc
oProstigmine ... mg +/-
oParacetamol inj ...mg
+/-

+/-
 …………………………..
+/-

+/-

+/-

Nutrisi: ………….
.
 Makanan +/- +/-
biasa ...... kkal/hr
dengan protein ......
gr/hr
 Puasa +/-
 Makanan
+/- +/-
cair ...... kkal/hr dengan
protein ...... gr/hr


Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… ………….

.
o Bebas
Hasil (Outcome):

 Luka +/- +/- +/- ……………

 Drain +/- +/- +/- ……………

 Produksi urin +/- +/- +/- ……………

Pendidikan/Rencana
Pemulangan:

o Surat ijin operasi

o Surat ijin pembiusan +/-
o Penjelasan perjalanan
+/-
penyakit & komplikasi
o Rencana perawatan
pasca operasi
o Penjelasan segera ke +/-
RS bila terjadi jahitan
lepas
o Kontrol membawa
+/-
hasil PA

+/-

+/-

Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………

……………… …………… …………… …………… ……………

Jumlah Biaya ………..

Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode Jenis Tindakan: Kode ICD

…………………… ICD 10 9 – CM

PPDU: ……………  Utama Tumor C66 o Pemasangan infus 99.1

Ureter o URS D/S
o Nefroureterektomy
o Intubasi
5 - 569
o Laringoschopy
o Ekstubasi 5 - 217

96.01

98.2
 PPDS: ……………  Penyerta ………………… ………..  …………………………………… ………………
…… … .

DPJP: ………………… ………..  …………………………………… ………………

.......................... ……. … .
...
………………… ………..  …………………………………… ………………
…… … .

DPJP Operator :  Komplikas ………………… ………..  …………………………………… ………………

.......................... i …… … .
...
………………… ………..  …………………………………… ………………
……. … .

DPJP Anastesi : ………………… ………..  …………………………………… ………………

.......................... …… … .
...
Verifikator: ………………… ………..  …………………………………… ………………
……. … .
……………………
………………… ………..  …………………………………… ………………
…… … .
 CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT UMUM UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

KARSINOMA TESTIS T... N... M...

RS–UMM
SMF BEDAH UROLOGI
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang
2017

Nama Pasien: Umur: Berat Tinggi Nomor Rekam

Badan: Badan: Medis:
…………………………………………………… ……………
…………..cm
… ……………..kg …………………………….

Diagnosis Awal: Karsinoma Testis Kode ICD 10 : C62 Rencana rawat : 7 hari

R. Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Kelas Tarif/hr Biaya

Rawat masuk: keluar: Rwt : (Rp): (Rp)
Aktivitas Pelayanan
………… ………………. …………… ……... …….. …………. …………
…. …. hari …

Hari Hari Hari Hari Hari Hari Hari

Rawat Rawat Rawat Rawat Rawat Rawat Rawat
1 2 3 4 5 6 7

Hari Hari Hari Hari Hari Hari Hari

Sakit.. Sakit.. Sakit.. Sakit.. Sakit.. Sakit.. Sakit..

Diagnosis: Karsinoma Buli

 Penyakit Utama Karsinoma Testis

 Penyakit Penyerta
- .....................
- ..................... +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Komplikasi
- Anemia
- Gagal ginjal kronis +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- .............................
- …………………... +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Asesmen Klinis:

 Pemeriksaan dokter +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………..
 Konsultasi ………..
- Anestesi
+/-

Pemeriksaan Penunjang: ………..

- darah lengkap +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

- kimia klinik
- urinalisis & +/-
sedimen
- Tumor marker +/-
- Foto thorax
+/-
- USG urologi
- CT scan Abdomen +/-

+/-

Tindakan: ………..

- Pemasangan +/-
infuse
- Pemasangan +/-
kateter
- Radikal +/-
orchidectomi
+/-
- Radioterapi
- Kemoterapi +/-
Obat obatan:

 Infuse +/- ………..

 Antibiotic
 Analgesic +/- ………..
 Asam traneksmat
 Pembiusan umum: +/- ……......
oSulfas Atrophine ..mg
+/-
oMidazolam .. mg
oProfofol ....mg
oAtracurium ...mg
oHalothane ....... %Vol +/-
oMorphine ... mg +/-
oD51/2NS ... cc
oRinger lactat ..cc +/-
 Kemoterapi Bleomicin
 Kemoterapi +/-
Etoposide
+/-
 Kemoterapi Cisplatin
+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

Nutrisi: ………..

- Diet bebas TKTP +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Mobilisasi: +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………..

Hasil (Outcome):

 …………………………..

 …………………………..

 …………………………..

Pendidikan/Rencana
Pemulangan:

Varians:

Jumlah Biaya ………

Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode Jenis Tindakan: Kode ICD 9
…………………… ICD 10 – CM

PPDU: ……………  Utama Karsinoma  Radical orchidectomy

Testis  Kemoterapi

PPDS: ……………  Penyerta …………………… ……….. 

…

Dokter …………………… ……….. 

Penanggung ….
Jawab Pasien
(DPJP): …………………… ………..  …………………………………… ……………….
......................... … …
....
 Komplika …………………… ………..  …………………………………… ……………….
si … …

…………………… ………..  …………………………………… ……………….

…. …

…………………… ………..  …………………………………… ……………….

… …

Verifikator: …………………… ………..  …………………………………… ……………….

…. …
……………………
…………………… ………..  …………………………………… ……………….
… …
 CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT UMUM UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

KARSINOMA PROSTAT T... N... M...

SMF BEDAH UROLOGI

RS–UMM
2017
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Nomor Rekam

Badan: Medis:
…………………………………………………… …………… ……………..kg
…………..cm
… ……………………………
.

Diagnosis Awal: Karsinoma Prostat Kode ICD 10 :C61 Rencana rawat : 7 hari

R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Ja Lama Kelas Tarif/hr Biaya

masuk: m Rwt : (Rp): (Rp)
Aktivitas Pelayanan …………….
keluar:
………………. ……... …….. …………. …………
………… hari …
…….

Hari Hari Hari Hari Hari Hari Hari

Rawat Rawat Rawat Rawat Rawat Rawat Rawat
1 2 3 4 5 6 7

Hari Hari Hari Hari Hari Hari Hari

Sakit.. Sakit.. Sakit.. Sakit.. Sakit.. Sakit.. Sakit..

Diagnosis: Karsinoma Prostat

 Penyakit Utama Karsinoma Prostat

 Penyakit Penyerta
- DM
- Hipertensi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Komplikasi
- Retensi urin
- Retensi Klot +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Anemia
- Gagal ginjal +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
kronis
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Metastase :
tulang, paru, +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
hepar, otak
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Asesmen Klinis:

 Pemeriksaan dokter +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………..

 Konsultasi ………..
- Anestesi
- Penyakit Dalam +/-
- Kardiologi
- Patologi +/-
Anatomi
+/-

+/-

Pemeriksaan ………..
Penunjang:
+/-
- Darah Lengkap
- Kimia Klinik + FH +/-
- Urinalisis &
+/-
sedimen
- TRUS + Biopsy +/-
- Foto Thorax
- USG Abdomen +/-
- PSA
- Bone Scan +/-
- Bone Survei
- MRI +/-
- PCA3 marker
- Testosterone +/-

+/-

+/-

+/-

+/-
Tindakan: ………..

- Pemasangan +/-
infuse
- Pemasangan +/-
kateter
- TUR-P +/-
- Radikal
+/-
Prostatectomy
- Radioterapi +/-

+/-

+/-

Obat obatan:

 Infuse +/- +/- ………..

 Antibiotik
 Analgesik +/- +/- ………..
 Koagulansia
 Bius +/- +/- ……......
umum/Regional
+/- +/-
 Kemoterapi
 Terapi Hormonal +/-
+/-

+/-

Nutrisi: ………..

- Diet bebas TKTP +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Mobilisasi: +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………..

Hasil (Outcome):

 Free disease +/-

 Survival rate > 5 +/-

tahun
 BAK spontan +/- +/- +/- +/-

 Kastrasi level

 PSA stabil

Pendidikan/Rencana Inform
Pemulangan: ed
consen
t
Varians:

Jumlah Biaya ………

Perawat (PPJP) Kode Kode ICD 9

Diagnosis Akhir: Jenis Tindakan:
…………………… ICD 10 – CM

PPDU: ……………  Utama Karsinoma C 61  TUR-P 60.2

Prostat  Radikal Prostatectomy
 Hormonal theraphy 60.5
 Chemotheraphy
 Radiotheraphy
PPDS: ……………  Penyerta …………………… ……….. 
…

Dokter …………………… ……….. 

Penanggung ….
Jawab Pasien
(DPJP): …………………… ………..  …………………………………… ……………….
........................ … …
.....
 Komplik …………………… ………..  …………………………………… ……………….
asi … …

…………………… ………..  …………………………………… ……………….

…. …

…………………… ………..  …………………………………… ……………….

… …

Verifikator: …………………… ………..  …………………………………… ……………….

…. …
……………………
…………………… ………..  …………………………………… ……………….
… …