RS GEMA PERSADA PPRA (PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

RESISTENSI ANTIBIOTIK)

ANTIBIOTIC TIME OUT (ATO)

NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

1 1 dari 2

Tanggal terbit Ditetapkan,

Direktur RS Gema Persada

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

(SPO)
dr. Adi Hidayat, SpTHT

Pembina
NIP. 19630138 198812 1 001

PENGERTIAN Suatu prosedur evaluasi ketepatan indikasi terapi antibiotik

pada pasien rawat inap.
TUJUAN Sebagai acuan :
1. Evaluasi ketepatan indikasi terapi antibiotik
2. Monitoring efisiensi dan efektifitas pelayanan pasien
infeksi
KEBIJAKAN Adanya Kebijakan Pencegahan dan Pengendalian
Resistensi Antimikroba di RS Gema Persada.
PROSEDUR 1. Setiap Dokter yang memberikan terapi AB, harus
mengisi formulir ATO pada hari ke 3 terapi oleh dokter
yang bersangkutan.
2. Formulir ATO yang harus diisi berisi Identitias Pasien,
Jenis AB, Indikasi Terapi AB, Ringkasan Klinis dan
Penunjang yang sesuai indikasi terapi AB.
3. Formulir dikirimkan ke Tim PPRA dan Tim PPRA
menilai kesesuaian indikasi terapi antibiotik.
 4. Formulir yang disetujui/ditolak akan dikirimkan
kembali ke ruangan pasien dirawat.
5. Dalam penilaian Formulir, tim PPRA berdiskusi
dengan dokter penanggung jawab dan menyesuaikan
dengan Pedoman Pemakaian Antibiotik RS Gema
Persada.
6. Farmasi membuat Kartu Permintaan Obat (KPO)
sebagai dasar penilaian lama terapi Antibiotik.

UNIT TERKAIT 1. Komite Medik

2. Tim PPI
3. Instalasi Farmasi
4. Komite Keperawatan
5. Komite Farmasi dan Terapi
DOKUMEN TERKAIT 1. Standar Pelayanan Medik
2. Permenkes no 8 Tahun 2015 tentang Pencegahan dan
Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA)
 PPRA (PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
RESISTENSI ANTIBIOTIK)
RS GEMA PERSADA
AUTOMATIC STOP ORDER (ASO)

NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

1 1 dari 2

Tanggal terbit Ditetapkan,

Direktur RS Gema Persada

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

(SPO)
dr. Adi Hidayat, SpTHT

Pembina
NIP. 19630138 198812 1 001

PENGERTIAN Suatu prosedur pembatasan terapi antibiotik pada pasien

rawat inap.
TUJUAN Sebagai acuan :
1. Evaluasi ketepatan indikasi terapi antibiotik
2. Monitoring efisiensi dan efektifitas pelayanan pasien
infeksi.
3. Monitoring lama pemakaian antibiotik.
KEBIJAKAN Adanya Kebijakan Pencegahan dan Pengendalian
Resistensi Antimikroba di RS Gema Persada.
PROSEDUR 1. Terapi Antibiotik akan dihentikan otomatis pada hari
ke 7 pemberian.
2. Setiap dokter penanggung jawab yang akan
melanjutkan terapi antibiotik lebih dari 7 hari, harus
mengisi formulir evaluasi ASO.
3. Formulir ASO yang harus diisi berisi Identitias Pasien,
Jenis AB, Indikasi Terapi AB, Ringkasan Klinis dan
Penunjang yang sesuai indikasi terapi AB, Alasan
medis (klinis dan penunjang) pemanjangan terapi AB
> 7 hari.
 4. Formulir dikirimkan ke Tim PPRA dan Tim PPRA
menilai durasi terapi antibiotik.
5. Formulir yang disetujui/ditolak akan dikirimkan
kembali ke ruangan pasien dirawat.
6. Dalam penilaian Formulir, tim PPRA berdiskusi
dengan dokter penanggung jawab dan menyesuaikan
dengan Pedoman Pemakaian Antibiotik RS Gema
Persada.
7. Farmasi membuat Kartu Permintaan Obat (KPO)
sebagai dasar penilaian lama terapi Antibiotik.
UNIT TERKAIT 1. Komite Medik
2. Tim PPI
3. Instalasi Farmasi
4. Komite Keperawatan
5. Komite Farmasi dan Terapi
DOKUMEN TERKAIT 1. Standar Pelayanan Medik
2. Permenkes no 8 Tahun 2015 tentang Pencegahan dan
Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA)
 LEMBAR EVALUASI ANTIBIOTIC TIME OUT (ATO)

(Diisi Untuk Melanjutkan Terapi Empirik)

Nama Pasien

No RM

Ruangan

Diagnosis Klinis

Parameter Infeksi

(Klinis, Radiologis, Laboratorik dan

Mikrobiologi)

Antibiotik Saat Ini

Usulan Antibiotik Selanjutnya

Dosis dan Durasi AB Selanjutnya

Alasan Pemilihan AB yang Diusulkan

Cirebon, .......

(Nama dan TTD DPJP)

 Lembar Persetujuan Pemakaian Antibiotik

Dengan mempertimbangkan aspek pemakaian antibiotik yang rasional dan bijaksana,

Tim Pengendalian Resistensi Antimikroba RS Gema Persada menyetujui/tidak
menyetujui pemilihan jenis antibiotik :
Jenis Antibiotik :
Dosis dan Durasi :
Dan mengusulkan perubahan Nama/Jenis AB berikut,
Jenis Antibiotik :
Dosis dan Durasi :

Lantang, ...........................................
 (Nama dan TTD Tim PRA)
LEMBAR EVALUASI AUTOMATIC STOP ORDER (ASO)

(Diisi Untuk Melanjutkan Terapi Definitif)

Nama Pasien

No RM

Ruangan

Diagnosis Klinis

Parameter Infeksi

(Klinis, Radiologis, Laboratorik dan

Mikrobiologi)

Antibiotik Saat Ini

Usulan Antibiotik Selanjutnya

Dosis dan Durasi AB Selanjutnya

Alasan Pemilihan AB yang Diusulkan

Cirebon, .......

(Nama dan TTD DPJP)

 Lembar Persetujuan Pemakaian Antibiotik

Dengan mempertimbangkan aspek pemakaian antibiotik yang rasional dan bijaksana,

Tim Pengendalian Resistensi Antimikroba RS Gema Persada menyetujui/tidak
menyetujui pemilihan jenis antibiotik :
Jenis Antibiotik :
Dosis dan Durasi :
Dan mengusulkan perubahan Nama/Jenis AB berikut,
Jenis Antibiotik :
Dosis dan Durasi :

Lantang, ...........................................

(Nama dan TTD Tim PRA)