PENILAIAN KINERJA STAF KEPERAWATAN

PERIODE SEPTEMBER 2017

NAMA :
NIP :
JABATAN :
UNIT KERJA :
0
TARGET CAPAIAN
NO INDIKATOR YANG DINILAI DEFINISI OPERASIONAL (%) (%)
1 2 3 4 5
A KUANTITAS (40%)
1 Jumlah asuhan keperawatan Yang dimaksud adalah total skor yang 330 300
dengan sistem skoring diperoleh oleh perawat berdasarkan nilai skor
kumulatif dari aktifitas asuhan keperawatan
yang dilakukan.

Jumlah Kuantitas 40
B KUALITAS (30%)
1 Keakuratan pemasangan kateter Jumlah ketepatan dalam memasang vena
intra vena kateter saat akan dilakukan pemasangan infus
di bagi jumlah kegiatan pemasangan iv kateter
selama satu periode waktu 100 100

2 Kejadian tidak Yang dimaksud adalah jumlah insiden yang

diharapkan/sentinel mengakibatkan cedera atau meninggal saat
perawatan
- Tidak Ada Kejadian = 100% 100 100
-
Ada Kejadian = 0%
3 Kepatuhan pengisian dokumen Yang dimaksud adalah jumlah dokumen RM
rekam medis yang diisi secara lengkap dibagi total dokumen
RM yang menjadi tanggung jawabnya
100 95.0

4 Kepatuhan kunjungan perawat Yang dimaksud adalah kepatuhan kunjungan

ke kamar pasien 2 kali setiap perawat ke kamar pasien setiap 2 tiap shif di
shif luar rutinitas harian dengan menanyakan :
Kondisi pasien, mengecek tetesan infus dan
syringe pump, kebutuhan pasien dan
mengecek pengaman tempat tidur 100 88

Jumlah Kualitas 30
C PERILAKU (30%)
1 Kehadiran Yang dimaksud adalah ketepatan waktu absen
sesuai ketentuan maks 15 menit dari jadwal
(22 hari kerja):
- Tidak pernah terlambat = 100%
- 100 100
Terlambat 1-5 hari = 95%
- Terlambat 6 -
10 hari = 85%
- Terlambat > 10 hari
= 75%
2 Komplain dari pelanggan Yang dimaksud adalah Keluhan pelanggan
internal dan eksternal internal / eksternal yang disampaikan secara
tertulis maupun lisan kepada atasan
langsung / manajemen dengan nilai :
- Komplain
0 = 100% 100 100

- Komplain 1-3 = 50%

- Komplain > 3 = 25 %

Jumlah Perilaku 30
TOTAL NILAI KINERJA INDIVIDU
JUM
LAH
PERI
LAKU
 Kudus,
Atasan Langsung Yang bersangkutan

Willy Aditya Dirgantara,Amk Anna Jumatul Laely, Skep, Ns

NIP. 13 89 1416 NIP. 19610205 198301 2 001
Mengetahui
Kepala Instalasi Kutilang

drg. Perry Yandri, M.Kes

NIP. 195803131985111001
AN

NILAI HASIL
BOBOT (%) KINERJA
6 (5/4)x6

40 36

36.41

7.5 8

7.5 8

7.5 7

7.5 7

28.73

20 20

10 10

30.00
95.14
atul Laely, Skep, Ns
0205 198301 2 001
 PENILAIAN KINERJA STAF REKAM MEDIK
PERIODE TAHUN 2017

NAMA :
NIP :
JABATAN :
UNIT KERJA :

TARGET
NO INDIKATOR YANG DINILAI DEFINISI OPERASIONAL (%)
1 2 3 4
A KUANTITAS & KUALITAS (70%)
1 Jumlah DRM yang dianalisis 8424
2 Pengambilan DRM Rawat Inap 1 x 24 jam 1020
JUMLAH KUANTITAS DAN KUALITAS
B PERILAKU (30%)
1 Kehadiran Yang dimaksud adalah ketepatan waktu absen
sesuai ketentuan maks 15 menit dari jadwal
(22 hari kerja):
- Tidak pernah terlambat = 100%
- 100
Terlambat 1-5 hari = 95%
- Terlambat 6 -
10 hari = 85%
- Terlambat > 10 hari
= 75%
2 Komplain dari pelanggan internal dan eksternal Yang dimaksud adalah Keluhan pelanggan
internal / eksternal yang disampaikan secara
tertulis maupun lisan kepada atasan
langsung / manajemen dengan nilai :
- Komplain
0 = 100% 100

- Komplain 1-3 = 50%

- Komplain > 3 = 25 %

Jumlah Perilaku
TOTAL NILAI KINERJA INDIVIDU
JUM
LAH
PERI Kudus,
LAKU Atasan Langsung Yang bersangk

Willy Aditya Dirgantara,Amk Anna Jumatul Laely

NIP. NIP. 19610205 198301
Mengetahui
 Atasan Pejabat Penilai

drg. Perry Yandri, M.Kes

NIP. 195803131985111001
EDIK

CAPAIAN NILAI HASIL

BOBOT (%)
(%) KINERJA
5 6 (5/4)x6

8490 30
1083 40
40 0.00

100 20 20

100 10 10

30 10.00
#REF!

Kudus,
Yang bersangkutan

Anna Jumatul Laely, Skep, Ns

NIP. 19610205 198301 2 001
 PENILAIAN KINERJA STAF KESEHATAN PROFESIONAL LAIN
PERIODE TAHUN 2017

NAMA :
JABATAN :
UNIT KERJA :

No. Indikator yang dinilai Definisi Operasional Target (%) Capaian

(%)

1 2 3 4 5
A. KUANTITAS (40%)

1 Jumlah pelayanan laboratorium Yang dimaksud jumlah pelayanan

dalam sistem skoring
laboratorium dalam sistem skoring adalah
total skor yang diperoleh berdasarkan nilai
skor kumulatif dari aktivitas pelayanan
laboratorium yang sudah dilakukan dalam
waktu tertentu

Jumlah Kuantitas
B. KUALITAS (30%)
1 Kepatuhan terhadap serah Yang dimaksud adalah proses pelimpahan
terima kewenangan kerja klinis tugas kewenangan kerja klinis antar
pada pergantian jam kerja (shif) tenaga pranata laboratorium yang tertulis
dalam buku pelimpahan tugas, dengan
nilai:

2 Ketepatan dalam melakukan
identifikasi pasien atau validasi
hasil laboratorium
- Selalu melakukan
- Tidak melakukan 1-3
- Tidak melakukan 4-6
- Tidak melakukan > 6
Yang dimaksud adalah ketepatan dalam
proses melakukan identifikasi pasien pada
saat akan dan setelah melakukan tindakan
pada pasien, atau ketepatan dalam
memvalidasi data hasil pemeriksaan pada
saat entry di sistem, dengan nilai:

- Tidak ada kasus

- Ada kasus 1-3
- Ada kasus > 3
Jumlah Kualitas
C. PERILAKU (30%)
 1 Kehadiran
2 Kepatuhan terhadap standar
performance pegawai
3 Komplain dari pelanggan internal Yang dimaksud adalah keluhan pelanggan
dan eksternal
JUMLAH PERILAKU
TOTAL NILAI KINERJA INDIVIDU
Yang dimaksud adalah ketepatan waktu
absen sesuai ketentuan dari jadwal (22
hari kerja):
Tidak pernah terlambat
Terlambat 1-5 hari
Terlambat 6-10 hari
Terlambat > 10 hari
Yang dimaksud adalah pegawai mematuhi
semua standar performance pegawai yang
berlaku di RSU Kumala Siwi Mijen
- Sesuai standar
- Tidak sesuai standar 10-15 kali
- Tidak sesuai standar 16-24 kali
internal / eksternal yang disampaikan
secara tertulis ataupun lisan kepada
atasan langsung / manajemen dengan
nilai:
- Komplain 0
- Komplain 1-3
- Komplain > 3
AIN

Bobot (%) Nilai Hasil

Kinerja

6 (5/4)*6
 PENILAIAN KINERJA STAF KESEHATAN PROFESIONAL LAIN
PERIODE TAHUN 2017

NAMA :
JABATAN :
UNIT KERJA :

No. Indikator yang dinilai Definisi Operasional Target (%) Capaian

(%)

1 2 3 4 5
A. KUANTITAS (40%)

1 Jumlah pelayanan TTK dalam Yang dimaksud adalah total skor yang
sistem skoring diperoleh TTK berdasarkan nilai skor
kumulatif dari aktivitas Farmasi yang
dilakukan

Jumlah Kuantitas
B. KUALITAS (30%)
1 Ketepatan pelayanan obat pasien Yang dimaksud adalah jumlah pelayanan
resep pasien yang tepat (sesuai dengan
kaidah 7 besar dan tepat waktu) dibagi
total resep pasien yang dilayani

2 Kejadian tidak diharapkan / Yang dimaksud adalah jumlah insiden

sentriel yang mengakibatkan cedera atau
meninggal saat perawatan

─ Tidak ada kejadian = 100%

3 Komplain tertulis dari pasien
atau keluarga pasien
─ Ada kejadian = 0%
Yang dimaksud adalah Keluhan pasien /
keluarga pasien terkait pelayanan
apoteker yang disampaikan secara tertulis
kepada manajemen RS dengan nilai:

─Komplain 0 = 100%
─ Komplain 1-3 = 50%
─ Komplain > 3 = 25%
Jumlah Kualitas
C. PERILAKU (30%)
 1 Kehadiran
2 Kepatuhan terhadap standar
performance pegawai
3 Komplain dari pelanggan internal Yang dimaksud adalah keluhan pelanggan
dan eksternal
JUMLAH PERILAKU
TOTAL NILAI KINERJA INDIVIDU
Yang dimaksud adalah ketepatan waktu
absen sesuai ketentuan dari jadwal (22
hari kerja):
Tidak pernah terlambat
Terlambat 1-5 hari
Terlambat 6-10 hari
Terlambat > 10 hari
Yang dimaksud adalah pegawai mematuhi
semua standar performance pegawai yang
berlaku di RSU Kumala Siwi Mijen
- Sesuai standar
- Tidak sesuai standar 10-15 kali
- Tidak sesuai standar 16-24 kali
internal / eksternal yang disampaikan
secara tertulis ataupun lisan kepada
atasan langsung / manajemen dengan
nilai:
- Komplain 0
- Komplain 1-3
- Komplain > 3
AIN

Bobot (%) Nilai Hasil

Kinerja

6 (5/4)*6