Nama Pasien:
……………………………………………………
Diagnosis AwaL : ANEMIA
R. Rawat Tgl/Jam masuk:
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………….
Admisi Rawat jalan
…………………………………………
IGD IRJ 1
BIAYA KAMAR + / -
PARAMEDIS + / -
Diagnosis:
Penyakit Utama ANEMIA PADA KEHAMILAN (ICD 10: O99.1)
- Penyakit Penyerta
- Hamil
- ........................
- Komplikasi
-
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter +/-
Konsultas/VISITE +/-
Pemeriksaan Penunjang:
DPL + / -
GDT* + / -
USG tanpa film + / -
CTG * + / -
Tindakan::
- M1 + / -
- PASANG INFUS + / -
Obat Obatan::
RL 500cc/ 8 jam + / - + / -
Tranfusi PRC 2 kantong bila (misal: karena HAP) + / - + / -
Tablet Tambah Darah 2 X 1 (Hb 10 - <10,5 ) ; 3 x 1 (Hb <= 10) + / - + / -
Simptomatik: Anti emetik jika mual. + / - + / -
Vitamin B12 tab/ Vitamin B complex + / - + / -
Asam folat tablet + / - + / -
Asam Traneksamat * + / - + / -
- Penyerta
Verifikator:
…………… - Komplikasi
………
UP
O99.1)
Tgl/Jam masuk:
……………….
Rawat jalan
Ruang:
…………………………………………………
………………
2 3
+ / - + / -
+ / - + / -
+/- +/-
+/- +/-
+ / - + / -
+ / -
+ / - + / -
+ / - + / -
+ / - + / -
+ / - + / -
+ / - + / -
+/- +/-
+/- +/-
+/-
+/-
….. …..