Anda di halaman 1dari 1

MR.

1/PRMRJ/RJ/2020

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. III MANADO


JL. SAM RATULANGI NO. 326 KAROMBASAN
KOTA MANADO – SULAWESI UTARA
TELP. (0431) 822952 ; FAX. (0431) 840455
Email : rumkit_bhayangkara_manado@yahoo.com
Nama :
PROFIL RINGKAS MEDIS RAWAT
Tgl. Lahir : L/P
JALAN (PRMRJ)
No. RM :
ALAMAT/ TELEPON :

Agama : Pendidikan : Pekerjaan :

Nama Ayah : …………………… Umur : … tahun Pekerjaan : ………………

Nama Ibu : …………………… Umur : … tahun Pekerjaan : ……………..

PERUBAHAN ALAMAT
I. II.

III. IV.

Tanggal Poli yang Tanda Kode


Kunjungan dikunjungi Diagnosa Tindakan / Operasi / tangan Diagnosa
Obat DPJP Operasi

Anda mungkin juga menyukai