Selamat siang dokter

Mohon ijin saya Danny, ppds stase TKPS

Mohon ijin melaporkan pasien *poliklinik*

*An. Rafiski/L/ 11 bulan 17 hari/ 10,3 kg*

Pasien merupakan rujukan RS Aisyiah dengan kecurigaan Global Developmental Delay

- Saat ini pasien belum bisa duduk, berjalan. Pasien saat duduk harus dibantu atau di sangga pada
bagian belakang. Pasien saat ini belum bisa berjalan. Saat ini pasien bisa tengkurap dan angkat
kepala. Pasien dapat mengoceh kata mama…papa jika ada orang tua mengucapkan. Pasien
belum pernah control ke poli tumbuh kembang sebelumnya
- Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien didapatkan dengan pembesaran lingkar kepala sejak usia 1 bulan, sebelumnya tidak
didapatkan gejala kejang, maupun penurunan kesadaran. Pasien di bawa ke RS Aisyiah dan
dilakukan CT Scan dengan hasil Hidrosefalus. Dan saat bulan Juli 2019 dilakukan pemasangan VP
Shunt.
Saat paska operasi, pasien sering didapatkan demam, disertai pembesaran buah zakar sebelah
kanan. Pasien telah dilakukan USG urogenital dengan hasil suatu Hidrokele Testis Dekstra
- Riwayat Penyakit Keluarga: Keluarga dengan kelainan kongenital (-), epilepsy (-), infeksi TORCH
(-)
- Riwayat Hamil: Ibu rutin ANC di bidan dan Sp.OG 1x/bulan, USG antenatal dikataan normal.
Selama hamil hingga persalinan tidak didapatkan muntah (-), keputihan (-), DM (-), HT (-) ,
demam disertai ruam kemerahan pada ibu (-). Paparan asap rokok (-), radiasi (-), obat-obatan
(-), hewan peliharaan (-). Kenaikan berat badan selama hamil 10 kg. Injeksi TT 1x
- Riwayat Lahir: Lahir normal di tolong bidan, cukup bulan dengan bayi lahir segera menangis,
BBL 3200 gram, biru (-), sesak (-), kuning (-).
- Riwayat Tumbuh Kembang:
- Riwayat Nutrisi:
Pasien minum ASI sejak lahir sampai sekarang
Bubur susu sejak 6 bulan sampai 8 bulan
Nasi Tim sejak 9 bulan sampai 1 tahun
- Riwayat Imunisasi: Imunisasi dasar lengkap, kecuali IPV (karena stok kosong)
- Riwayat Tumbuh Kembang:
Angkat kepala 4 bulan
Duduk dengan disangga 9 bulan
Tengkurap 8 bulan
Bicara mengoceh sejak usia 8 bulan
Belum bisa berjalan
- Riwayat Sosial:
 Pasien merupakan anak ke 1
Riwayat keguguran (-)
Ayah/27 tahun/SMK/ Swasta
Ibu/25 tahun/SMK/ IRT

*Status Antropometri*
BB. 10,3 kg (mean sd. 2SD)
PB. 75 cm (mean) ~11 bulan
LLA. 15 cm (mean sd 1 SD)
LK. 49 cm (2SD sd 3SD)
BB/PB. Mean sd 1 SD

Kesan Gizi Baik dan Makrosefali

Pemeriksaan fisik:
HR. 126x/menit
RR. 30x/menit
Tax. 36,9C
Sat.O2 97-99%
Kepala/ Leher: Anemis (-), Ikterik (-), Sianosis (-), Kesan makrosefali (+), Sunset phenomenon (-),
tampak VP Shunt di bagian kanan. Eritema (-)
Toraks: simetris, retraksi (-)
Cor: S1 tunggal, S2 normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: ves/ves, Rh (-), Wh (-)
Abdomen: Soefl, BU (+), normal, H/L ttb
Ekstremitas: Akral Hangat, CRT < 2”

*Hasil Pemeriksaan Tumbuh Kembang*

*KPSP* : 5 Ya, 5 Tidak (Kesan Penyimpangan)
*Tes Daya Dengar* : 3 jawaban Ya (kesan normal)
*DENVER II* : Delay pada semua aspek (kesimpulan Suspek)
*DSM V* : Global Developemental Delay

Mohon ijin kami asses sebagai

1. Global Developmental Delay
2. Hidrosefalus on VP Shunt
3. Hidrocele testis dekstra

*Mohon ijin kami planningkan*

- Konsul poli mata (penglihatan di jadwalkan tanggal 7 Maret 2020 di RSI Aisyiah)
- Konsul poli THT untuk skrining pendengaran

- Konsul Rehabilitasi Medik untuk fisioterapi

- KIE intervensi tumbuh kembang

- Konsultasi Urologi untuk tatalaksana hidrokel dekstra

- Evaluasi tumbuh kembang 1 bulan lagi

- Motivasi catch up imunisasi IPV di Puskesmas terdekat

Mohon advis dokter

Terima kasih dokter