CLINICAL PATHWAYS

RSU DR. SAIFUL ANWAR MALANG

JAWA TIMUR
SINDROM NEFROTIK RELAPS JARANG
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: 142 cm Nomor Rekam
Permana Galih 8 tahun 49 kg Medis:
11132779
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : D56.1 Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
IRNA IV 15/01/2019 22/01/2019 7 hari 3 …………. ……………
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
2 3 4 5 6 7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Diagnosis:
 Penyakit Utama Sindrom nefrotik relaps jarang
 Penyakit Penyerta:
 hip + /- + / - + / - + / - + / - + / - + / -
ertensi +/- + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 he
maturia
 ga
ngguan ginjal akut
 Komplikasi:
 Hi + /- + / - + / - + / - + / - + / - + / -
pertensi + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Ga
ngguan Ginjal akut

Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Konsultasi:
 TH + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
T +/- + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 GI + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
GI
 IP
D
Pemeriksaan Penunjang:
……………
 Darah lengkap +/- + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Urine Lengkap +/- + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Laboratorium ……………
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
Kolesterol
total,Trigliserida,H
DL,LDL,
 Ureum/Kreatinin,Al
bumin + /- + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Foto thorax
 USG Ginjal Dopller + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ /- + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Tindakan:
 Tr + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
ansfusi albumin + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………

Obat Obatan::
 Fu + /- + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
rosemid + /- + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
 Nif + /- + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
edipin ……………
 Pr ……………
ednison + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………

Pembiusan Umum Gas:

 …
…………………
 …
…………………
 …
………………….
Pembiusan Umum Injeksi:
 …
…………………
 …
…………………
 …
………………….
Pembiusan Regional/Lokal:
 …
…………………
 …
…………………
Nutrisi:.kkal/hari Protein……
+ / + / - + / - + / - + / - + / -
mg + / - ……………
Mobilisasi: + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………
Hasil (Outcome):
 Proteinuria + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Hipertensi + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Hematuria + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -

Pendidikan/Rencana Pemulangan:
 + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Varians: ……. ……. ……. ……. ……. ……. …….
Jumlah Biaya ………
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… ICD 10
DPJP:  Utama Sindrom Nefrotik Relaps N04.9  Transfusi albumin
………………… Jarang
 Penyerta ……………………… ……….. 
DPJP Operasi: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………. ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
DPJP Anestesi:  Komplikasi ………..  ……………………………………… ……………….
....................... ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Keuangan: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….