FORMULIR RONDE KOMITE KEPERAWATAN SUB MUTU

Tempat

Clara

Fransiskus
Maria
Theresia 1 Theresia 2
Waktu

Lukas
IBS

Yoseph 1

IGD

Yoseph 2
P. Stroke

Elisabeth 1
ICU / HDU

Elisabeth 2
Perina

No Kegiatan

Metode

Hasil Evaluasi

Instrumen A
a. Pengkajian
b. Rencana Asuhan
c. Intervensi
d. Pelaksanaan
e. Evaluasi

Observasi
Wawancara

Sesuai
Tidak sesuai

Instrumen B
Observasi
a. Nama perawat pemberi Wawancara
pelayanan dikenal
pasien
b. perawat kurang senyum,
kurang ramah, masih terkesan
judes

Sesuai
Tidak sesuai

SPO Penyiapan Obat

Saran/ Temuan
Lapangan

HD

No Kegiatan

Metode

a. Cuci tangan sebelum

Observasi
Wawancara
menyiapkan obat
b. 6 benar pemberian obat
Benar Pasien
Benar Obat
Benar Dosis
Benar Rute
Benar Cara
Pemberian Obat
Benar Tidak
Kadaluarsa
c. Verifikasi 6 benar
d. Independent double
check

Lain-lain:
(Kendala dan Kesulitan)

Hasil Evaluasi
Sesuai
Tidak sesuai

Saran/ Temuan
Lapangan

No Kegiatan

Metode

Hasil Evaluasi

Saran/ Temuan
Lapangan