INSTRUMEN INTERNAL RS SARI ASIH KARAWACI

BAB : Manajemen Fasilitas dan Keselamatan ( MFK)

STANDAR

MFK 1

Rumah sakit mematuhi persyaratan sesuai dengan peraturan perundang- undangan yang berkaitan dengan b

MFK 2

t menetapkan penanggungjawab yang kompeten untuk mengawasi penerapan manajemen fasilitas dan keselamatan di rumah sakit
MFK 3

Rumah sakit menerapkan Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) terkait keselamatan di rumah sakit.
MFK 4
Rumah sakit menerapkan Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) terkait keamanan di RS.

MFK 5

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan pengelolaan bahan berbahaya dan beracun (B3) serta
limbahnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan
MFK 5.1
Rumah sakit mempunyai sistem pengelolaan limbah B3 cair dan padat sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
MFK 6

RS menerapkan proses untuk pencegahan, penanggulangan bahaya kebakaran & penyediaan sarana jalan
keluar yg aman dari fasilitas sbg respons terhadap kebakaran & keadaan darurat lainnya.
MFK 7
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses pengelolaan peralatan medik.
MFK 8
RS menetapkan dan melaksanakan proses untuk memastikan semua sistem utilitas (sistem pendukung)
berfungsi efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas

MFK 8.1
Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas
MFK 8.2
Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air bersih dan listrik sepanjang waktu serta menyediakan
sumber cadangan/alternatif persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi terputusnya sistem, kontaminasi,
atau kegagalan
MFK 8.2.1

Rumah sakit melakukan uji coba/uji beban sumber listrik dan sumber air cadangan/ Alternatif

MFK 8.3
Rumah sakit melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah secara berkala sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan
MFK 9
RS menerapkan proses penanganan bencana untuk menanggapi bencana yang berpotensi terjadi di
wilayah rumah sakitnya
MFK 10

Rumah sakit melakukan penilaian risiko prakontruksi/PreContructionRiskAssessment(PCRA) pada waktu

merencanakan pembangunan baru (proyek konstruksi), renovasi dan pembongkaran.
MFK 11
Seluruh staf di RS dan yang lainnya telah dilatih dan memiliki pengetahuan tentang pengelolaan
fasilitas rumah sakit, program keselamatan dan peran mereka dalam memastikan keamanan dan
keselamatan fasilitas secara efektif
 ELEMEN PENILAIAN

A. Rumah sakit menetapkan regulasi terkait Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

B. Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan sertifikasi yang masih berlaku sesuai
persyaratan peraturan perundang-undangan.

C. Pimpinan rumah sakit memenuhi perencanaan anggaran dan sumber daya serta
memastikan rumah sakit memenuhi persyaratan perundang-undangan.

A. RS telah menetapkan Penanggungjawab MFK yang memiliki kompetensi dan pengalaman dalam melakukan
pengelolaan pada fasilitas dan keselamatan di lingkungan RS
 B. Penanggungjawab MFK telah menyusun Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang menjelaskan maksud dan

C. Penanggungjawab MFK telah melakukan pengawasan dan evaluasi Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
(MFK) setiap tahunnya serta melakukan penyesuaian program apabila diperlukan.

D. Penerapan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) pada tenant/ penyewa lahan
yang berada di lingkungan rumah sakit

di rumah sakit.

A. Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan keselamatan rumah sakit

B. RS telah mengintegrasikan program Kesehatan & keselamatan kerja staf ke dalam program manajemen fasilitas
dan keselamatan.

C. Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait keselamatan di rumah sakit setiap tahun
yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.

D. Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keselamatan dan dilaporkan setiap 6 (enam)
bulan kepada pimpinan rumah sakit.
A. RS menerapkan proses pengelolaan keamanan dilingkungan rumah sakit

B. RS telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait keamanan di RS setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.

C. RS telah membuat peng kajian risiko secara proaktif terkait keselamatan di RS (Daftar risiko/risk register).

D. RS telah melakukan pemantauan risiko keamanan dan dilaporkan setiap 6 (enam) bulan kepada Direktur RS
A. Rumah sakit telah melaksanakan proses pengelolaan B3

B. RS telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait pengelolaan B3 di RS setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register

C. Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan telah dilengkapi dengan eye washer/body washer yang
berfungsi dan terpelihara baik dan tersedia kit tumpahan/spill kit sesuai ketentuan

D. Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan penanganan tumpahan B3

E. Staf dapat menjelaskan & atau memperagakan tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam
penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah B3

A. Rumah sakit melakukan penyimpanan limbah B3

B. Rumah sakit mengolah limbah B3 padat secara mandiri atau menggunakan pihak ketiga yang berizin
termasuk untuk pemusnahan limbah B3 cair yang tidak bisa dibuang ke IPAL.

C. Rumah sakit mengelola limbah B3 cair sesuai peraturan perundang- undangan.

A. RS telah melakukan pengkajian risiko kebakaran secara proaktif setiap tahun yang didokumentasikan dalam
daftar risiko/risk register

B. Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi kebakaran

C. Rumah sakit menetapkan kebijakan dan melakukan pemantauan larangan merokok di seluruh area RS

D. Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko proteksi kebakaran.

E. Rumah sakit memastikan semua staf memahami proses proteksi kebakaran termasuk melakukan pelatihan
penggunaan APAR, hidran dan simulasi kebakaran setiap tahun.
F. Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan sistem peringatan dini serta proteksi kebakaran secara pasif telah
diinventarisasi, diperiksa, di ujicoba dan dipelihara sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan didokumentasikan.

A. Rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan peralatan medik yang digunakan di rumah sakit

B. Rumah sakit menetapkan penanggung jawab yang kompeten dalam pengelolaan dan pengawasan peralatan
medik di rumah sakit.

C. Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko peralatan medik secara proaktif setiap tahun yang
didokumentasikan dalam Daftar risiko/risk register.
D. Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan oleh pihak yang berwenang dan kompeten.

E. Rumah sakit telah menerapkan pemantauan, pemberitahuan kerusakan (malfungsi) dan penarikan
(recall) peralatan medis yang membahayakan pasien

F. Rumah sakit telah melaporkan insiden keselamatan pasien terkait peralatan medis sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

A. RS telah menerapkan proses pengelolaan sistem utilitas

B. RS telah melakukan pengkajian risiko sistim utilitas dan komponen kritikalnya secara proaktif setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.

A. Rumah sakit menerapkan proses inventarisasi sistem utilitas dan komponen kritikalnya setiap tahun
B. Sistem utilitas dan komponen kritikalnya telah diinspeksi secara berkala berdasarkan ketentuan rumah sakit

C. Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diuji secara berkala berdasar atas kriteria yang sudah ditetapkan

D. Sistem utilitas dan komponen kritikalnya dipelihara berdasar atas kriteria yang sudah ditetapkan

E. Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diperbaiki bila diperlukan.

A. Rumah sakit mempunyai proses sistem utilitas terhadap keadaan darurat

B. Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) harid alam seminggu

C. Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7(tujuh) hari dalam seminggu

D.Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air
bersih terkontaminasi atau terganggu dan melakukanpenanganan untuk mengurangi risiko

E. Rumahsakit mempunyaisumber listrik dan air bersih cadangan dalam keadaan darurat/emergensi

A. Rumah sakit melaksanakan uji coba sumber air bersih dan listrik cadangan/alternatif sekurangnya 6 (enam)
bulan sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundang-undanganan yang berlaku atau oleh
kondisi sumber air

B. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba sumber air bersih cadangan/alternatif tersebut

C. Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji sumber listrik/cadangan/ alternatiftersebut

D. Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar untuk sumber listrik cadangan/alternatif yang
mencukupi

A. Rumah sakit telah menerapkan proses sekurang-kurangnya meliputi :

) pelaksanaan monitoringmutu air bersih
) pemeriksaan air limbah
) pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal
) monitoringhasil pemeriksaan air dan perbaikan bila diperlukan

B.Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi proses

C. Rumahsakit telah menindaklanjuti hasil pemantauan dan evaluasi

dandidokumentasikan.

A. Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan bencana

B. Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko bencana internal dan eksternal dalam Analisa
kerentanan bahaya/ Hazard Vulnerability Analysis (HVA) secara proaktif setiap tahun dan
diintegrasikan ke dalam daftar risiko/risk register dan profil risiko
C. RSmembuatProgrampengelolaan bencana di RS berdasarkan hasil Analisa kerentanan bahaya/Hazard
Vulnerability Analysis(HVA)setiap tahun

D. RS telah melakukansimulasi penanggulangan bencana (disaster drill) minimal setahun sekali

termasuk debriefing

E. Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakanprosedurdanperanmereka dalam penanganan kedaruratan

serta bencana internal dan external

F. Rumah sakit telah menyiapkan area dekontaminasi sesuai ketentuan pada instalasi gawat darurat.

A. Rumah sakit menerapkan penilaian risiko prakonstruksi(PCRA) terkait rencana konstruksi, renovasi dan
demolisi
B. Rumah sakit melakukan penilaian risiko prakontruksi(PCRA) bila ada rencana konstruksi,
renovasi dan demolisi

C. Rumah sakit melakukan tindakan berdasarkan hasi lpenilaian risiko untuk meminimalkan risiko
selama pembongkaran,konstruksi,dan renovasi.

D. Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan kontraktor dipantau, dilaksanakan, dan didokumentasikan.

A. Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemenfasilitas dankeselamatan (MFK) terkait
keselamatan setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/ataumenunjukkanperandantanggung jawabnya
dandidokumentasikan.

B. Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemenfasilitas dankeselamatan (MFK) terkait
keamanan setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/ataumenunjukkanperandantanggung jawabnya
dan didokumentasikan.

C. Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemenfasilitas dan keselamatan(MFK) terkait
pengelolaan B3 dan limbahnya setiaptahun dan dapatmenjelaskandan/ataumenunjukkanperandan
tanggung jawabnya dandidokumentasikan.
D. Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemenfasilitas dankeselamatan (MFK) terkait
proteksi kebakaran setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya
dandidokumentasikan.

E. Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemenfasilitas dankeselamatan (MFK) terkait
peralatan medis setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya
dan didokumentasikan

F. Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dankeselamatan (MFK) terkait
sistim utilitas setiap tahun dan dapat menjelaskan
dan/ataumenunjukkanperandantanggung jawabnya
dandidokumentasikan
 TELUSUR

Regulasi tentang :
a. Kepemimpinan dan perencanaan
b. Keselamatan fasilitas;
c. Keamanan fasilitas;
d. Pengelolaan bahan dan limbah berbahaya dan beracun (B3)
e. Proteksi kebakaran;
f. Peralatan medis;
g. Sistim utilitas;
h. Penanganan kedaruratan dan bencana;
i. Konstruksi dan renovasi;
j. Pelatihan

a. Memiliki perizinan berusaha yang masih berlaku dan teregistrasi di Kementerian Kesehatan
b. Memiliki Izin Pengelolaan Limbah Cair (IPLC) yang masih berlaku.
c. Memiliki Kerja sama dengan pihak ketiga yang mempunyai izin sebagai pengolah dan
atau sebagai transporter limbah B3 yang masih berlaku atau izin alat pengolah
limbah B3 (Insenerator, Autoclave, Microwave)
d. Komite/tim K3
e. Bagian Umum/ Kepala IPSRS

a. Regulasi tentang rencana kerja dan anggaran

a. Regulasi tentang penetapan Penanggung jawab MFK yang memiliki sertifikat K3RS yang dilengkapi dengan ruang
lingkup tugas & tanggung jawab
elaskan maksud dan tujuan.

a. Regulasi tentang penetapan Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

a.Bukti pelaksanaan pengawasan dan evaluasi terhadap Manajemen Fasilitas dan Keselamatan, dalam bentuk ceklis
b. wawancara : Penanggung jawab MFK , Bagian Umum/ Kepala IPSRS

a. Bukti pelaksanaan penerapan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) pada tenant/penyewa lahan

b.wawancara ; Penanggung jawab MFK, Bagian Umum/ Kepala IPSRS, Tenant/penyewa lahan

A. Bukti pelaksanaan pengelolaan keselamatan

rumah sakit meliputi: a) Pengelolaan risiko keselamatan di lingkungan rumah sakit , b) Penyediaan fasilitas pendukung
yang aman , c) Pemeriksaan fasilitas dan lingkungan (ronde fasilitas) secara berkala

b. Lihat bangunan, prasarana, lingkungan, properti, teknologi medis dan informasi, peralatan, dan sistem
c. wawancara ; Komite/tim K3, Bagian Umum/ Kepala IPSRS

a. Program Kesehatan dan keselamatan kerja integrasi dengan program manajemen fasilitas dan keselamatan

a. Bukti dokumen daftar risiko/risk register terkait keselamatan di rumah sakit

b. Wawancara : Pimpinan RS, Komite/tim K3, Bagian Umum/ Kepala IPSRS

a. Bukti hasil pemantauan risiko keselamatan dan bukti laporan setiap 6 (enam) bulan kepada pimpinan rumah sakit.
b. Wawancara : Pimpinan RS, Komite/tim K3, Bagian Umum/ Kepala IPSRS
a.Bukti proses pelaksanaan pengelolaan keamanan dilingkungan rumah sakit
meliputi :
- pemberian identitas (badge nama sementara atau tetap) pada pasien,
staf, pekerja kontrak, tenant/penyewa lahan, keluarga (penunggu pasien),
atau pengunjung (pengunjung di luar jam besuk dan tamu RS)
- pemeriksaan & pemantauan keamanan fasilitas & lingk secara berkala
- Pemantauan dilakukan petugas keamanan (sekuriti) dan atau memasang
kamera sistem CCTV
- melindungi semua individu yang berada di lingkungan RS
- menghindari terjadinya kehilangan, kerusakan, atau pengrusakan barang
milik pribadi maupun rumah sakit.

b. Lihat pemberian identitas pada pasien, staf, pekerja kontrak, tenant/ penyewa lahan, keluarga (penunggu pasien), atau
pengunjung (pengunjung di luar jam besuk dan tamu RS), Lihat CCTV terpasang di area yang ditetapkan berisiko
keamanan

c. Wawancara ; Komite/tim K3, Bagian Umum/ Kepala IPSRS, Bagian Keamanan

a.Bukti dokumen daftar risiko/ risk register terkait keamanan di RS

b. wawancara ; Komite/tim K3, Komite Mutu, Bagian Umum/ Kepala IPSRS

a. Bukti daftar risiko/ risk register terkait keselamatan di RS

b. wawancara ; Komite/tim K3, Komite Mutu , Bagian Umum/ Kepala IPSRS

a.Bukti pelaksanaan pemantauan risiko keamanan dan laporan setiap 6 (enam) bulan kepada Direktur rumah sakit
b. wawancara Direktur , Komite/tim K3, Bagian Umum/ Kepala IPSRS
a. Bukti proses pengelolaan B3 meliputi:
- Inventarisasi B3 serta limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, simbol dan lokasi;
- Penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 serta limbahnya;
- Penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedur penggunaan, prosedur bila terjadi
tumpahan, atau paparan/pajanan;
- Pelatihan yang dibutuhkan oleh staf yang menangani B3;
- Pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 serta limbahnya;
- Pelaporan dan investigasi dari tumpahan, eksposur (terpapar), dan insiden lainnya;
- Dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratan peraturan lainnya; dan
- Pengadaan/pembelian B3 dan pemasok (supplier) wajib melampirkan Lembar
Data Keselamatan.
b. Lihat tempat penyimpanan B3, label dan lembar data keamanan

c. wawancara Komite/tim K3, Bagian Umum/ Kepala IPSRS , Kepala Farmasi/Kepala Laboratorium, Kepala unit kerja
terkait

a.Bukti daftar risiko/ risk register terkait pengelolaan B3 (termasuk limbah B-3)
b. wawancara ; Komite/tim K3, Komite Mutu ,Bagian Umum/ Kepala IPSRS

a. Lihat eye washer/body washer, kit tumpahan/spill kit

b. wawancara ; Komite/tim K3, Bagian Umum/ Kepala IPSRS , Kepala unit kerja terkait

a.Peragaan penanganan tumpahan B3

b. wawancara; Kepala unit kerja terkait, Staf RS

a. Staf RS dapat menjelaskan dan atau memperagakan tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam
penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah B3.

a. Lihat penyimpanan limbah B3

b. wawancara ; Penanggung jawab sanitasi RS, Petugas pelaksana IPAL
a. Bukti pengelolaan limbah B3 padat
b. Bukti ijin pengelolaan B3 atau kerja sama dengan pihak ketiga yang berijin
c. Lihat incinerator RS, bila RS mengolah limbah B-3 sendiri.
d. wawancara; Penanggung jawab sanitasi RS, Staf RS terkait

a. Bukti ijin IPAL/IPLC masih berlaku

b. Lihat IPAL RS
c. wawancara Penanggung jawab sanitasi RS, Petugas pelaksana IPAL

a. Bukti daftar risiko/ risk register terkait kebakaran

b. Wawancara Komite/tim K3, Komite Mutu ,Bagian Umum/ Kepala IPSRS, Tim penanggulangan bencana RS

a. Lihat pelaksanaan proses proteksi kebakaran :

-) penyimpanan & penanganan bahan-2 mudah terbakar secara aman, termasuk gas-2 medis
yang mudah terbakar
-) Pengendalian potensi bahaya dan risiko kebakaran yang terkait dengan konstruksi apapun di
atau yang berdekatan dengan bangunan yang ditempati pasien;
-) Penyediaan rambu dan jalan keluar (evakuasi) yang aman
-) Penyediaan sistem peringatan dini secara pasif meliputi, detektor asap (smoke detector),
detektor panas (heat detector), alarm kebakaran, dan lain-lainnya;
-) Penyediaan fasilitas pemadaman api secara aktif → APAR, hidran, sistem sprinkler, dll
-) Sistem pemisahan (pengisolasian) & kompartemenisasi pengendalian api & asap.

b. wawancara Komite/tim K3, Bagian Umum/ Kepala IPSRS , Tim penaggulangan bencana RS

a.Regulasi tentang larangan merokok di seluruh area rumah sakit dan pemantauannya

a.Bukti pengkajian risiko proteksi kebakaran

b. wawancara Komite/tim K3, Komite Mutu , Bagian Umum/ Kepala IPSRS
a. Bukti pelatihan dan simulasi semua staf tentang proteksi kebakaran, penggunaan APAR dan hidran. Dokumen
meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat

b. Simulasi Code Red

c. Komite/tim K3, Bagian Umum/ Kepala IPSRS , Tim penanggulangan bencana RS , Staf unit terkai

a. Bukti peralatan pemadaman kebakaran aktif dan sistem peringatan dini serta proteksi kebakaran secara pasif telah
dilakukan:
1) Inventarisasi
2) pemeriksaan berkala
3) ujicoba
4) pemeliharaan berkal

b. Wawancara ; Komite/tim K3, Bagian Umum/ Kepala IPSRS , Tim penaggulangan bencana RS

a. Bukti penerapan proses pengelolaan peralatan

medik meliputi:
-) Identifikasi dan penilaian kebutuhan alat medik dan uji fungsi
-) Bukti Inventarisasi
-) Bukti pemeriksaan
-) Bukti pengujian
-) Bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasi

wawancara ; Bagian Umum/ Kepala IPSRS , Penanggung jawab peralatan medik ,Operator peralatan medik Kepala unit
pelayanan

a. Regulasi tentang penetapan penanggung jawab pengelolaan dan pengawasan peralatan medik

a.Bukti daftar risiko/ risk register peralatan medik setiap tahun

b. Wawancara ; Komite/tim K3, Komite Mutu, Bagian umum/ Kepala IPSRS, Penanggung jawab peralatan medik
a. Bukti pelaksanaan perbaikan peralatan medik yang dilakukan oleh pihak yang berwenang dan kompeten
b. wawancara ; Penanggung jawab peralatan medik, Operator peralatan medik, Kepala unit pelayanan Kepala Bagian
Umum / Kepala IPSRS

a.Bukti pelaksanaan pemantauan, pemberitahuan kerusakan (malfungsi) dan penarikan (recall) peralatan medis yang
membahayakan pasien

b. Wawancara ; Penanggung jawab peralatan medik, Operator peralatan medik, Kepala unit pelayanan Kepala Bagian
Umum / Kepala IPSRS

a. Bukti laporan insiden keselamatan pasien terkait peralatan medis

b. Wawancara ; Komite/tim K3, Komite Mutu, Bagian umum/ Kepala IPSRS, Penanggung jawab peralatan medik
Operator peralatan medik Kepala unit pelayanan

a. Bukti penerapan proses pengelolaan sistem utilitas yang

meliputi:
-) ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam waktu 7 (tujuh) hari dalam seminggu
-) daftar inventaris sistem utilitas
-) pemeriksaan, pemeliharaan, serta perbaikan sistem utilitas
-) jadwal pemeriksaan, uji fungsi, dan pemeliharaan semua sistem utilitas
-) pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas

b. Lihat ketersediaan air , listrik 24 jam , Lihat pelabelan pada tuas tuas kontrol
c. Wawancara ; Komite/Tim K3 RS Bagian umum/Kepala IPSRS

a. Bukti pengkajian risiko sistim utilitas dan komponen kritikalnya secara proaktif
b Wawancara ; Komite/Tim K3 RS , Komite Mutu, Bagian umum/Kepala IPSRS
a. Daftar inventarisasi sistem utilitas dan komponen kritikalnya
b. Wawancara; Komite/Tim K3 RS , Bagian umum/Kepala IPSRS

a. Bukti pelaksanaan inspeksi sistem utilitas dan komponen kritikalnya

b.Wawancara; Komite/Tim K3 RS , Bagian umum/KepalaIPSRS

a. Bukti pelaksanaan pengujian sistem utilitas dan komponen kritikalnya

b. Wawancara ; Komite/Tim K3 RS , Bagian umum/KepalaIPSRS

a.Bukti pelaksanaan pemeliharaan sistem utilitas dan komponen kritikalnya

b. Wawancara ; Komite/Tim K3 RS , Bagian umum/KepalaIPSRS

a.Bukti pelaksanaan perbaikan sistem utilitas dan komponen kritikalnya

b. Wawancara ; Komite/Tim K3 RS , Bagian umum/KepalaIPSRS

a. Regulasitentang persiapankeadaandaruratmeliputi:
-) mengidentifikasi peralatan, sistem, serta area yang memiliki risiko paling tinggi terhadap pasien dan staf(sebagai
contoh,rumah sakit mengidentifikasi area yang membutuhkan penerangan, pendinginan (lemari es), bantuan
hidup/ventilator, serta air bersih untukmembersihkandansterilisasialat);
-) menyediakanairbersihdanlistrik 24jam setiapharidan7(tujuh)hari seminggu;
-) mengujiketersediaansertakehandalansumbertenaga listrik danair bersihdarurat/pengganti/back-up;
-) mendokumentasikanhasil-hasilpengujian;
-) memastikan bahwa pengujian sumber cadangan/alternatif air bersih dan listrik dilakukan setidaknya setiap 6 (enam)
bulan atau lebih sering jika dipersyaratkanoleh peraturan perundang-undangan di daerah, rekomendasi produsen, atau
kondisi sumber listrik dan air, yang meliputi(1) sampaidengan(4) yang adadi maksuddan tujuan

a. Air bersih telah tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu
b. Bagian umum/Kepala IPSRS, Kepala Sanitasi

a.Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu

b. Bagian umum/Kepala IPSRS
a.Hasil identifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air bersih
terkontaminasi atau terganggu, Dokumen penanganan untuk mengurangi risiko

b. Wawancara ; Komite mutu, Bagian umum/Kepala IPSRS

a.Lihat genset, Lihat sumber air bersih cadangan

b. Bagian umum/Kepala IPSRS

a. Bukti pelaksanaan:
1) uji coba sumber air bersih cadangan
2) uji coba sumber listrik cadangan /
alternatif
b. Wawancara; Bagian umum/Kepala IPSRS, Kepala Sanitasi

a.Bukti dokumentasi hasil uji coba sumber air bersih cadangan atau alternatif tersebut
b.wawancara ; Bagian umum/Kepala IPSRS, Kepala Sanitasi

a. Hasil uji coba sumber listrik cadangan atau alternatif tersebut.

b. Bagian umum/Kepala IPSRS

a.Lihat tempat dan jumlah bahan bakar untuk sumber listrik cadangan/alternatif
b. Bagian umum/Kepala IPSRS
a. Bukti pelaksanaan: ) pelaksanaan monitoringmutu air bersih, ) pemeriksaan air limbah, ) pemeriksaan mutu air yang
digunakan untuk dialisis ginjal, ) monitoringhasil pemeriksaan air dan perbaikan bila diperlukan

b. Wawancara ; Bagian umum/Kepala IPSRS, KepalaSanitasi

a.Bukti pemantauandan evaluasiproses:

) pelaksanaan monitoringmutu air bersih
) pemeriksaan air limbah
) pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal
) monitoring hasil pemeriksaan air dan perbaikan bila diperlukan

b. wawancara ; Bagian umum/Kepala IPSRS, KepalaSanitasi

a.Bukti tindak lanjut hasi lpemantauan dan evaluasi

b. wawancara Bagian umum/Kepala IPSRS, KepalaSanitas

a. Bukti tentang penerapanproses pengelolaanbencanaygmeliputi:

) Menentukan jenis bencanayang kemungkinan terjadi dan konsekuensi bahaya,ancaman,dankejadian;
) Menetukanintegritas struktural dan non struktural di lingkungan pelayanan
pasienyangadadanbagaimanabilaterjadibencana;
) Menentukanperanrumahsakitdalamperistiwa/kejadiantersebut;
) Menentukanstrategikomunikasipadawaktukejadian;
) Mengelolasumberdayaselamakejadiantermasuk sumber-sumberalternatif;
) Mengelola kegiatan klinis selama kejadian termasuk tempat pelayanan
alternatif pada waktu kejadian;
) Mengidentifikasidan penetapan peran serta tanggung jawab staf selama kejadiandan; n
) Proses mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung jawab pribadistaf dan tanggung jawab rumah
sakit untuk tetap menyediakan pelayanan pasien termasuk kesehatan menta ldari staf

b. Komite/Tim K-3RS, TimPenanggulanganbencanaRS

• Dokumenidentifikasi risiko bencana internal
dan eksternal rumahsakit
• Dokumen Analisa kerentananbahaya/Hazard
Vulnerability Analysis (HVA) secaraproaktif
• Bukti Integrasi HVA dalamrisk register
• Bukti Integrasi HVA dalamprofilrisiko

b. Wawancara ; • Komite/ Tim K3 RS • Tim penanggulangan bencana RS

a. Regulasi tentang program pengelolaan bencana berdasarkan hasil Analisa kerentanan bahaya/Hazard
VulnerabilityAnalysis (HVA)

a.Simulasi penanggulangan bencana (disaster drill)

a.Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan serta bencana internal dan externa

a.Lihat area dekontaminasi sesuai ketentuan pada instalasi gawat darurat

b. Wawancara ; Komite / Tim K3 RS , Kepala IGD

a. Regulasi tentang penerapan penilaian risiko prakontruksi pada rencana kontruksi, renovasi
dan demolisi

b. Komite/ Tim K3 RS, Bagian umum/KepalaIPSRS, KomitePPI/IPCN

a. Bukti pelaksanaan penilaian risiko prakontruksi (PCRA) bila ada rencana konstruksi, renovasi dan demolisi
b. Wawancara ; Komite/ Tim K3 RS, Bagian umum/Kepala IPSRS, Komite PPI/IPCN

a.Bukti rencanapenangananrisiko(strategi pengendalian/penangananrisiko) pada konstruksi, renovasidan demolisi

b. wawancara ; • Komite/ Tim K3 RS • Bagian umum/KepalaIPSRS • KomitePPI/IPCN

a.Bukti tentang Dokumen pelaksanaan pemantauan kepatuhan kontraktor

b. wawancara ; • Komite/ TimK3RS • Bagianumum/KepalaIPSRS • KomitePPI/IPCN

a. Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
keselamatan TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat

b. wawancara ; • Komite/Tim K3 RS • Bidang diklat • Staf RS

a. Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
keamanan TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat

b. wawancara; • Komite/Tim K3 RS • Bidang diklat • Staf RS

a. Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
pengelolaan B3 dan limbahnya meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat

b. wawancara ; • Komite/Tim K3 RS • Bidang diklat • Staf RS

a.Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
proteksi kebakaranmeliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifika

b.Wawancara; • Komite/Tim K3 RS • Bidang diklat • Staf RS

a. Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
peralatan medismeliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat

b. Wawancara ; • Komite/Tim K3 RS • Bidang diklat • Staf RS

 R/D/W/O/S SKOR STATUS KELENGKAPAN

R
R

D
W

D
O
W

D
W

D
W
D

D
W

D
W

D
D

D
W

O
W

S
W

O
D
D
O
W

D
O
W

D
W

W
D

S
W

W
D

O
W

D
W
D
W

D
W

D
W

D
W

D
W

O
W

O
W
D

O
W

D
W

D
W

D
W

O
W
D

D
W

D
D

O
W

W
D

D
W

D
W

D
W

W
D