Pelatihan Kodefikasi

KAIDAH
PENGODEAN
Dalam implementasi INA CBGs
 CODING DIAGNOSIS
2

Coding: adalah proses pengklasifikasian data & penentuan

code (sandi) nomor/alfabet/ alfanumerik
untuk mewakilinya.

Data di sini adalah sebutan

DIAGNOSE(S) pasien yang dinyatakan dokter terkait !
(ICD, WHO)
3 Data sebutan DIAGNOSE(S) pasien (ICD, WHO):

- Nama penyakit
- Proses penyakit
- Etiologi/Causa penyakit
- Masalah terkait kesehatan.

Persyaratan yang harus dipenuhi:

tersedianya :

“ A GOOD MEDICAL/HEALTH RECORDS”

  Coding diagnosis harus dilaksanakan dengan:
4 - Presisi (sesuai aturan sistem coding ICD)
- Akurat (sesuai proses hasil akhir produk)
- Tepat waktu (sesuai episode pelayanan)

mengingat bahwa data diagnoses adalah: “BOTH”

Bukti Otentik Tuntuan Hukum mengandung
informasi yang beraspek hukum & legal
Untuk ini diperlukan kehadiran
dari:
Dokumentasi DATA DIAGNOSES
di dalam MEDICAL/HEALTH RECORDS
yang Nara Sumber Utamanya adalah para DOKTER
 5

Setiap penyakit/kondisi morbid, di dalam daftar kategori,

harus menduduki
tempat dengan rincian yang jelas.
oleh karenanya diperlukan:

Tatanan pengkategorian yang harus

sedemikian rupa sehingga:
Sesedikit mungkin kondisi yang akan
terklasifikasi ke
Kategori Sisa. (---.9)
CONTOH (halaman 108 – 112)

[108]
6
A00 Cholera
A00.0 Classical cholera (Vibrio cholera 01, biovar cholerae)
A00.1 Cholera eltor (Viberio cholera )!, biovar eltor.
A00.9 Cholera unspecified

A01 Typhoid and paratyphoid fever

A01.0 Typhoid fever (infection due to Salmonella typhi)
A01.1 Paratyphoid fever A
A01.2 Paratyphoid fever B
A01.3 Paratyphoid fever C
A01,4 Paratyphoid fever, unspecified
7
A09 Diarrhoea and gastroenteritis of presumed
infectious origin
Note: …
Excludes:
- due to bacterial, protozoal, viral and
other specified infectious agents (A00 – A08)
- non-infective diarrhoea (K52.9)
- neonatal (P78.3)
A06 Amebiasis
Includes: infection due to Entaboeba histolytica
Excludes: other protozoal intestinal diseases (A07.-)
Memiliki subkategori lengkap 10 nomor kode:
A06.0, A06.1, A06.2, A06.3, A06.4, A06.5,
A06.6, A06.7, A06.8, dan A06.9
Definisi Diagnosis Utama dan Sekunder

 Diagnosis utama adalah diagnosis yang ditegakkan

oleh dokter pada akhir episode perawatan yang
menyebabkan pasien mendapatkan perawatan atau
pemeriksaan lebih lanjut
 Jika terdapat lebih dari satu diagnosis, maka dipilih yang
menggunakan sumberdayapaling banyak.
 Jika terdapat diagnosis yang dapat ditegakkan pada
akhir episode perawatan
 DUAL CLASSIFICATION
9 (Klasifikasi Ganda)

 Ini berlaku bagi beberapa diagnose tertentu.

Ada code diagnose yang berjumlah 2 code yang
pertama dengan code disertai tanda † (dagger)
yang kedua dengan tanda * (asterisk).
Code ber-dagger † adalah penyakit penyebabnya.
Code ber-asterisk * adalah menjelaskan manifestasi
pada organ tubuh dari penyakit penyebabnya.

Code model ini banyak digunakan pada penyakit

infeksi menular dan juga pada penyakit-2 sistem
organ tubuh tertentu.
 10 Contoh: Klasifikasi Ganda

Contoh:
TB meningitis No: A17.0† G01*
NIDDM cataract No: E10.3† H28.0*
Anemia pada kanker hati No: C22.0† D63.0*
Dementia pada penyakit
Alzheimer yang “early onset” No: G30.0† F00.0*
Meconium ilues (bayi) No: E84.1† P75*
Radang pelvis GO, wanita No: A54.2†N74.3*
Prostatitis GO No: A54.2† N51.0*
Pengodean dagger(†)dan asterisk (*)
(Dalam INA CBGs)

Kode Opsional Tambahan - disarankan untuk merekam “kondisi lain” sebagai kode
opsional tambahan untuk memberikan tambahan informasi.
Jika diagnosis utama yg ditegakkan dokter dalam ICD-10 menggunakan kode
”dagger (†) & asterisk (*) ” kode dagger digunakan untuk kondisi utama,
sedangkan kode asterisk sebagai diagnosis sekunder. Tanda dagger dan asterisk
tidak diijnput di dalam aplikasi INA CBGs.
Contoh 1 :
Kondisi Utama : measles pneumonia dikode sbg measles complicated by
pneumonia (B05.2) dan pneumonia in viral diseases classified elsewhere (J17.1*)
Contoh 2 :
Kondisi Utama : Tuberculous pericarditis dikode sbg tuberculosis of other specified
organs (A18.8) dan pericarditis in bacterial diseases classified elsewhere (I32.0*)
Pengodean untuk kondisi-kondisi suspek
(curiga), gejala dan temuan abnormal serta
situasi tidak-sakit -

 Bila diagnosis yang lebih spesifik belum dapat

ditegakkan sampai akhir masa perawatan pasien, atau
bila benar-benar tak ada penyakit atau cedera yang
dapat di-kode sampai saat discharge (pulang), maka
pemberian kode dari Bab XVIII (Kode R) dan XXI (Kode
Z) diperbolehkan (lihat MB3 & MB5) - Perhatikan deskripsi
catatan Bab XVIII dan XXI dalam ICD-10
SUSPECT

Bilamana setelah suatu episode asuhan kesehatan kondisi utamanya

masih terekam sebagai “suspek (curiga)’, ‘dipertanyakan’, dll, dan
tidak ada informasi atau klarifikasi lebih lanjut, maka diagnosis suspek
harus dikode seakan telah ditegakkan. –
 Kategori Z03.- (Medical observation and evaluation for suspected
diseases and conditions) digunakan untuk diagnosis suspek yang
dapat disingkirkan setelah adanya pemeriksaan lebih lanjut.
Contoh :
 Kondisi Utama : Suspect Neoplasma Ganas Serviks, setelah
dilakukan pemeriksaan lanjutan , ternyata didapatkan hasil bukan
neoplasma ganas serviks. Dikode observasi dugaan neoplasma
ganas (Z03.1) sebagai diagnosis utama.
Contoh 1 :
Kondisi utama : suspected acute cholecystitis –
Kondisi lain : - Beri kode sebagai acute cholecystitis (K81.0)
Contoh 2 :
Kondisi utama : severe epistaksis –
Kondisi lain : - Pasien dirawat di RS 1 hari. Tak ada laporan tentang tindakan /
pemeriksaan lain. Beri kode epistaksis (R04.0), tampaknya pasien masuk untuk
mendapat pertolongan gawat darurat saja.
Contoh :
Kondisi Multipel

Pengodean untuk kondisi multipel

- Bilamana kondisi multipel terekam dalam kategori yang berjudul “multiple ...” dan tak
ada satu kondisi tunggal yang predominan, kode untuk kategori “multiple....” harus
digunakan sebagai kode pilihan, dan kode opsional tambahan dapat disertakan untuk
merinci kondisi individual. - Koding jenis ini banyak digunakan untuk kondisi-kondisi
yang terkait penyakit HIV, cedera dan gejala sisa.
- Contoh :
- Kondisi Utama : HIV Diseases resulting in multiple infections
- Kondisi sekunder : HIVDiseases resulting in candidiasis, HIV Fdiseases resulting in
other viral incections
Dikode HIV Diseases in multiple infections (B20.7) sebagai diagnosis utama,
- HIV diseases resulting in candidiasis (B20.4) dan HIV Diseases resulting in other viral
infections (B20.3) sebagai diagnosis sekunder
Kategori Kombinasi

Pengodean untuk kategori kombinasi

- ICD menyediakan kategori tertentu dimana dua kondisi
atau satu kondisi yang disertai proses sekunder terkait
dapat diwakili oleh satu kode.
- Kategori kombinasi tersebut sebaiknya digunakan
sebagai kondisi utama
- Dua atau lebih kondisi yang terekam sbg “kondisi
utama” dapat saling terkait bila salah satu dari mereka
dianggap sebagai adjectival modifier dari kondisi yang
lain.
Contoh 1 :
- Kondisi utama : Renal failure –
- Kondisi lain : Hypertensive renal disease Beri kode sebagai hypertensive
renal disease with renal failure (I12.0) sbg kond utama.
Contoh 2 :
- Kondisi utama : Intestinal obstruction
- Kondisi lain : Left inguinal hernia Beri kode sebagai unilateral or unspecified
inguinal hernia, with obstruction, without gangrene (K40.3).
Sebab luar dari morbiditas

Pengodean untuk sebab luar dari morbiditas - Untuk cedera dan

kondisi lain yang diakibatkan oleh sebab luar, baik kondisi
cedera maupun keadaan dari sebab luarnya harus dikode.
 Kode kondisi utama yang terpilih haruslah menggambarkan
kondisi cedera - Biasanya, namun tidak selalu, kondisi utama
terklasifikasi dalam Bab XIX. Adapun sebab luar dari Bab XX
sbg kode tambahan opsional.
Contoh 1 :
 Kondisi utama : Fracture of neck of femur caused by fall due to tripping on
uneven pavement
 Kondisi lain : contusion to elbow & upper arm
 Kode KU : fracture of neck of femur (S72.0) Kode sebab luar : fall on the same
level from tripping on street (W01.4).
Contoh 2:
Kondisi utama : severe hypothermia – patient fell in her garden in cold weather
Kondisi lain : senility
Beri kode KU : hypothermia (T68) Kode sebab luar : exposure to excessive natural
cold at home (X31.0)
Sequelae

Pengodean untuk sequelae dari kondisi tertentu

 kode untuk kondisi utama, di mana kondisi primer penyakit tersebut sudah
tidak ada lagi. ICD- menyediakan sejumlah kategori yg berjudul “sequelae
of …B90-B94, E64.-, E68.-, G09, I69.-, O97, T90- T98, Y85-Y89) yg
digunakan untuk menunjukkan kondisi yg tidak didapatkan lagi sebagai
penyebab masalah yang saat ini edang diperiksa atau diobati.
 untuk “kondisi utama” adalah kondisi sequelae itu sendiri, sedangkan kode
untuk “sequelae of ....” yang mengacu pada penyakit primernya dapat
ditambahkan sbg kode opsional.
 - Bilamana terdapat sejumlah sequelae yg berbeda dan tak ada yang
predominan, maka diperbolehkan untuk menggunakan istilah “sequelae of
...” untuk direkam sebagai “kondisi utama” untuk kemudian ditambahkan
kode-kode rinci dengan kategori yang
Contoh 1 :
- Kondisi utama : dysphasia from old cerebral infarction
- Kondisi lain : -
- Beri kode dysphasia (R47.0) sebagai “kondisi utama”. Kode untuk sequelae of
cerebral infarction (I69.3) dapat digunakan sebagai kode tambahan opsional.
Contoh 2 :
- Kondisi utama : Osteoarthritis of hip joint due to old hip fracture from motor
vehicle accident 10 years ago
- Kondisi lain : -
- Beri kode sebagai other post-traumatic coxarthrosis (M16.5) sebagai “kondisi
utama”. Sedang kode untuk sequelae of fracture of femur (T93.1) dan sequelae
of motor vehicle accident (Y85.0) dapat digunakan sebagai kode tambahan
opsional.
Kondisi akut dan kronis

Pengodean untuk kondisi akut dan kronis

Bilamana kondisi utama yang terekam sebagai akut (atau
subakut) maupun kronik terdapat secara bersamaan,
sedang ICD menyediakan kategori atau subkategori
terpisah untuk masing-masing, namun tdk untuk
kombinasinya, - kecuali kategori kombinasi, kategori untuk
kondisi akut harus digunakan sebagai kondisi utama
terpilih.
Contoh 1 :
- Kondisi utama : Acute and chronic cholecystitis –
- Kondisi lain : -
- Kode untuk acute cholecystitis (K81.0) sebagai “kondisi utama”, sdg
chronic cholecystitis (K81.1) utk kode tambahan opsional.
Contoh 2 :
- Kondisi utama : acute exacerbation of chronic obstructive bronchitis
- Kondisi lain : -
- Kode chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation
(J44.1) sbg “kondisi utama” karena sesuai kategori kombinasi
Kondisi pasca-prosedural dan komplikasi

Pengodean ntuk kondisi pasca-prosedural dan komplikasi

- Kategori yang tersedia dalam Bab XIX (T80 – T88) untuk komplikasi tertentu
yang terkait prosedur operasi dan lainnya
- Contohnyainfeksi luka operasi, komplikasi mekanis benda-benda
implantasi, syok dan lainnya.
- Kondisi tertentu setelah prosedur (Mis: Pneumonia, embolisme paru) tidak
dianggap sebagai kondisi tersendiri shgdikode seperti biasa, namun diberi
kode tambahan Y83-Y84 untuk menunjukkan hubungannya dengan suatu
prosedur
- Sebagian besar bab body-systems juga berisi kategori utk kondisi yg mrpk
akibat dari prosedur khusus atau teknik tertentu atau sebagai hasil dari
operasi
Contoh 1 :
- Kondisi utama : hypothyroidism since thyroidectomy 1 year ago
- Spesialisasi : Umum
- Beri kode postsurgical hypothyroidism (E89.0) sebagai “kondisi utama”. •
Contoh 2:
- Kondisi utama : Post-operative psychosis after plastic surgery
- Spesialisasi : psychiatry
- Beri kode psychosis (F09) sebagai “kondisi utama” dan Y83.8 (other
specified surgical procedures as the cause of abnormal reaction of the
patient]) untuk menunjukkan hubungan pasca prosedural.
Bagaimana MENCARI/MEMILIH dalam
PENGODEAN DIAGNOSIS ?

26
 27
DALAM PENGODEAN DIAGNOSIS

Jalankan perintah yang ada, karena ada

kemungkinan akan mempengaruhi pilihan
code Anda.

Tentukan code yang Anda anggap tepat

dan telusuri nomor tersebut di halaman
ICD-10 vol 1.
28

Jalankan perintah yang ada.

 Ada kemungkinan ada perubahan nomor code

pada digit-ke 4, atau tambahan digit ke 5 atau
tambahan additional code, external code atau
M-code dsb.

 Cek kembali istilah diagnoses terkait dengan

yang ada tertulis di RM pasien, sama/tidak
dengan yang Anda maksud.
 (Lanjutan-5)
29

Contoh:
Anemia ternyata setelah dicek:
Anemia pada bumil.
 Perhatikan Excludes pada masing BAB.
Anemia mungkin karena penyakit kronis? Ca atau GGK?

Demam tifus tidak sama dengan

typhoid fever.
Typhus abdominalis sama dengan
sebutan typhoid fever
(Lanjutan-6)
30

 Analisis kembali apakah code yang Anda pilih

adalah :
- kondisi utama atau komplikasi? Atau simtoma? Atau
comorbidity atau diagnose sekunder/suplementer atau lain-lain?

 Berapa istilah diagnoses yang harus Anda

beri code ICD-10? (perhatikan peraturan
setempat) peraturan Kemenkes, INA-CBGs,
SIMPUS, atau asuransi-asuransi lain apa?  Diagnose Utama !
 (Lanjutan-7)
31

Peraturan – Peraturan:
- Peraturan pelaporan RL
- Program registrasi kanker atau
- Notifikasi infeksi menular atau
penyakit lain,
- Peraturan keterangan visum
ataupun surat kematian dsb.

Apa definisi Diagnose Utama?  Baca ICD

Volume 2.
 (Lanjutan-8)
32

 Perhatikan persyaratan dual-klasifikasi ( & *) dll.

 Perhatikan peraturan penulisan additional code.

 Perhatikan cara penulisan digit ke-5 yang ada.

 Perhatikan konvensi dan tanda baca ICD yang

berlaku.

 Perhatikan peraturan batas waktu penyelesaian

coding diagnoses setempat
CODE untuk PASIEN OBSTETRIC
33

KHUSUS UNTUK BUMIL

Code diagnosis prenatal care

Code status kesehatan bumil saat in-partu
Perhatikan penyakit-penyakit yang menyertai kehamilan
atau penyulit
(1) kehamilan (Pregnancy),
(2) Persalinan (Delivery, labour, labor)
(3) Nifas (Puerperium)
(Lanjutan-10)
34

Partus:
Minimum codes yang diperlukan:
- Status ibu saat melahirkan,
- Penyakit/kondisi yang mungkin
mempengaruhi atau sebagai
penyulit kala-kala persalinan.
- Long labor?
- Obstructed labor ?
- Metode persalinan ? (O80-O84)
(Lanjutan-11)
35

Metode persalinan tunggal/multipel

Partus spontan letkep, letsu, atau dengan
pertolongan:
- vakum,
- forcep,
- seksio,
- induksi dsb.

- Outcome of delivery (tunggal/multipel)

- Masalah/gangguan post partus/ puerperium.
CODE untuk BAYI PERINATAL
36
KHUSUS UNTUK BAYI PERINATAL:

Apabila bayi lahir sehat maka tidak

memiliki code diagnosis penyakit (P)
 hanya perlu Kode bahwa:
- ia lahir hidup di lokasi persalinan,
- tunggal atau
- multiple.

Telusuri di bawah Infant(s) (Infancy)

 (Lanjutan-12)
37

Apabila lahir ada masalah/gangguan.

 cari code sesuai istilah diagnoses
terkait (P)

Apabila lahir mati, telusuri melalui Death.

Cara penulisan sertifkat kematian

 pelajari di ICD vol 2 (Perinatal Death)
atau: (belum ada aturan nasional)
Jalankan seperti yang diatur di RS-nya.
(Lanjutan-13)
38
Catat juga status ibu yang berpengaruh atas kematian
janin/bayi

Apabila bayi ada kelainan bawaan atau cacat

bawaan  cari di congenital (Q)
Perhatikan apa batas definisi masa perinatal
ICD, WHO, apakah dengan definisi Spesialis
Anak setempat berbeda/tidak?
 perlu ada pengertian dan diketahui
bersama