Utilization Review

Casemix - GP
CASEMIX RS IZZA CIKAMPEK
14 DAN 17 FEBRUARI 2022
 Klaim tepat waktu

Visi casemix 2022

Klaim pending,
SDM berkualitas dispute dan tidak
dan beretos kerja layak minimal
timnggi
 KLAIM
SARAT
KUALITAS
DAN
KUANTITAS

MENCETAK MISI CASEMIX 2022 MENUJU

“DOKTER- “CASEMIX
DOKTER TAHAP 2”
CASEMIX” DI
PELAYANAN
 VERIFIKASI
AWAL RAWAT
INAP

PENINGKATAN TKMKB
FFINANCIAL
KUALITAS
SUPPORTIG
PENAGIHAN
KLAIM

SOSIALISASI
TOP UP
KLAIM
BERKAS KLAIM RAWAT
JALAN/RANAP BPJS
1. Resume Rawat Jalan
2. SEP
3. Billing
4. Pengantar ranap (pada pasien ranap)
4. Laporan Operasi (bila ada)
5. hasil penunjang (bila ada)
6. Berkas lain yang dianggap perlu ((tergantung kasus yang diklaimkan)
Misal : partograf (persalinan normal di RS), Asesment kebidanan (kasus KPD), Surat Keterangan
Lahir Bayi (Bayi Baru Lahir)
RESUME
SEP
BILLING/ KUITANSI
PENGANTAR RANAP
BERKAS LAIN
TEMUAN PADA BERKAS KLAIM
1. Resume tidak diisi /tidak lengkap
2. SEP tercetak tidak sesuai tanggal daftar pasien / tanggal masuk ranap, SEP tidak terdaftar
3. Billing salah input (tanggal, kelas, obat, tindakan, dan sebagainya)
4. Laporan operasi belum terisi / tidak lengkap
5. Pengantar raanap tidak ditulis indikasi ranap
6. Asesmen awal tidak berhubungan dengan diagnose
7. Kronologis pasien tidak jelas
8. Hal lain yang dianggap menghambat klaim
Pengantar ranap tidak diisi
Diagnosa kolik abdomen sebaiknya diobservasi dulu
di IGD kecuali ada indikasi ranap lain
Indikasi rawat hanya nyeri, tidak jelas nyeri yang
bagaimana sehingga harus dirawat
Keluhan utama tidak tepat untuk
diagnosa utama
Skala nyeri tidak diiisi
Pengenalan INACBG
INACBGIndonesian Case based group
Tarif paket meliputi semua Tindakan/prosedur/komponen biaya rs selama masa perawatan
Tarif dikelompokkan berasarkan ciri klinis yg sama dan/atau biaya perawatan yang sama
Diagnosa: ICD 10; Tindakan ICD 9
Penentuan diagnosa utama dan sekunder sangat berpengaruh terhadap besaran tarif INACBGS
Severity level: tingkat keparahan yg dipengaruhi oleh penentuan diagnose pasien. Semakin
tinggi severity level maka semakin besar biaya yg akan dibayarkan bpjs
Diagnosa Utama dengan Koding R
 Koding R merupakan koding gejala, tidak bisa menjadi diagnose utama bila terdapat diagnose
lain yang bukan koding R
 Contoh koding “R”
a.Observasi febris (R50)
b.Kolik abdomen ( R10)
c.Observasi vomitus
d.Observasi dyspnoe
 Dignosa Ranap Tersering Selama 2021
no koding diagnosa Syarat INACBG kelas 1 kelas 2 kelas 3

1 K21.9 GERD Memenuhi krteria GERD-Q K-4-12-I Rp3,164,100 Rp2,712,100 Rp2,260,000

2 A09.9 Diare K-4-17-I Rp2,027,800 Rp1,738,100 Rp1,448,400

Bacterial Leukosit > nilai normal

infection, disertai tanda klinis (missal
3 A49.9 unspecified demam) A-4-14-I Rp3,017,400 Rp2,586,400 Rp2,155,300
Bronchopneumo
4 J18.0 nia, unspecified Ada bukti klinis, radiologis J-4-16-I Rp4,805,600 Rp4,119,100 Rp3,432,600
DM Tanpa
5 E14.9 Komplikasi E-4-10-I Rp4,802,700 Rp4,116,600 Rp3,430,500
No Koding Diagnosa Syarat INACBG Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3
6 A01.0 Typhoid fever Tubex >=4 A-4-14-I Rp3,017,400 Rp2,586,400 Rp2,155,300
Nilai kreatinin > normal
dan atau urin output
<0,5 cc/kgbb dan
mendapatkan terapi HD
7 N18.5 CDK st 5 atau Farmakologis N-4-10-I Rp3,548,500 Rp3,041,500 Rp2,534,600
Kadar HB nonr gravida
<8 dan mendapatkan
tranfusi
HB gravida <10 (tdk
8 D64.9 Anaemia harus tranfusi D-4-13-I Rp3,198,500 Rp2,741,550 Rp2,284,600
9 J18.9 Pneumonia Klinis dan Radiologis J-4-16-I Rp4,805,600 Rp4,119,100 Rp3,432,600
10 I63.9 Stroke Infark Klinis dan CT Scan G-4-14-I Rp5,368,100 Rp4,601,200 Rp3,834,300
CHF
11 I50.0 Echo I-4-12-I Rp3,714,100 Rp3,183,500 Rp2,652,900
Rontgen dan atau BTA +
12 A16.* TB Paru Terapi OAT J-4-15-I Rp5,767,500 Rp4,943,600 Rp4,119,700
 Diagnosa Sekunder Top up Severity Level II
no koding diagnosa Severity Level Syarat

Ibu Hamil: kadar Hb <10 mg/dL dan mendapatkan Terapi

1D64.9 Anaemia II Non-Gravida: Hb<8 mendapatkan tranfusi

Kadar Na dibawah nilai normal dan mendapatkan terapi

sesuai dengan PPK hyponatremia dan dilakukan
2E87.1 Hiponatremia II pemeriksaan ulang setalh terapi

Kadar K dibawah nilai normal dan mendapatkan terapi

sesuai dengan PPK hipokalemia dan dilakukan
3E87.6 Hipokalemia II pemeriksaan ulang setelah terapi
4K.12.1 Stomatitis II -
Trombositopenia bukan akibat infeksi/perjalanan klinis
5D69.6 Trombositopenia II dari diagnosa tertentu
6R56.0 Kejang Demam II
 Diagnosa Sekunder Top up Severity Level
III
no koding diagnosa Severity Level Syarat
dengue hemoragic fever (dan
1 A91 syok) III Bukti klinis dan laboratoris
Kadar peningkatan kadar kreatinin serum dan
atau penurunan urin output. Mendapatkan terapi
farmakologis/HD, dilakukan pemeriksaan
2 N17.9 Acute kidney injury III creatinine ulang setelah terapi.
Gejala klinis, TD sistolik <90mmhg, mendapatkan
terapi minimal loading cairan dan dilakukan
3 R57.1 Syok Hipovolemik III pemantauan
Gejala klinis +radiologis, mendapatkan terapi
4 J81 Oedem Paru III minimal diuretic
TD sistol <90 mmhg jika tanpa dobutamine
TD sistol <80 mmhg Jika dengan dobutamine
Mendapatkan terapi
5 R57.0 Syok Kardiogenik III Ada hasil Echo dengan nilai EF yang ditentukan
Gejala klinis dan radiologis kearah
6 J18.0 Bronchopneumonia, unspecified III bronkopneumonia.
 Rawat Jalan (IGD)

Contoh Kasus Tindakan Top Up Estimasi Tarif

Koding Diagnosa Oksigenasi 200-300K
J45.9 Asthma, unspecified Nebulizer 300k
K21.9 GERD CT Scan 900K
K29.1 Other acute gastritis USG Diagnostik 500K
K30 Dyspepsia Tarif Kontrol ~190K
N23 Unspecified renal colic
R06.0 Dyspnoea
R06.2 Wheezing
R31 Unspecified haematuria
R33 Retention of urine
R56.0 Febrile convulsions
KLAIM COVID 19 PER
1 OKTOBER 2021
 KLAIM COVID PER 1 OKTOBER
2021
 Terdiri dari klaim rawat jalan dan klaim rawat inap
 Berkas scan yang wajib diupload:
1.KTP
2.Resume
3.Surat Ganti Bayar
4.Surat kematian (situasional)
5.Surat keterangan isoman dari PPK 1 (ranap, permintaan verifikator BPJS)
RESUME RAJAL
RESUME RANAP
Surat Ganti Bayar
Kriteria Pasien Rajal Covid
Kriteria Klaim Rajal covid
Kriteria Klaim Ranap Covid
Noted untuk suspek berat : harus ada demam suhu > 38 atau riwayat demam
Kriteria Klaim Ranap Covid
DEFINISI SUSPEK
DEFINISI PROBABLE
Kasus konfirmasi
Noted : Daerah kategori B Diagnosis konfirmasi harus PCR (secara
koding)
 TKMKB
(Tim Kendali Mutu dan
Kendali Biaya)
 tkmkb
Terdiri dari berbagai komponen mulai dari bagian pelayanan paling awal hingga khir
Peningkatan kualitas dan kuantitas klaim
EFISIENSI KLAIM
Target Agustus 2022 sudah terbentuk
 Strategi tkmkb

Penemuan top up klaim

Sosialisasi klaim sarat kualitas dan kuantitas
Pemantauan pelaksanaan klaim
Evaluasi pelaksanaan klaim
Evaluasi kualitas dan kuantitas klaim
Jangan lama-lama dan
kurang lengkap ya
berkasnya nyampe ke
Casemix…mau ngirim
awal bulan nich…