CLINICAL PATHWAYS

RSI PKU MUHAMMADIYAH TEGAL

HERNIA INGUINALIS

Nama : No. RM :
Umur : TTL :

Umur............... Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Med

Nama Pasien:
....... tahun ...................kg …...………cm
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : Rencana rawat : hari
Tarif/hr
Tgl/Jam Lama
R. Rawat Tgl/Jam keluar Kelas: (Rp): Biaya (Rp)
masuk…. Rawat
………..……… ……… ……………
………………. ....hari
Aktivitas Pelayanan ….
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5

Diagnosis:
 Penyakit Utama Hernia Inguinalis Lateralis/Medialis
 Penyakit Penyerta
 …
+ / - + / - + / - + / - + / -
…………………
 …
+ / - + / - + / - + / - + / -
…………………
 Komplikasi
 …
+ / - + / - + / - + / - + / -
…………………
 …
+ / - + / - + / - + / - + / -
…………………

 Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - …………..

 Konsultasi
 S …………..
p. An + / - - - - - …………..
 S + / - - - - -
p. PD
Pemeriksaan
Penunjang: …………..
 L ……………
aboratorium : ……………
Darah lengkap + / - + / - + / - + / - ………….
+ / -
 F + / - + / - + / - + / -
+ / -
oto Thorax
 E + / - + / - + / - + / -
+ / -
CG paien diatas + / - + / - + / - + / -
+ / -
40 th
 U
SG
Tindakan Hernioraphy
 H ………….
erniotomy + / - + / - + / - + / - + / - ………….
 h + / - + / - + / - + / - + / -
ernioplasty
Obat Obatan
 A …………..
ntibiotik ……………
+ / -
 A + / - + / - + / - + / - ……………
+ / -
nalgetik + / - + / - + / - + / - ……..
Obat Pulang per Oral ……………
+ / -
 A + / - + / - + / - + / - ……….
+ / -
ntibiotik + / - + / - + / - + / -
 A
nalgetik
+ / -
Anestesi + / - + / - + / - + / -
 G
eneral Anestesi

1
Nutrisi: ……..kkal/hari
+ / - + / - + / - + / - + / -
Protein........gram/hari …………..
Mobilisasi::
+ +
 Lengkap + + + …………..
Hasil (Outcome):
 Sembuh + + + + +
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
 S
+ + + + +
udah diet dan
sudah
mobilisasi
Varians:
 ………………….

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab

( ) ( )

Pelaksana Verivikasi

( )