BUKU SAKU

AKREDITASI RSIA MILANO

Jl Perintis Kemerdekaan, Jao Teluk Kuantan

Kab. Kuantan Singingi- Riau
(0760) 2425 110
 BUKU SAKU AKREDITASI RSIA MILANO BUKU SAKU AKREDITASI RSIA MILANO

4. NILAI-NILAI 1. IKHLAS
RSIA MILANO BERBUAT SESUATU BUKAN
1. VISI “ MENJADI RUMAH SAKIT PILIHAN UTAMA UNTUK MENDAPATKAN PUJIAN
TETAPI DALAM MELAKSANAKAN
KELUARGA DI KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
PERINTAH ALLAH UNTUK AMAL
DAN SEKITARNYA” SALEH SEHINGA MENDAPAT
RIDHO ALLAH TA ALA.
2. MISI 2. JUJUR
KESESUAIAN ANTARA LISAN,
1. MEMBERIKAN PELAYANAN PRIMA HATI DAN PERBUATAN
DENGAN MENERAPKAN NILAI – NILAI 3. PROFESSIONAL
BEKERJA TERAMPIL SESUAI
ISLAMI.
STANDAR PROFESI SERTA
2. MEMBERIKANPELAYANAN YANG CERDAS SECARA INTELEKTUAL,
MENGUTAMAKAN KESELAMATAN DAN EMOSIONAL DAN SPIRITUAL
4. KEKELUARGAAN
KEPUASAN PASIEN RAMAH, SOPAN, SALING
3. MENINGKATKAN MUTU PELAYANAN MENGHARGAI DAN SELALU
MEMPERHATIKAN NILAI NILAI
KEHAMILAN,PERSALINAN DAN AGAMA
OPTIMALISASI TUMBUH KEMBANG ANAK 5. AMANAH
DISIPLIN DALAM BEKERJA DAN
4. MEMBANGUN TENAGA PELAYANAN YANG
DAPAT DIPERCAYA
PROFESIONAL 5. FALSAFAH FALSAFAH RUMAH SAKIT ADALAH:
1. PASIEN DAN PELANGGAN
5. MENYEDIAKAN SARANA DAN PRASARANA LAINNYA ADALAH MANUSIA
SESUAI DENGAN STANDAR YANG MEMPUNYAI RASA
MENYUKAI DAN TIDAK
MENYUKAI, SEHINGGA
KEWAJIBAN RUMAH SAKIT
ADALAH MEMBERIKAN
PELAYANAN TERBAIK.
2. KEHADIRAN PASIEN DAN
PELANGGAN LAIN ADALAH
KEPERCAYAAN YANG
DIBERIKAN KEPADA RUMAH
SAKIT.
3. MOTTO MELAYANI KEBUTUHAN IBU & BUAH HATI

1 2
BUKU SAKU AKREDITASI RSIA MILANO BUKU SAKU AKREDITASI RSIA MILANO
SASARAN KESELAMATAN PASIEN ( SKP )
3. KELUHAN PASIEN DAN
PELANGGAN LAIN MERUPAKAN No. PERTANYAAN JAWABAN
WUJUD KECINTAAN KEPADA 1. Apa yang Anda ketahui Ada 6 acuan keselamatan pasien di rumah
RUMAH SAKIT UNTUK tentang sasaran sakit:
MENINGKATKAN MUTU keselamatan pasien di (Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan
PELAYANAN SESUAI DENGAN rumah sakit? RI No. 11 tahun 2017)
YANG DIHARAPKAN. 1. Ketepatan identifikasi Pasien
4. KEPEDULIAN RUMAH SAKIT 2. Peningkatan komunikasi yang efektif
TERHADAP LINGKUNGAN 3. Peningkatan keamanan obat yang perlu
MERUPAKAN BAGIAN DARI diwaspasdai
KEPEDULIAN TERHADAP 4. Ketepatan tepat-lokasi, tepat-prosedur,
KELESTARIAN EKOSISTEM. tepat pasien-operasi;
5. STAF DAN MANAJEMEN SELALU 5. Pengurangan resiko infeksi terkait
BERUSAHA MENINGKATKAN pelayanan kesehatan; dan
ILMU DAN TEKNOLOGI SERTA 6. Pengurangan resiko pasien jatuh
MEMANDANG PENGALAMAN
SEBAGAI GURU TERBAIK. 2. Bagaimana prosedur di 1. Setiap pasien yang masuk rawat inap
rumah sakit dalam dipasangkan gelang identitas pasien
mengidentifikasikan 2. Ada dua identitas yaitu menggunakan
pasien? NAMA dan NOMOR REKAM
MEDIS
3. Pengecualian prosedur identifikasi dapat
dilakukan pada kondisi
kegawatdaruratan pasien di IGD, ICU
dan kamar operasi dengan tetap
memperhatikan data pada gelang
identitas pasien

3. Kapan dilakukan proses 1. Sebelum pemberian obat,

verifikasi identitas 2. Sebelum pemberian transfusi darah,

4.
BUKU SAKU AKREDITASI RSIA MILANO
5. Bagaimana prosedur SPO Pemasangan Gelang Identifikasi
pemasangan gelang Pasien
identifikasi?
6. Dapatkah Anda 1. Rumah Sakit menggunakan tehnik
menjelaskan tentang SBAR (Situation - Background –
cara komunikasi yeng Assesment – Recommendation) dalam
efektif di rumah sakit? melaporkan kondisi pasien untuk
meningkatkan efektivitas antar pemberi
layanan.
Situation: Kondisi terkini yang terjadi
pada pasien.
Background: Informasi penting apa
yang berhubungan dengan kondisi pasien
terkini.
Assesment: Hasil pengkajian kondisi
pasien terkini
Recommendation: Apa yang perlu
dilakukan untuk mengatasi masalah
pasien saat ini.
2. Rumah sakit konsisten dalam melakukan
verifikasi terhadap akurasi dari
komunikasi lisan dengan catat, baca
kembali dan konfirmasi ulang ( CABAK)
terhadap perintah yang diberikan
3. Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP
pasien menjadi tanggung jawab dokter
ruangan yang bertugas dan atau kepala
shift perawat
pasien? 3. Sebelum pengambilan sampel untuk
pemeriksaan laboratorium, dan
pemriksaan radiologi
4. Sebelum dilakukan tindakan medis
Gelang identifikasi apa Gelang identitas
saja yang digunakan di Pasien laki-laki : BIRU MUDA
rumah sakit? Pasien perempuan: MERAH MUDA
Gelang pasien resiko jatuh: KUNING
Gelang alergi: MERAH
BUKU SAKU AKREDITASI RSIA MILANO
7. Apa saja yang termasuk Obat-obat yang termasuk dalam hight
obat-obat high alert alert medication:
medication di rumah 1. Elektrolit pekat: KCl, MgSO4, Natriumbikarbonatum
sakit? Bikarbont, NACl 0,3%
2. NORUM ( Nama Obat Rupa
Ucapan Mirip ) / LASA ( Look
Alike Sound Alike ) yaitu Obat-obat
yang terlihat mirip dan
kedengarannya mirip.
Pengelolaan hight alert medication:
1. Penyimpanan di lokasi khusus
dengan akses terbatas dan diberi
penandaan yang jelas berupa stiker
yang berwarna merah bertuliskan “
Hight Alert “
2. NaCl 0,3% dan KCl tidak boleh
disimpan di ruang perawatan
kecuali di Unit Perawatan Intensif
( ICU )
3. Ruang perawatan yang boleh
menyimpan elektrolit pekat harus
memastikan bahwa elektrolit pekat
disimpan di lokasi dengan akses
terbatas bagi petugas yang diberi
wewenang.
4. Obat diberi penandaan yang jelas
berupa stiker berwarna merah
bertuliskan “ Hight Alert “ dan
khusus untuk elektrolit pekat, harus

3 4
BUKU SAKU AKREDITASI RSIA MILANO
8. Bagaimana prosedur 1. Orang yang bertanggung jawab untuk
penandaan lokasi yang membuat tanda pada pasien adalah
akan dioperasi di RS ini? Operator / orang yang akan melakukan
tindakan
2. Operator yang membuat tanda itu harus
hadir pada operasi tersebut
3. Penandaan pada titik yang akan
dioperasi adalah sebelum pasien
dipindahkan ke ruang di mana operasi
akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan,
terjaga dan sadar; sebaiknya dilakukan
sebelum pemberian obat pre-medikasi.
4. Tanda berupa ” v “ di titik yang akan
dioperasi.
5. Tanda itu harus dibuat dengan pena atau
spidol permanen berwarna hitam dan
jika memungkinkan, harus terlihat
sampai pasien disiapkan dan diselimuti.
6. Lokasi untuk semua prosedur yang
melibatkan sayatan, tusukan perkutan,
atau penyisipan instrument harus
ditandai.
7. Semua penandaan harus dilakukan
bersamaan saat pengecekkan hasil
pencitraan pasien diagnosis misalnya
sinar-X, scan, pencitraan elektronik
atatu hasil test lainnya harus dipastikan
dengan catatan medis pasien dan gelang
identitas pasien.
ditempelkan stiker bertuliskan “
Elektrolit pekat, harus diencerkan
sebelum diberikan ”
BUKU SAKU AKREDITASI RSIA MILANO
Beberapa prosedur yang tidak
memerlukan penandaan:
1. Kasus organ tunggal ( misalnya
operasi jantung, operasi Caesar )
2. Kasus intervensi seperti kateter
jantung
3. Kasus yang melibatkan gigi
4. Prosedur yang melibatkan bayi
prematur di mana penandaan akan
menyebabkan tato permanen
Dalam kasus-kasus dimana tidak
dilakukan penandaan, alasan harus dapat
dijelaskan dan dipertanggungjawabkan.
Untuk pasien dengan warna kulit gelap,
boleh digunakan wana selain hitam atau
biru gelap (biru tua) agar penandaan
terlihat jelas, misalnya warna merah.
Pada kasus-kasus seperti operasi spinal,
dapat dilakukan proses dua tahap yang
meliputi penandaan preoperative per
level spinal (yang akan dioperasi) dan
interspace spesifik intraoperatif
menggunakan radiographic marking.
9. Tahukah Anda Proses check list ini merupakan standart
bagaimana prosedur operasi yang meliputi pembacaan dan
check list keselamatan pengisian formulir sign inyang
operasi? dilakukan sebelum pasiendianastesi di
 8. Lokasi operasi ditandai pada semua holding area, time out yang dilakukan di
kasus termasuk sisi ( laterality ), struktur ruang operasi sesaat sebelum
multiple ( jari tangan, jari kaki, lesi ) incisipasien operasi dan sign out setelah
atau multiple level ( tulang belakang ) operasi selesai ( dapat dilakukan di
recovery room ). Proses sign in, time out
dan sign out dipandu oleh perawat
sirkuler dan diikuti oleh operator,
dokter anestesi, perawat.

5 6
BUKU SAKU AKREDITASI RSIA MILANO BUKU SAKU AKREDITASI RSIA MILANO

10. Bagaimanakah Semua petugas di Rumah Sakit termasuk Hand Hygiene Technique With Alcohol – Based
standart prosedur dokter melakukan kebersihan tangan pada 5
cuci tangan yang MOMEN yang telah ditentukan, yakni:
Formulation
benar di rumah 1. Sebelum kontak dengan pasien
sakit? 2. Sesudah kontak dengan pasien
3. Sebelum tindakan asepsis
4. Sesudah terkena cairan tubuh pasien
5. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar
pasien
Rumah Sakit menggunakan 6 LANGKAH
cuci tangan. Ada dua cara cuci tangan yaitu:
1. HANDWASH – dengan air mengalir
Waktunya : 40 – 60 detik
2. HANDRUB – dengan gel berbasis alkohol
Waktunya: 20 – 30 detik
Hand Hygiene Technique With
Soap and Water
Duration of the entire procedur: 40 – 60
seconds

11. Bagaimanakah Cara Mengkaji Pasien Risiko Jatuh?

Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan
 menggunakan metode pengkajian risiko jatuh yang telah ditetapkan
oleh RSIA MILANO. Penilaian risiko jatuh pada pasien anak
menggunakan scoring HUMPTY DUMPTYdan pada pasien
dewasa menggunakan scoring MORSE dan pada geriatri
menggunakan SYDNEY scoring.

7 8
BUKU SAKU AKREDITASI RSIA MILANO BUKU SAKU AKREDITASI RSIA MILANO

SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI Respon 1. Dalam 24 jam 3
Parameter Kriteria Nilai Skor terhadap: 2. Dalam 48 jam 2
usia 1. < 3 tahun 4 1. Pembedahan 3. > 48 jam atau tidak 1
2. 3-7 tahun 3 / sedasi/ menjalani pembedahan/
3. 7-13 tahun 2 anestesi sedasi/ anestesi
4. ≥ 13 tahun 1

Jenis kelamin 1. Laki-laki 2 2. Penggunaan 1. Penggunaan multipel: 3

2. Perempuan
Diagnosis 1. Diagnosis neurologi
2. Perubahan oksigenasi
(diagnosis respiratorik,
dehidrasi, anemia,
anoreksia, sinkop, pusing,
dsb )
3. Gangguan perilaku/
psikiatri
4. Diagnosa lainnya
Gangguan 1. Tidak menyadari
kognitif keterbatasan dirinya
2. Lupa akan adanya
keterbatasan
3. Orientasi baik terhadap
diri sendiri
Faktor 1.Riwayat jatuh/ bayi
lingkungan diletakkan di tempat tidur
dewasa
2. Pasien menggunakan alat
1 medikament sedatif, obat hipnosis,
osa barbiturat, fenotiazen,
4 antidepresan, pancahar,
3 deuretik, narkose
2. Penggunaan salah satu obat 2
diatas
3. Penggunaan medikasi 1
lainnya/ tidak ada medikasi
2
Skor assesment risiko jatuh: ( skor minimum 7, skor maksimum 23 )
1 1. Skor 7-11 : risiko rendah
3 2. Skor ≥ 12 : risiko tinggi
2
1
4
3
 bantu/ bayi diletakkan
dalam tempat tidur bayi/
perabot rumah
3.Pasien diletakkan ditempat 2
tidur
4.Area di luar RS 1

9 10
BUKU SAKU AKREDITASI RSIA MILANO BUKU SAKU AKREDITASI RSIA MILANO

ONTARIO MODIFIED STRATIFY–SYDNEY SCORING Kebiasaan Apakah terdapat Ya/ Ya = 2

Tanggal: Nama: berkemih perubahan perilaku tidak
No.Rekam medis: berkemih? (frekuensi,
urgensi, inkotinensia,
Parameter Skrining Jawaban Keterangan skor nuktoria)
nilai
Riwayat Apakah pasien datang Ya/ tidak Salah satu Transfer Mandiri ( boleh 0 Jumlah
jatuh kerumah sakit karena jawaban ya (dari tempat menggunakan alat nilai
jatuh? =6 tidur ke kursi bantu jalan ) transfer dan
Jika tidak, apakah Ya/ tidak dan kembali Memerlukan sedikit 1 mobilitas.
pasien mengalami jatuh ketempat bantuan ( 1 orang ) / Jika nilai
dalam 2 bulan terakhir tidur) dalam pengawasan total 0-3,
ini? Memerlukan bantuan 2 maka
yang nyata ( 2 orang ) skor=0.
Status Apakah pasien Ya/ tidak Salah satu Tidak dapat duduk 3 Jika nilai
mental delirium? (tidak dapat jawaban ya seimbang, perlu total 4-6,
membuat keputusan, = 14 bantuan total. maka skor
pola pikir tidak 7
terorganisir, gangguan Mobilitas Mandiri ( boleh 0
daya ingat) menggunakan alat
Apakah pasien Ya/ tidak bantu jalan )
disorientasi?(salah Berjalan dengan 1
menyebutkan waktu, bantuan 1 orang
tempat atau orang lain) ( verbal/ fisik )
Apakah pasien Ya/ tidak Menggunakan kursi 2
mengalami agitasi? roda
(ketakutan, gelisah dan Imobilisasi 3
cemas) Total skor
Penglihatan Apakah pasien Ya/ tidak Salah satu
memakai kacamata? jawaban ya Keterangan skor:
 Apakah pasien Ya/ tidak =1 0 – 5 : risiko rendah
mengeluh adanya 6 – 16 : risiko sedang
penglihatan buram? 17 – 30 : risiko tinggi
Apakah pasien Ya/ tidak
mempunyai glukoma,
katarak, atatu
degenerasi macula?

11 12
BUKU SAKU AKREDITASI RSIA MILANO BUKU SAKU AKREDITASI RSIA MILANO

maksud pemasangan gelang tersebut.

MORSE FALL SCALE
SPO pengkajian dan pencegahan pasien risiko jatuh
FAKTOR SKALA POIN SKOR
RISIKO Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil
Riwayat jatuh ya 25 penilaian risiko jatuh pasien dan jika terjadi perubahan kondisi
tidak 0 pasien atau pengobatan
Diagnosis sekunder ya 15 11. Apa yang dilakukan jika dilakukan tata laksana pasien
(≥ 2 diagnosis tidak 0 ada pasien yang jatuh? jatuh dan membuat laporan insiden
medis) keselamatan pasien
Berpegangan pada 30 12 Kapan dilakukan 1. Jika pasien saat akan ditransfer
perabot Asesmen Ulang Resiko ke unit lain
Tongkat/ alat penopang 15 Jatuh 2. Adanya perubahan kondisi
Alat bantu pasien
Tidak ada/ kursi 0 3. Adanya kejadian jatuh pasda
roda/perawat/tirah pasien
baring
Terpasang infus 20 Jika asesmen ulang ditemukan
Ya pasien tidak beresiko jatuh lagi,
tidak 0 stiker resiko jatuh (kuning) tetap
Terganggu 9 20 terpasang pada gelang pasien agar
Gaya berjalan Lemah 10 pasien tersebut dapat pengawasan.
Normal/tirah 0
baring/mobilisasi
Sering lupa akan 15
keterbatasan yang
Status mental dimiliki
Sadar akan kemampuan 0
diri sendiri
total
 Kategori:
Risiko tinggi : ≥ 45
Risiko sedang : 25-44
Risiko rendah : 0-24
Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat
dijadikan dasar pemberian rekomendasi kepada dokter untuk
tatalaksana lebih lanjut.
Perawat memasang gelang risiko berwarna kuning di pergelangan
tangan pasien dan mengenduksi pasien dan atau keluarga
HAK PASIEN DAN KELUARGA ( HPK )
NO. PERTANYAAN JAWABAN
1. Tahukah anda Rumah Sakit bertanggung jawab untuk
tentang melindungi dan mengedepankan hak pasien dan
bagaimana hak keluarga sesuai UU RI No. 44 tahun 2009
pasien di rumah tentang Rumah Sakit yaitu:
sakit? a. Pasien berhak memperoleh informasi
mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di rumah sakit
b. Pasien berhak informasi tentang hak dan
kewajiban pasien
c. Pasien berhak memperoleh layanan yang
manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi
d. Pasien berhak memperoleh layanan
kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standart profesi dan standart prosedur
operasional
e. Pasien berhak memperoleh pelayanan yang
efektif dan efisien sehingga pasien terhindar
dari kerugian fisik dan materi
f. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas
kualitas pelayanan yang didapatkan
g. Pasien berhak memilih dokter dan kelas
perawatan sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di rumah sakit
h. Pasien berhak meminta konsultasi tentang
penyakit yang dideritanya kepada dokter
j. Pasien berhak mendapat informasi meliputi
hasil diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif
tindakan, risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan
biaya pengobatan.
k. Pasien berhak memberikan persetujuan
atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
pasien yang dideritanya
l. Pasien berhak didampingi keluarganya
dalam keadaan kritis
m. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai
agama/ kepercayaan yang dianutnya
selama hal itu tidak mengganggu pasien
lainnya
n. Pasien berhak memperoleh keamanan dan
keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di rumah sakit
o. Pasien berhak mengajukan usul, saran,
perbaikan atas perilaku rumah sakit
terhadap dirinya
p. Pasien berhak menolak pelayanan
bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianutnya
q. Pasien berhak menggugat dan/ atau
menuntut rumah sakit apabila rumah sakit
diduga memberikan pelayanan yang tidak
 lain yang mempunyai Surat Ijin Praktek sesuai dengan standart baik secara perdata
( SIP ) baik didalam maupun di luar rumah maupun pidana
sakit. r. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan
i. Pasien berhak mendapat privasi dan rumah sakit yang tidak sesuai dengan
kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk standart pelayanan melalui media cetak
data-data medisnya dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan

13 14

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA MILANO BUKU SAKU AKREDITASI RSIA MILANO

2. Tahukah anda Kewajiban Pasien adalah : 3. Apa yang saudara 1. Perawat meminta pasien/ keluarga untuk
tentang bagaimana (pasal 26 pmk no 4 tahun2018) lakukan jika ada mengisi form permintaan pelayanan
Kewajiban pasien 1. Mematuhi peraturan yang berlaku di pasien
kerohanian
di rumah sakit? rumah sakit milano menginginkan
pelayanan 2. Perawat menanyakan tentang rohaniawan
2. Mengunakan fasilitas rumah sakit milano
secara bertangung jawab kerohanian yang diminta pasien/keluarga
3. Menghormati hak pasien lain, 3. Perawat menghubungi rohaniawan sesui
pengunjung dan dan hak tenaga yang diminta
kesehatan serta petugas lainnya yang 4. Rohaniawan mengunjungi pasien
bekerja di rumah sakit milano 5. Rohaniawan memberikan pelayanan
4. memberikan informasi yang jujur, rohani kepada pasien/ keluarga
lengkap dan akurat sesuai dengan
6. Rohaniawan mendokumentasikan
kemampuan dan pengetahuannya
tentang masalah kesehatannya; pelayanan rohaniawan terintegrasi dan
5. memberikan informasi mengenai mengisi log book pelayanan kerohanian
kemampuan finansial dan jaminan 5
kesehatan yang dimilikinya;
6. mematuhi rencana terapi yang
direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan
di Rumah Sakit dan disetujui oleh
Pasien yang bersangkutan setelah
mendapatkan penjelasan sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
7. menerima segala konsekuensi atas
 keputusan pribadinya untuk menolak
rencana terapi yang
direkomendasikan oleh Tenaga
Kesehatan dan/atau tidak mematuhi
petunjuk yang diberikan oleh Tenaga
Kesehatan untuk penyembuhan penyakit
atau masalah kesehatannya; dan
8. memberikan imbalan jasa atas
pelayanan yang diterima.

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA MILANO BUKU SAKU AKREDITASI RSIA MILANO

2 Bagaimana prosedur Pemberian informasi dan edukasi diberikan

pemberian informasi sesuai kebutuhan, dan diberikan oleh petugas
a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah
dan edukasi kepada dengan kompetisi yang sesuai. Dalam
berumur 21 tahun dan telah menikah.
pasien & keluarga? pemberian informasi dan edukasi ini
dikoordinasi oleh Panitia PKRS b. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun,
persetujuan ( informed consent ) atau
3. Bagaimana prosedur Persetujuan Tindakan Kedokteran Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh
pemberian informed ( acuan: PERATURAN MENTERI mereka menurut urutan hak sebagai
consent kepada pasien KESEHATAN REPUBLIK berikut:
dan keluarga? INDONESIA NOMOR 1) Ayah/ ibu kandung
290/MENKES/PER/III/2008 TENTANG 2) Saudara-saudara kandung
PERSETUJUAN TINDAKAN
KEDOKTERAN ) c. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan
tidak mempunyai orang tua atau orang
1. Pernyataan persetujuan (informed tuanya berhalangan hadir, persetujuan
consent) dari pasien didapat melalui (informed consent ) atau Penolakan
suatu proses yang ditetapkan rumah Tindakan Medis diberikan oleh mereka
sakit dan dilaksanakan oleh staf menurut hak sebagai berikut:
yang terlatih, dalam bahasa yang 1) Ayah/ ibu adopsi
dipahami pasien 2) Saudara-saudara kandung
SPO Pemberian Informed Consent 3) Induk semang
2. Informed consent diperoleh d. Bagi pasien dewasa dengan gangguan
sebelum operasi, anestesi, mental, persetujuan ( informed consent)
penggunaan darah atau produk darah atau Penolakan Tindakan Medis diberikan
dan tindakan serta pengobatan lain oleh mereka menurut urutan hak sebagai
yang berisiko tinggi berikut:
1) Ayah/ ibu kandung
3. Semua tindakan kedokteran harus 2) Wali yang sah
mendapat persetujuan pasien dan 3) Saudara-saudara kandung
atau keluarga setelah mendapat
 penjelasan yang cukup tentang hal-
hal yang berkaitan dengan tindakan e. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah
tersebut dari dokter pengampunan ( curatelle ) - persetujuan
Penanggungjawab Pasien ( DPJP ) atau Penolakan Tindakan Medis diberikan
Yang berhak untuk memberikan menurut hak berikut:
persetujuan setelah mendapatkan 1) Wali
informasi adalah: 2) Curator

15 16
BUKU SAKU AKREDITASI RSIA MILANO BUKU SAKU AKREDITASI RSIA MILANO

6. Bagaimana RS 1.Kriteria kekerasan fisik di lingkungan

f. Bagi pasien dewasa yang telah melindungi pasien Rumah Sakit terdiri atas: pelecehan
menikah/ orang tua, persetujuan terhadap kekerasan seksual, pemukulan, penelantaran dan
(informed consent) atau Penolakan fisik? pemaksaan fisik terhadap pasien yang
Tindakan Medis diberikan oleh dilakukan oleh penunggu/ pengunjung
mereka menurut urutan hak sebagai pasien maupun petugas
berikut:
1) Suami/ istri 2. Kecuali terdapat indikasi, petugas
2) Ayah/ ibu kandung kesehatan dapat melakukan
3) Anak-anak kandung pemaksaan fisik (seperti pengekangan)
4) Saudara-saudara kandung sesuai standart medis dan etika rumah
sakit yang berlaku
4. Informed consent menginformasikan
tentang : diagnosis ( Diagnosa kerja dan 3. Setiap petugas keamanan sudah
Diagnosa banding ), dasar diagnosis, terlatih untuk menangani hal tersebut.
tindakan kedokteran, indikasi tindakan, 4. Setiap pasien/ pengunjung/ karyawan
tata cara, tujuan risiko, komplikasi, yang berada dalam rumah sakit harus
prognosis, alternatif dan risiko menggunakan tanda pengenal berupa
4. Bagaimana pasien Pelayanan Bina Rohani terdiri dari gelang identitas pasien, kartu visitor/
mendapatkan pelayanan Bina Rohani rutin dan atas pengunjung atau name tag karyawan.
informasi pelayanan permintaan. Pasien yang membutuhkan
Bina Rohani di RS? pelayanan Bina Rohani akan mengisi SPO Perlindungan Terhadap
formulir permintaan pelayanan Bina Rohani. Kekerasan Fisik
Kemudian perawat akan menghubung 7. Bagaimana prosedur
petugas terkait sesuai daftar yang ada. SPO Perlindungan Barang Milik
melindungi barang milik
SPO Pelayanan kerohanian Pasien
pasien?

5. Bagaimana RS Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi,

melindungi tatalaksana antar pasien akan dibatasi
 kebutuhan privasi dengan tirai
pasien?
SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi
Pasien

17 18
BUKU SAKU AKREDITASI RSIA MILANO BUKU SAKU AKREDITASI RSIA MILANO
8. Apa yang dilakukan Rumah sakit menghormati keinginan dan
RS jika pasien pilihan pasien untuk menolak pelayanan
menolak/ resusitasi.
memberhentikan Keputusan untuk tidak melakukan RJP
tindakan (resusitasi) harus dicatat di Rekam medis pasien dan di
atau pengobatan formulir Do Not Rasuscitate ( DNR ).
yang diberikan? Formulir DNRharus diisi dengan lengkap
dan disimpan di rekam medis pasien
Alasan diputuskannya tindakan DNR dan
orang yang terlibat dalam pengambilan
keputusan harus di catat di rekam medis
pasien dan formulir DNR. Keputusan harus
dikomunikasikan kepada semua orang yang
terlibat dalam aspek perawatan pasien.

SPO Penolakan Tindakan Atau

Pengobatan
19 20
BUKU SAKU AKREDITASI RSIA MILANO BUKU SAKU AKREDITASI RSIA MILANO

diteruskan ke Sub Komite

Kredensial perihal permohonan
KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAFF untuk mengkredensial Staf
(KKS) Keperawatan.
4. Berkas permohonan Staf
NO. PERTANYAAN JAWABAN Keperawatan yang telah lengkap
1. Dapatkah Anda Uraian jabatan adalah proses, metode disampaikan oleh Direktur Rumah
menjelaskan uraian dan teknik untuk memperoleh data Sakit kepada Komite Keperawatan.
jabatan Anda? jabatan yang diolah menjadi informasi 5. Sub Komite Kredensialing
jabatan dan disajikan untuk melakukan verifikasi berkas Staf
kepentingan program pegawai serta Keperawatan yang terdiri dari:
memberikan umpan balik bagi a. Ijazah pendidikan terakhir.
organisasi dan tatalaksana.
b. Surat Tanda Registrasi (STR).
Uraian jabatan staf bersifat personal c. Daftar riwayat hidup.
tergantung pada jabatan yang dimiliki. d. Sertifikat pelatihan terkait.
e. Fotokopi KTP.
Secara umum uraian jabatan tersebut f. Pas foto berwarna 4x6 cm, 1
terdiri dari nama jabatan, pngertian lembar.
jabatan, persyaratan jabatan g. Formulir Kewenangan Klinis
bertanggungjawab kepada,
yang diminta.
bertanggungjawab atas, tugas pokok,
uraian tugas 6. Sub Komite Kredensial membuat
(Lihat Uraian Tugas Masing-Maisng) Berita Acara Kredensial.
2 Bagaimana Alur 1. Sebelum credentialing dimulai, 7. Sub Komite Kredensial
Kredensial Tenaga Staf Keperawatan mengajukan mengajukan rekomendasi
Paramedis permohonan Kewenangan Klinis Kewenangan Klinis Staf
kepada Direktur dengan mengisi Keperawatan kepada Komite
Formulir Daftar Kewenangan Keperawatan.
Klinis yang telah disediakan 8. Komite Keperawatan
 Rumah Sakit Ibu dan Anak merekomendasikan Kewenangan
(RSIA) Milano. Klinis Staf Keperawatan kepada
2. Staf Keperawatan mengajukan Direktur.
berkas permohonan 9. Direktur menerbitkan Surat
credentialing/re-credentialing Penugasan Klinis (Clinical
kepada Direktur. Appointment) dengan melampirkan
3. Direktur membuat surat kepada Rincian Kewenangan Klinis
Komite Keperawatan dan (Clinical Privilege)kepada Staf
Keperawatantersebut.
45 46

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA MILANO BUKU SAKU AKREDITASI RSIA MILANO

3 Bagaimana Alur 1. Sebelum kredensial dimulai, Staf kepada Direktur dengan mengisi
Kredensial Tenaga Medis mengajukan permohonan Formulir Daftar Kewenangan Klinis
Medis Kewenangan Klinis kepada Direktur yang telah disediakan Rumah Sakit Ibu
dengan mengisi Formulir Daftar dan Anak (RSIA) Milano.
Kewenangan Klinis yang telah 2. Staf Non Medis Non Keperawatan
disediakan Rumah Sakit Ibu dan Anak mengajukan berkas permohonan
(RSIA) Milano. kredensial/rekredensial kepada
2. Staf Medis mengajukan berkas Direktur.
permohonan kredensial/rekredensial 3. Direktur membuat surat kepada
kepada Direktur. Komite Non Medis Non Keperawatan
3. Direktur membuat surat kepada dan diteruskan ke Sub Komite
Komite Medis dan diteruskan ke Sub Kredensial perihal permohonan untuk
Komite Kredensial perihal mengkredensial Staf Non Medis Non
permohonan untuk mengkredensial Keperaatan.
Staf Medis. 4. Berkas permohonan Staf Non Medis
4. Berkas permohonan Staf Medis yang Non Keperawatan yang telah lengkap
telah lengkap disampaikan oleh disampaikan oleh Direktur Rumah
Direktur Rumah Sakit kepada Komite Sakit kepada Komite Non Medis Non
Medis melalui Komite Medis. Keperawatan melalui Komite Medis.
5. Komite Medis melakukan verifikasi 5. Komite Non Medis Non Keperawatan
berkas Staf Medis yang terdiri dari: melakukan verifikasi berkas Staf
a. Ijazah pendidikan Dokter Umum Medis yang terdiri dari:
dan atau Dokter Spesialis. h. Ijazah pendidikan
b. Surat Tanda Registrasi (STR) Staf i. Surat Tanda Registrasi (STR) Staf
Medis. Medis.
c. Daftar riwayat hidup. j. Daftar riwayat hidup.
d. Sertifikat pelatihan terkait. k. Sertifikat pelatihan terkait.
e. Fotokopi KTP. l. Fotokopi KTP.
 f. Pas foto berwarna 4x6 cm, 1 m. Pas foto berwarna 4x6 cm, 1
lembar. lembar.
g. Formulir Kewenangan Klinis yang n. Formulir Kewenangan Klinis yang
diminta. diminta.
6. Sub Komite Kredensial membuat 6. Sub Komite Kredensial membuat
berita acara kredensial. berita acara kredensial.
4 Bagaimana Alur 1. Sebelum kredensial dimulai, Staf Non
Kredensial Tenaga Medis Non Keperaatan mengajukan
Non Medis Non permohonan Kewenangan Klinis
Keperawatan

5 Tahukan Saudara 1. Pastikan Keamanan Penolong dan 6 Indikator apa saja 1. Alat Ukur / Kompetensi / Indikator yang
kapan dilakukan RJP Pasien untuk melakukan dipakai
2. Nilai Respon Pasien penilaian kinerja
1.1 Sikap kerja
- Verbal (Memanggil Pasien) perawat, bidan dan
- Nyeri (Merangsang Pasien) nakes lainnya
3. Berteriak Minta Tolong a. Kehadiran / Absensi
4. Cek nadi karotis dan pernapasan b. Disiplin
bersamaan tidak lebih 10 detik c. Dedikasi
- Bila Nafas dan Nadi negative
5. Kemudian Lakukan RJP d. Kerja Sama
6. Frekuensi 100- 120 x per/menit e. Komunikasi
7. Kedalaman 4-5 Cm (dewasa) 2,5- 3 cm
(Anak-anak) dengan satu tangan 1.2 Kinerja Pelayanan
8. Rasio pijat jantung luar dengan nafas
Sesuai bidang masing- masing
bantu 13:2
9. Lakukan sebanyak 5 X siklus, 30:2 ( 2
Menit) 1.3 Mutu Pelayanan
10. Nilai Ulang sirkulasi dan nafas a. Kepatuhan terhadap SPO
- Jika sirkulasi negative, teruskan b. Kepuasan pelanggan internal &
PJL
- Jika sirkulasi positif, nafas negative eksternal
maka berikan nafas buatan 10 -12 x c. Pemahaman pasien terhadap
per/ menit edukasi perawat
- Sirkulasi positif, nafas positif maka d. Pengkajian risiko jatuh 100%
posisi sisi mantap
e. Kesalahan pemberian obat (7
- Jaga jalan nafas
 11. Posisi pijat jantung luar ditengah-
tengah antara apex strernum dan proc.
xiphoideus
12. RJP diberhentikan bila
- Kembalinya sirkulasi dan ventilasi
spontan
- Ada yang lebih bertnaggung jawab
- Penolong lelah
- Tanda kematian yang irevesible
- Adanya DNAR (do nor attempt
resuscitation)
benar) 0%
7 Indikator apa saja
untuk melakukan
evaluasi kinerja staf
medis?
(1) Setiap anggota staf medis di RSIA
Milano akan dilakukan penilaian
kinerja minimal satu (1) kali setahun
(2) Komponen penilaian kinerja staf medis
adalah

a. Prilaku
b. Kinerja Klinis
c. Pengembangan Profesional

(3) Penilaian kinerja dijadikan dasar dalam

pengangkatan kembali staf medis

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA MILANO BUKU SAKU AKREDITASI RSIA MILANO

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI ) 3. Bagaimana penangan

NO. PERTANYAAN JAWABAN penyakit pasien
1. Bagaimana penilaian Panitia Pencegahan dan Pengendalian berdasarkan
sampah medis dan non Infeksi Rumah Sakit telah menetapkan transmisi
medis/ benda tajam/ pemisahan sampah medis dan non
cair? medis.
Sampah medis dibuang di tempat
sampah medis berkantong plastik
kuning
Sampah non medis dibuang di tempat
sampah non medis berkantong plastik
hitam
Sampah benda tajam dan jarum dibuang
di tempat sampah khusus yang tidak
dapat tembus (puncture proof ) dan
tidak reuse yaitu safety bok
 Limbah cair di buang di wastafel 4.
khusus, spoel hock atau kloset
2 Apakah RS menerapkan Panitia Pencegahan dan Pengendalian
pemisahan pasien Infeksi Rumah Sakit telah menetapkan
infeksius dan non pemisahan pasien infeksius dan non
infeksius? infeksius sesuai dengan SPO perawatan
pasien di ruang isolasi infeksi. Pasien
ditempatkan sesuai dengan sumber
infeksi, apakah lewat kontak, airbone, 5.
dan droplet
Apakah yang Hand Hygiene adalah suatu upaya atau
dimaksud dengan tindakan membersihkan tangan, baik
Hand Hygiene ? dengan menggunakan sabun antiseptik di
bawah air mengalir atau dengan
menggunakan handrub berbasis alkohol
dengan langkah-langkah yang sistematik
sesuai urutan, sehingga dapat mengurangi
jumlah bakteri yang berada pada tangan.
Kapan kita 1. Sebelum kontak dengan pasien
melakukan Hand 2. Sebelum melakukan tindakan
Hygien ? aseptic
3. Setelah kontak dengan cairan
tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan area
sekitar pasien

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA MILANO BUKU SAKU AKREDITASI RSIA MILANO

6. Bagaimana cara 1. Gosokkan kedua telapak tangan secara 9. Apa-apa saja yang 1. Sarung tangan
melakukan Hand memutar. termasuk jenis alat 2. Masker
Hygiene ? 2. Telapak tangan kanan di atas punggung pelindung diri 3. Topi
(APD) ?
tangan kiri, gosok punggung tangan dan 4. Gaun pelindung
sela-sela jari kiri, gerakkan maju 5. Apron
mundur dan sebaliknya. 6. Pelindung kaki
3. Kedua telapak tangan saling 10. Apakah tujuan Tujuan utama dari pemakaian APD di
berhadapan dan jari-jari saling pemakaian APD di Rumah Sakit untuk mencegah terjadinya
Rumah Sakit ? Penyakit Akibat Kerja pada petugas
menyilang, gosok kedua telapak tangan
dan sela-sela jari dari bagian pangkal pelayanan kesehatan serta patient safety.
jari ke arah luar (ujung). 11. Bagaimana langkah- 1. Kenakan kedua belah sepatu bot
4. Kedua tangan saling menggenggam, langkah penggunaan karet.
APD ?
 jari-jari saling mengunci, punggung jari 2. Kenakan apron plastik (bila memakai
tangan satu pada telapak tangan jas operasi)
lainnya saling menggosok. 3. Kenakan gaun luar / Jas operasi
5. Telapak tangan kanan menggenggam 4. Kenakan penutup kepala.
ibu jari kiri, gosok secara memutar ibu 5. Kenakan Masker / Masker N 95 pada
jari kiri dan sela ibu jari dan telunjuk kondisi tertentu yang telah ditetapkan
menggunakan ibu jari dan telapak 6. Kenakan kaca mata pelindung atau
tangan kanan, lakukan sebaliknya. Pelindung wajah
6. Gosokkan secara memutar ujung jari 7. Kenakan sepasang sarung tangan
tangan kanan di atas telapak tangan sebatas pergelangan tangan.
kiri, posisi jari dalam keadaan rapat, 8. Kenakan sepasang sarung tangan
lakukan sebaliknya. sebatas lengan bila perlu
7. Berapa lama waktu 40-60 detik 12. Apakah yang Spill kit adalah Langkah-langkah yang
yang dibutuhkan dimaksud dengan dilakukan dalam menggunakan
melakukan Hand spill kit ? seperangkat alat yang digunakan untuk
Hygiene dengan air
menangani jika terjadi tumpahan cairan
mengalir ?
tubuh pasien seperti darah, muntah atau
8. Berapa lama waktu 20-30 detik
yang dibutuhkan bahan infeksius lainnya agar tidak
melakukan Hand membahayakan Petugas dan lingkungan
Hygiene dengan sekitarnya.
Handrub berbasis
alkoho?

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA MILANO BUKU SAKU AKREDITASI RSIA MILANO

13. Kapan kita Kegiatan/Tindakan Perlu Jenis sarung 16 Apa-apa saja isi 1. Tisu/Koran/kain/lap sekali pakai yang
menggunakan APD ? sarung tangan yang kotak atau kontainer dapat digunakan untuk mengelap
tangan dianjurkan spill kit ? tumpahan darah dan cairan tubuh
? tersebut.
Pengkuran tekanan Tidak -
2. Sarung tangan disposable.
darah
Pengukuran suhu Tidak - 3. Masker
menyuntik Tidak - 4. Kaca mata
Penanganan dan Ya Rumah 5. Gaun/apron/celemek.
pembersihan alat- tangga 6. Plastik kuning tempat sampah infeksius
alat 7. Alat atau sikat yang dapat menggosok
Penanganan Ya Rumah kotoran atau noda pada lantai atau
 limbah tangga dinding.
terkontaminasi 8. Detergen cair atau sabun netral
Membersihkan Ya Rumah 9. Cairan sabun netral dan klorin 0,5%.
darah/cairan tangga 17 Bagaimana prosedur 1. Cek kelengkapan alat yang ada di dalam
tubuh penggunaan spill kotak atau kontainer spill kit
Pemasangan dan Ya Pemeriksaan kit ? 2. Lengkapi jika tidak lengkap.
pencabutan infus
Pemeriksaan Ya Bedah 3. Cuci tangan.
dalam, mukosa 4. Ambil dan bawa spill kit ke area
(vagina, rectum, tumpahan.
mulut) 5. Buka spill kit, pakai masker, gaun/apron,
Penanganan Ya Rumah sarung tangan.
limbah tangga 6. Keluarkan plastik sampah kuning
terkontaminasi
(infeksius).
Pengambilan darah Ya pemeriksaan
7. Tutup dan bersihkan seluruh area
14 Apakah yang Spill kit adalah Langkah-langkah yang
dimaksud dengan tumpahan tersebut dengan tisu/kertas
dilakukan dalam menggunakan seperangkat
spill kit ? yang menyerap darah atau cairan tubuh
alat yang digunakan untuk menangani jika
sekali pakai.
terjadi tumpahan cairan tubuh pasien seperti
darah, muntah atau bahan infeksius lainnya
agar tidak membahayakan Petugas dan
lingkungan sekitarnya.
15 Apakah tujuan Untuk mencegah penularan infeksi pada
penggunaan spill pelayanan kesehatan terutama antara pasien
kit ? dengan Petugas.

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA MILANO BUKU SAKU AKREDITASI RSIA MILANO

8. Angkat bekas tumpahan tersebut, jika
ada pecahan kaca atau benda tajam
gunakan serok kecil dan buang ke
kantong plastik sampah warna kuning.
9. Bersihkan dengan cairan sabun netral
untuk menghilangkan sisa kotoran.
10. Desinfeksi dengan klorin 0,5% dan
diamkan selama 5 menit.
11. Bersihkan dengan pel dan larutan
desinfeksi.
21 Bagaimana 1. Petugas menempatkan pasien di ruangan
penempatan pasien terpisah (isolasi) bila terdapat kontaminasi
dengan penyakit luas terhadap lingkungan (misalnya luka
menular ?
lebar dengan cairan keluar, diare,
perdarahan masif).
2. Kamar terpisah dengan pintu tertutup,
waspadai transmisi melalui udara ke
kontak/sumber luka (misalnya luka dengan
infeksi kuman gram positif).
3. Kamar terpisah menggunakan ventilasi
 12. Lepas semua APD (gaun/apron, sarung dibuang keluar dengan exhaust ke area
tangan bersih, masker) dan masukkan ke yang tidak dilalui orang (misalnya kasus
dalam kantong kuning. TBC).
13. Buang bekas APD. 4. Kamar terpisah dengan udara terkunci bila
14. Cuci tangan dan rapikan spill kit. diwaspadai transmisi airbone luas
18 Apakah yang Etika batuk adalah Langkah-langkah/cara yang (misalnya kasus varicella).
dimaksud dengan digunakan oleh seseorang pada saat batuk 5. Kamar terpisah bila pasien kurang mampu
etika batuk ? atau bersin yang bertujuan untuk menjaga kebersihan seperti pasien dengan
mengendalikan penyebaran infeksi kepada gangguan mental.
lingkungan dan orang di sekitarnya. 6. Bila kamar terpisah tidak memungkinkan
19 Bagaimanakah etikah 1. Menggunakan masker untuk difasilitasi, gunakan sistem kohort.
batuk yang baik dan 2. Menggunakan tissu 7. Kasus dilaporkan ke ruangan sebelum
benar ? 3. Menggunakan lengan atas bagian dalam pasien diantar ke ruangan.
20 Apakah yang Proses menempatkan pasien penyakit 22 Apakah yang Limbah adalah sesuatu yang tidak digunakan,
dimaksud dengan menular atau suspek dalam satu ruangan dimaksud dengan tidak dipakai, tidak disenangi atau sesuatu
penempatan pasien tersendiri (jika tidak tersedia), kelompokkan limbah ? yang berasal dari kegiatan manusia dan tidak
penyakit menular ?
kasus yang telah dikonfirmasi secara terpisah terjadi dengan sendirinya.
di dalam ruangan dengan beberapa tempat
tidur dari kasus yang belum dikonfirmasi atau
sedang didiagnosis (kohorting).

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA MILANO BUKU SAKU AKREDITASI RSIA MILANO

23 Apa-apa sajakah 1. Limbah infeksius adalah limbah yang a. Segera melapor kepada Kepala Unit
jenis limbah di terkontaminasi dengan darah, cairan dengan mengisi Formulir Laporan
Rumah Sakit ? tubuh pasien, ekskresi, sekresi yang dapat Tertusuk Jarum dan Benda Tajam
menularkan orang lain Lainnya atau Terkontaminasi Darah dan
2. Limbah non infeksius adalah limbah yang Cairan Tubuh Lainnya.
dihasilkan dari kegiatan rumah sakit di luar b. Menentukan status pasien dengan
medis yang berasal dari dapur, sumber jarum dan benda tajam (pasien
perkantoran, taman dan halaman yang dengan riwayat sakit apa).
dapat dimanfaatkan kembali (apabila ada c. Menentukan status Petugas yang
 teknologinya) terpapar: apakah menderita Hepatitis
3. Limbah benda tajam adalah objek atau alat B, apakah pernah mendapatkan
yang dimiliki sudut tajam atau runcingyang imunisasi Hepatitis B, apakah sedang
dapat memotong atau menusuk kulit hamil/menyusui
4. Pemberian Profilaksis Pasca Pajanan
24 Apa warna lebel 1. Non infeksius warna hitam
a. Pasca Pajanan HIV
limbah sesuai 2. Infeksius warna kuning
dengan jenisnya ? 1) Apabila status pasien HIV, maka
3. Citostatik warna ungu
Petugas yang terpapar harus
4. Kimia warna coklat
diberikan Profilaksis Pasca Pajanan
5. Radioaktif warna orange
berupa obat ARV 4 jam setelah
25 Bagaimana 1. Pertolongan Pertama
penanganan pasien paparan, maksimal 48-72 jam
b. Petugas segera mencuci bagian yang
tertusuk jarum diberikan selama 28 hari.
terpapar dengan sabun antiseptik dan
2) Tes HIV diulang setelah 6 minggu,
air mengalir.
3 bulan dan 6 bulan.
c. Bilas dengan air bila terpapar pada
b. Pasca Pajanan Hepatitis B
daerah membran mukosa.
1) Jika pernah vaksinasi periksa anti
d. Bilas dengan air atau cairan NaCl bila
HBs
terpapar pada daerah mata.
a) Anti HBs (+), titer ≤10, lakukan
2. Penanganan Lanjutan
booster.
Segera ke Unit Gawat Darurat (UGD) untuk
b) Anti HBs (+), titer ≥10, lakukan
penatalaksanaan selanjutnya.
observasi.
3. Laporan dan Pendokumentasian
2) Jika belum pernah vaksinasi
a) Segera vaksinasi sesuai
standar

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA MILANO BUKU SAKU AKREDITASI RSIA MILANO

b) Cek HBsAg bulan ke 1, bulan ke 3,

bulan ke 6.
c) Jika HbsAg (+), rujuk ke
Gastrohepatologi Penyakit Dalam
untuk penanganan lebih lanjut.
5. Evaluasi pencemaran berdasarkan mode,
rute dan beratnya yang terpapar:
 a. Cairan risiko tinggi yang perlu
diwaspadai dan dapat menimbulkan
pencemaran adalah: darah, cairan
sperma, sekret vagina, cairan
cerebrospinal.
b. Cairan tubuh yang tidak menimbulkan
pencemaran: urine, sputum non
purulen, ingus, air mata, keringat,
faeses.
c. Evaluasi yang terpapar pasien terinfeksi
Hepatitis B dan HIV yang perlu difollow
up, dengan indikasi:
1) Tertusuk jarum.
2) Terpapar cairan tubuh pada
mukosa.
3) Terpapar pada kulit yang tidak
utuh/bekas luka.
4) Tepapar serangga yang bekas
menggigit pasien dengan kasus HIV,
Hepatitis B.
5) Kepala Unit tempat terjadinya
accident (kejadian) melaporkan
kepada K3RS dan Komite PPI Rumah
Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Milano.

BUKU SAKU AKREDITASI RSIA MILANO BUKU SAKU AKREDITASI RSIA MILANO

Lampiran: Lampiran:
Surgical / Invasif Procedure Safety Checklist - Sign In , Time Out dan Sign Out Asesmen Nyeri
BUKU SAKU AKREDITASI RSIA MILANO BUKU SAKU AKREDITASI RSIA MILANO

Lampiran: Lampiran :
Cara penggunaan APAR Intervensi Pencegah Pasien Jatuh
BUKU SAKU AKREDITASI RSIA MILANO BUKU SAKU AKREDITASI RSIA MILANO

Lampiran: Lampiran :
Alur Pasien Penyakit Infeksi Berdasarkan Trasnmisi Algoritma Pasien saat masuk rumah sakit
BUKU SAKU AKREDITASI RSIA MILANO BUKU SAKU AKREDITASI RSIA MILANO

Lampiran : Lampiran :
Algoritma Pasien Henti jantung henti nafas Algoritma Perawatan Segera paska Henti Jantung
BUKU SAKU AKREDITASI RSIA MILANO BUKU SAKU AKREDITASI RSIA MILANO
Lampiran :
Algoritma Pasien Jarum