STANDAR URAIAN TELUSUR

Kepemimpinan dan Perencanaan

MFK 1 Rumah sakit mematuhi persyaratan sesuai dengan peraturan perundang-undangan
bangunan, prasarana dan peralatan medis rumah sakit
a) Rumah sakit menetapkan regulasi terkait
a)
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
yang meliputi poin a) – j) pada gambaran
umum.
b) Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan
b) sertifikasi yang masih berlaku sesuai
persyaratan peraturan perundang-undangan.
c) Pimpinan rumah sakit memenuhi
c)
perencanaan anggaran dan sumber daya serta
memastikan rumah sakit memenuhi
persyaratan perundang-undangan.
Jumlah
MFK 2
Rumah Sakit menetapkan penanggungjawab yang kompeten untuk mengawasi pe
fasilitas dan keselamatan di rumah sakit.
a) Rumah sakit telah menetapkan
Penanggungjawab MFK yang memiliki
a) kompetensi dan pengalaman dalam
melakukan pengelolaan pada fasilitas dan
keselamatan di lingkungan rumah sakit.
b) Penanggungjawab MFK telah menyusun
b)
Program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) yang meliputi poin a) – j)
dalam maksud dan tujuan.
c) Penanggungjawab MFK telah melakukan
pengawasan dan evaluasi Manajemen Fasilitas
c)
dan Keselamatan (MFK) setiap tahunnya
meliputi poin a) – g) dalam maksud dan
tujuan serta melakukan penyesuaian program
apabila diperlukan.
d) Penerapan program Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan (MFK) pada tenant/penyewa
d) lahan yang berada di lingkungan rumah sakit
meliputi poin a) – e) dalam maksud dan
tujuan.
Jumlah
Keselamatan
MFK 3 Rumah sakit menerapkan Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) te
rumah sakit
a) Rumah sakit menerapkan proses
a) pengelolaan keselamatan rumah sakit
meliputi poin a) - c) pada maksud dan tujuan
 b) Rumah sakit telah mengintegrasikan
b)
program Kesehatan dan keselamatan kerja
staf ke dalam program manajemen fasilitas
dan
c) keselamatan.
Rumah sakit telah membuat pengkajian
risiko secara proaktif terkait keselamatan di
c) rumah sakit setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar risiko/risk
d) Rumah sakit telah melakukan pemantauan
register
d) risiko keselamatan dan dilaporkan setiap 6
(enam) bulan kepada pimpinan rumah sakit
Jumlah
Keamanan
MFK 4 Rumah sakit menerapkan Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) terk
sakit
a) Rumah sakit menerapkan proses
a) pengelolaan keamanan rumah sakit meliputi
poin a) - c)sakit
b) Rumah padatelah
maksud dan tujuan
membuat pengkajian
risiko secara proaktif terkait keamanan di
b) rumah sakit setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar risiko/risk
register
c) Rumah sakit telah membuat pengkajian
c) risiko secara proaktif terkait keselamatan di
rumah sakit ( daftar risiko/risk register )
d) Rumah sakit telah melakukan pemantauan
d) risiko keamanan dan dilaporkan setiap 6
(enam) bulan kepada pimpinan rumah sakit
Jumlah
Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) dan Limbah B3
MFK 5 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan pengelolaan Bahan Berbahaya dan Berac
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
a) Rumah sakit telah melaksanakan proses
a) pengelolaan B3 meliputi poin a) – h) pada
maksud
b) Rumah dan tujuan.
sakit telah membuat pengkajian
risiko secara proaktif terkait pengelolaan B3 di
b) rumah sakit setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar risiko/risk
register
c) Di area tertentu yang rawan terhadap
pajanan telah dilengkapi dengan eye
c) washer/body washer yang berfungsi dan
terpelihara baik dan tersedia kit
tumpahan/spill kit sesuai ketentuan.
d)
d) Staf dapat menjelaskan dan atau
memperagakan penanganan tumpahan B3.
e) Staf dapat menjelaskan dan atau
e)
memperagakan tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan limbah B3
Jumlah
MFK 5.1
Rumah sakit mempunyai sistem pengelolaan limbah B3 cair dan padat sesuai dengan
a) Rumah sakit melakukan penyimpanan undangan.
a) limbah B3 sesuai poin a) – k) pada maksud
dan tujuan.
b) Rumah sakit mengolah limbah B3 padat
secara mandiri atau menggunakan pihak
b) ketiga yang berizin termasuk untuk
pemusnahan limbah B3 cair yang tidak bisa
dibuang ke IPAL.
c)
c) Rumah sakit mengelola limbah B3 cair
sesuai peraturan perundang-undangan.
Jumlah
Proteksi Kebakaran
MFK 6 Rumah sakit menerapkan proses untuk pencegahan, penanggulangan bahaya keba
sarana jalan keluar yang aman dari fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran
a) Rumah sakit telah melakukan pengkajian lainnya
risiko kebakaran secara proaktif meliputi poin
a) a) – i) dalam maksud dan tujuan setiap tahun
yang didokumentasikan dalam daftar
risiko/risk register.
b) Rumah sakit telah menerapkan proses
b) proteksi kebakaran yang meliputi poin a) – f)
pada maksud dan tujuan
c) Rumah sakit menetapkan kebijakan dan
c) melakukan pemantauan larangan merokok di
seluruh area rumah sakit
d)
d) Rumah sakit telah melakukan pengkajian
risiko proteksi kebakaran
e) Rumah sakit memastikan semua staf
memahami proses proteksi kebakaran
e) termasuk melakukan pelatihan penggunaan
APAR, hidran dan simulasi kebakaran tiap
tahun
f) Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan
sistem peringatan dini serta proteksi
f)
kebakaran secara pasif telah diinventarisasi,
diperiksa, di ujicoba dan dipelihara sesuai
dengan peraturan perundangundangan dan
didokumentasikan.
Jumlah
Peralatan Medis
MFK 7
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses pengelolaan peralat
a) Rumah sakit telah menerapkan proses
a)
pengelolaan peralatan medik yang digunakan
di rumah sakit meliputi poin a) - e) pada
maksud dan tujuan.
 b) Rumah sakit menetapkan penanggung
b) jawab yang kompeten dalam pengelolaan dan
pengawasan peralatan medik di rumah sakit.
c) Rumah sakit telah melakukan pengkajian
c)
risiko peralatan medik secara proaktif setiap
tahun yang didokumentasikan dalam daftar
risiko/risk register.
d)
d) Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan
oleh pihak yang berwenang dan kompeten.
e) Rumah sakit telah menerapkan
e)
pemantauan, pemberitahuan kerusakan
(malfungsi) dan penarikan (recall) peralatan
medis yang membahayakan pasien.
f) Rumah sakit telah melaporkan insiden
f)
keselamatan pasien terkait peralatan medis
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
Jumlah
Sistem Utilitas
MFK 8 Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses untuk memastikan semua si
pendukung) berfungsi efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan, pemeliharaan,
a) Rumah sakit telah menerapkan proses utilitas
a)
pengelolaan sistem utilitas yang digunakan di
rumah sakit meliputi poin a) - e) pada maksud
dan tujuan.
b) Rumah sakit telah melakukan pengkajian
risiko sistim utilitas dan komponen
b) kritikalnya secara proaktif setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar risiko / risk
register
Jumlah
MFK 8 Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem uti
a) Rumah sakit menerapkan proses
a) inventarisasi sistim utilitas dan komponen
kritikalnya setiap tahun.
b) Sistem utilitas dan komponen kritikalnya
b) telah diinspeksi secara berkala berdasarkan
ketentuan rumah sakit
c) Sistem utilitas dan komponen kritikalnya
c) diuji secara berkala berdasar atas kriteria
yang
d) sudah
Sistem ditetapkan.
utilitas dan komponen kritikalnya
d) dipelihara berdasar atas kriteria yang sudah
ditetapkan.
e)
e) Sistem utilitas dan komponen kritikalnya
diperbaiki bila diperlukan.
Jumlah
Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air bersih dan listrik sepanjang wa
MFK 8.1 sumber cadangan/alternatif persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi terputusny
atau kegagalan
 a) Rumah sakit mempunyai proses sistem
a) utilitas terhadap keadaan darurat yang
meliputi poin a)-c) pada maksud dan tujuan
b)
b) Air bersih harus tersedia selama 24 jam
setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu
c)
c) Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh)
hari dalamsakit
d) Rumah seminggu
mengidentifikasi area dan
pelayanan yang berisiko paling tinggi bila
d)
terjadi kegagalan listrik atau air bersih
terkontaminasi atau terganggu dan
melakukan penanganan untuk mengurangi
e) Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan
risiko.
e) air bersih cadangan dalam keadaan
darurat/emergensi.
Jumlah
MFK 8.1.2 Rumah sakit melakukan uji coba/uji beban sumber listrik dan sumber air cad
a) Rumah sakit melaksanakan uji coba
sumber air bersih dan listrik
a)
cadangan/alternatif sekurangnya 6 (enam)
bulan sekali atau lebih sering bila diharuskan
oleh peraturan perundang-undanganan yang
berlaku
b) Rumah atau oleh
sakit kondisi sumber hasil
mendokumentasi air. uji
b) coba sumber air bersih cadangan/alternatif
tersebut.
c)
c) Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji
sumber listrik/cadangan/alternatif tersebut.
d) Rumah sakit mempunyai tempat dan
d) jumlah bahan bakar untuk sumber listrik
cadangan/alternatif yang mencukupi
Jumlah
MFK 8.3
Rumah sakit melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah secara berkala sesua
perundang-undangan
a) Rumah sakit telah menerapkan proses
a) sekurangkurangnya meliputi poin a) - d) pada
maksud dan tujuan
b)
b) Rumah sakit telah melakukan pemantauan
dan evaluasi proses pada EP 1.
c) Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil
c) pemantauan dan evaluasi pada EP 2 dan
didokumentasikan.
Jumlah
Penanganan Kedaruratan dan Bencana
MFK 9 Rumah sakit menerapkan proses penanganan bencana untuk menanggapi bencana y
a) Rumah sakit telah menerapkan proses wilayah rumah sakitnya
a) pengelolaan bencana meliputi poin a) - d) pada
maksud dan tujuan
 b) Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko
bencana internal dan eksternal dalam analisis
b)
kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability
Analysis (HVA) secara proaktif setiap tahun
dan diintegrasikan ke dalam daftar risiko/risk
register dan profil risiko.
c) Rumah sakit membuat program pengelolaan
c)
bencana di rumah sakit berdasarkan hasil
analisis kerentanan bahaya/Hazard
Vulnerability Analysis (HVA) setiap tahun
d) Rumah sakit telah melakukan simulasi
d) penanggulangan bencana (disaster drill)
minimal setahun sekali termasuk debriefing.
e) Staf dapat menjelaskan dan atau
e)
memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan serta
bencana
f) Rumahinternal danmenyiapkan
sakit telah external area
f) dekontaminasi sesuai ketentuan pada
instalasi gawat darurat
Jumlah
Konstruksi dan Renovasi
MFK 10 Rumah sakit melakukan penilaian risiko prakontruksi/Pre Contruction Risk Assessm
merencanakan pembangunan baru (proyek konstruksi), renovasi dan pem
a) Rumah sakit menerapkan penilaian risiko
prakonstruksi (PCRA) terkait rencana
a) konstruksi, renovasi dan demolisi meliputi
poin a) - j) seperti di maksud dan tujuan di
atas
b) Rumah sakit melakukan penilaian risiko
b) prakontruksi (PCRA) bila ada rencana
kontruksi, renovasi dan demolisi
c) Rumah sakit melakukan tindakan
c)
berdasarkan hasil penilaian risiko untuk
meminimalkan risiko selama pembongkaran,
konstruksi,
d) Rumah sakitdan memastikan
renovasi. bahwa
d) kepatuhan kontraktor dipantau,
dilaksanakan, dan didokumentasikan
Jumlah
Pelatihan
MFK 11 Seluruh staf di rumah sakit dan yang lainnya telah dilatih dan memiliki pengetahua
fasilitas rumah sakit, program keselamatan dan peran mereka dalam memastik
a) Semua staf telah diberikan pelatihankeselamatan fasilitas secara efektif.
program manajemen fasilitas dan keselamatan
a)
(MFK) terkait keselamatan setiap tahun dan
dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan
peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan
 b) Semua staf telah diberikan pelatihan
program manajemen fasilitas dan keselamatan
b)
(MFK) terkait keamanan setiap tahun dan
dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan
peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan
c) Semua staf telah diberikan pelatihan
program manajemen fasilitas dan keselamatan
c)
(MFK) terkait pengelolaan B3 dan limbahnya
setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya
dan didokumentasikan
d) Semua staf telah diberikan pelatihan
program manajemen fasilitas dan keselamatan
d)
(MFK) terkait proteksi kebakaran setiap tahun
dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya
dan didokumentasikan
e) Semua staf telah diberikan pelatihan
program manajemen fasilitas dan keselamatan
e)
(MFK) terkait peralatan medis setiap tahun
dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya
dan didokumentasikan
e) Semua staf telah diberikan pelatihan
program manajemen fasilitas dan keselamatan
f)
(MFK) terkait sistim utilitas setiap tahun dan
dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan
peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan
f) Semua staf telah diberikan pelatihan
program manajemen fasilitas dan keselamatan
g)
(MFK) terkait penanganan bencana setiap
tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya
dan didokumentasikan
h) Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan
program keselamatan mencakup vendor,
pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta
h) didik, peserta pelatihan, dan lainnya,
sebagaimana berlaku untuk peran dan
tanggung jawab individu, dan sebagaimana
ditentukan oleh rumah sakit
Jumlah
CAPAIAN
 FAKTA REKOMENDASI SKOR SKOR maksimal Capaian
ncanaan
n perundang-undangan yang berkaitan dengan
n medis rumah sakit

10

10

10

0 30 0
en untuk mengawasi penerapan manajemen
rumah sakit.

10

10

10

10

0 40 0

n Keselamatan (MFK) terkait keselamatan di

10
 10

10

10

0 40 0

Keselamatan (MFK) terkait keamanan di rumah

10

10

10

10

0 40 0
cun (B3) dan Limbah B3
n Berbahaya dan Beracun (B3) serta limbah B3
dang-undangan.
10

10

10

10

10

0 50 0
dan padat sesuai dengan peraturan perundang-

10

10

10

0 30 0
an
ggulangan bahaya kebakaran dan penyediaan
ns terhadap kebakaran dan keadaan darurat

10

10

10

10

10

10

0 60 0

ses pengelolaan peralatan medik

10
 10

10

10

10

10

0 60 0

k memastikan semua sistem utilitas (sistem

riksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem

10

10

0 20 0
an perbaikan sistem utilitas
10

10

10

10

10

0 50 0
dan listrik sepanjang waktu serta menyediakan
k jika terjadi terputusnya sistem, kontaminasi,
n
 10

10

10

10

10

0 50 0
trik dan sumber air cadangan/alternatif

10

10

10

10

0 40 0
ah secara berkala sesuai dengan peraturan dan
gan
10

10

10

0 30 0
an Bencana
menanggapi bencana yang berpotensi terjadi di
itnya
10
 10

10

10

10

10

0 60 0
ovasi
ontruction Risk Assessment (PCRA) pada waktu
ruksi), renovasi dan pembongkaran.

10

10

10

10

0 40 0

an memiliki pengetahuan tentang pengelolaan

mereka dalam memastikan keamanan dan
ara efektif.

10
 10

10

10

10

10

10

10

0 80 0

0 720 0