SURAT PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA LAB SYAFIRA2 DENGAN KLINIK

CURUG RAHAYU FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS

KESEHATAN
( Memorandum Of Understanding )

Pada hari ini,selasa satu oktober dua ribu Sembilan belas (01-09-2019 ) kami masing –
masing yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : KLINIK CURUG RAHAYU

Alamat : Kp. Karajan II 019/006 Ds. Curug Kec. Klari Kab. Karawang
Telepon : 087779982422
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : LAB SYAFIRA2

Alamat : Jalan Stasiun No.30 01/03 Cikampek kota Kab. Karawang
Telepon : 081280121017
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan guna menunjang program kesehatan pemerintah
berupa pelayanan Faskes Tingkat 1 BPJS Kesehatan, yang dituangkan dalam suatu naskah
perjanjian kerjasama dengan ketentuan sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA sepakat menugaskan PIHAK KEDUA untuk berkerja sebagai

jejaring / mitra dalam pelayanan pada peserta faskes tingkat 1 BPJS kesehatan.
2. PIHAK KEDUA selaku Lab Jejaring bersedia bekerjasama dalam pelayanan selama
PIHAK PERTAMA menjadi faskes tingkat 1 BPJS kesehatan.
3. PIHAK KEDUA bersedia menyerahkan hasil laporan pemeriksaan Lab selengkap-
lengkapnya sesuai permintaan PIHAK PERTAMA dan bersedia mempertanggung
jawabkan bila mana terdapat kekeliruan dari hasil laporan Laboratorium tersebut.
4. PIHAK KEDUA berhak mendapat pembayaran jasa dari PIHAK PERTAMA bila telah
melakukan pelayanan pada peserta faskes tingkat 1 BPJS kesehatan, sesuai dengan
kesepakatan bersama.
5. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersama – sama akan meninjau kembali
MoU ini setiap 1 tahun sekali berlaku sampai dengan 01 Oktober 2020.
6. Bila ada hal lain yang tidak tercantum dalam surat perjanjian ini, atau ada pihak yang
dengan sengaja mengingkari atau lalai dalam melaksanakan perjanjian ini maka kedua
belah pihak akan membicarakan untuk selanjutnya dimusyawarahkan untuk mufakat.
Demikian surat perjanjian kerjasama ( MoU ) ini dibuat dalam keadaan sehat jasmani rohani,
tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun juga diatas kertas bermatrai cukup, untuk
dipergunakan seperlunya.

Karawang, 01 Oktober 2019

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

( dr. Fahmi Rizal ) ( drg. Ita Anita )

Lab Syafira2