BERITA ACARA UJI FUNGSI BARANG

Pada hari ini,………………Tanggal ………Bulan……………Tahun………….bertempat di,

Instansi : Alamat :

Telah diadakan uji fungsi barang berupa alat…

Dengan spesifikasi sebagai berikut:

Nama :

Merk :

Type :

S/N :

Dari hasil uji fungsi dinyatakan alat dapat berfungsi dengan baik.

Demikian berita acara uji fungsi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .

Tehnisi IPSRS

[ ] [ ]

DAFTAR HADIR PELATIHAN

HARI/TGL :

Tempat :

Pokok bahasan/Agenda :PEMAKAIAN ALAT

No Nama peserta pelatihan Ruangan Tanda tangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Kudus, 22 JUNI 2017

CV.MITRA SEJATI

[ ]

BERITA ACARA UJI FUNGSI BARANG

Pada hari ini,………………Tanggal ………Bulan……………Tahun………….bertempat di,

Instansi :RSU KUMALA SIWI KUDUS

Alamat :JL.Jepara KM 6,Mijen Kaliwungu,kudus

Telah diadakan uji fungsi barang berupa alat…INFUS PUMP

Dengan spesifikasi sebagai berikut:

Nama :INFUS PUMP

Merk :acmatronic

Type :AF 110

S/N :

Dari hasil uji fungsi dinyatakan alat dapat berfungsi dengan baik.

Demikian berita acara uji fungsi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .

PT.AIDIA JAYA SENTOSA CUSTOMER

[ ] [ ]

BERITA ACARA UJI FUNGSI BARANG

Pada hari ini,………………Tanggal ………Bulan……………Tahun………….bertempat di,
 Instansi :RSU KUMALA SIWI KUDUS

Alamat :JL.Jepara KM 6,Mijen Kaliwungu,kudus

Telah diadakan uji fungsi barang berupa alat…BLOOD WARMER

Dengan spesifikasi sebagai berikut:

Nama :BLOOD WARMER

Merk :acmatronic

Type :

S/N :

Dari hasil uji fungsi dinyatakan alat dapat berfungsi dengan baik.

Demikian berita acara uji fungsi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .

PT.AIDIA JAYA SENTOSA CUSTOMER

[ ] [ ]