PT.

MILANO KUANSING
Nama Pasien :
RUMAH SAKIT IBU & ANAK
MILANO Tanggal Lahir : RM
Melayani Kebutuhan Ibu & No RM : 24
35
Buah Hati Jenis Kelamin :
TELUK KUANTAN

DAFTAR TILIK VERIFIKASI PRA OPERASI

No
KELENGKAPAN SUDAH BELUM NA
1 Pasien telah dikonfirmasi identitas dan gelang pasien
2 Pasien telah di site marking dan dikonfirmasi
3 Pasien telah dikonfirmasi prosedur yang akan dilakukan
4 Dokumen Rontgen, USG, dan pemeriksaan lain sudah tersedia
5 Apakah peralatan medis khusus (jika diperlukan) sudah
disiapkan?
6 Apakah darah (jika diperlukan) sudah disiapkan dan diberi
label?
Tanggal : Jam :
Nama & TTD Petugas
Pengantar Penerima